劉小麗，潘延平，高詠梅，陳曉華

韓城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 渭南 715400

腦梗死為臨床最常見腦血管疾病之一，其中急性動脈粥樣硬化性腦梗死(acute atherosclerotic cerebral infarction，AACI)是常見腦梗死類型，因近年來我國居民生活習慣的改變、人口結(jié)構(gòu)老齡化及大氣污染日益加劇，導(dǎo)致我國AACI 發(fā)病率呈上升趨勢[1]，而AACI以急性起病、治療時間短、病情兇險等，發(fā)病率、致殘率、致死率均較高[2-3]，臨床需重視對該病的治療。盡管溶栓、介入術(shù)的應(yīng)用很大程度地提高了AACI 救治成功率并改善患者預(yù)后情況，但受限于患者個體差異，即便是病情相同的患者經(jīng)治療后其近期效果也有很大差異，而臨床醫(yī)師能盡早識別影響因子并做好針對性的措施，對于提升AACI 的臨床效果具有重要作用。本文旨在探究AACI患者的腦血流儲備能力及其與患者近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2017 年3 月至2018年3 月韓城市人民醫(yī)院收治的124 例AACI 患者作為研究對象。按預(yù)后情況分組，其中62例預(yù)后良好者為預(yù)后良好組，62例預(yù)后不良者為預(yù)后不良組。納入標準：(1)均符合急性動脈粥樣硬化型腦梗死診斷標準，且經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診病側(cè)動脈狹窄≥50%，非病側(cè)動脈正?；颡M窄＜50%；(2)發(fā)病72 h 內(nèi)得到治療；(3)臨床資料完整，且患者及其家屬依從性強，配合治療；(4)顳窗良好者。排除標準：(1)合并其他顱內(nèi)疾病、顱內(nèi)動靜脈畸形、甲亢，或既往顱內(nèi)外傷或手術(shù)；(2)復(fù)發(fā)，或入院前以進行藥物、介入干預(yù)者；(3)意識障礙，及重大臟器官功能衰竭者；(4)血壓或血糖控制不佳者；(5)CO2不耐受、聲窗不佳等不適應(yīng)行腦血流儲備能力檢測者；(6)家族史/臨床史精神疾病者。另選同時期62 例體檢健康者作為對照組，其中男性32例，女性30例；年齡51～87歲，平均(69.00±6.81)歲。所有入試者均知情且簽署知情同意書，且本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者均給予160 mg奧扎格雷鈉溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液，并靜脈滴注，1次/d；另600 mg血栓通+250 mL的0.9%氯化鈉注射液，并靜脈滴注，1 次/d：均連用兩周。且根據(jù)患者病情適當給予維持水電解質(zhì)、防治感染、降血壓等治療。

1.3 腦血管儲備能力檢測方法 所有患者均行TCD (Dopper-Box，2 MHz 脈沖波多普勒探頭)檢測，取平臥位，囑患者在安靜、光線較弱的環(huán)境中休息約2 min 后，采用探頭開始測定大腦中動脈平均峰值流速(V正常)和搏動指數(shù)(PI)；之后打開鋼瓶氣閥，并將面罩貼置于受試者面部，檢查基本貼合后，開始計時，并在受試者均勻吸入95%O2(另5%CO2)約60 s 后，采用探頭記錄此時大腦中平均峰值流速(V高碳酸血癥期)及PI：以V正常、V高碳酸血癥期相關(guān)的腦血流速度變化率(cerebral blood flow velocity，CBFV)評價腦血流儲備功能。所有受試者入院后48 h 行1 次腦血管儲備能力檢查，且檢查后2 d 再次檢查，取兩次檢查均值作為最終結(jié)果。

1.4 隨訪 所有患者均進行3個月隨訪，并采用改良Rankin 量表(mRS)進行評分，以mRS≤2 分為預(yù)后良好，以2分＜mRS≤6分為預(yù)后不良。

1.5 觀察指標 (1)臨床資料：收集并比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的一般資料及生化指標，一般資料包括合并疾病、吸煙史、飲酒史、居住地、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分等，生化指標包括尿酸、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等。(2)腦血流儲備能力情況：比較觀察組和對照組的CBFV 下降情況，若CBFV≥10%，則為腦血流儲備功能正常；而CBFV＜10%，則為腦血流儲備功能下降；其中CBFV=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正?！?00%。(3)腦血流儲備能力相關(guān)指標：包括平均血流速度(mean velocity，Vm)上升率、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)下降率、屏氣指數(shù)(breath-holding index，BHI)，計算公式BHI=(V高碳酸血癥期-V正常)/(V正常×屏氣時間)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；采用Logistic 回歸方法分析腦梗死患者不良預(yù)后的影響因素，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 預(yù)后良好組患者的入院NIHSS評分、WBC明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 三組受試者的腦血流儲備能力比較 對照組血流儲備能力正常占比為35.48%，顯著高于預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的19.35%、3.23%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；預(yù)后良好組血流儲備能力下降為80.65%，顯著低于預(yù)后不良組的96.77%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受試者的腦血流儲備能力比較[例(%)]

2.3 兩組患者的腦血流儲備能力相關(guān)指標比較 預(yù)后良好組患者的Vm上升率、PI下降率及BHI明顯高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的腦血流儲備能力相關(guān)指標比較(x-±s)

2.4 影響腦梗死患者預(yù)后的因素 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院NIHSS評分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI 均是腦梗死患者不良預(yù)后的危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 腦梗死患者預(yù)后影響因子Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死可分為動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、其他病因和不明病因等幾大類[4]，臨床以AACI為最常見類型。盡管不同的急性腦梗死其治療手段不盡相同，但無論是對哪一種急性腦梗死，都強調(diào)早期診療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[5]，而且AACI的復(fù)發(fā)率較高，其預(yù)防再發(fā)也更為重要。隨磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、灌注加權(quán)成像(perfusion weighted MRI，PWI)等技術(shù)在早期診斷的應(yīng)用，早期診斷效率得到顯著提高；而隨著溶栓、抗血小板凝集、搭橋與介入、基因治療的應(yīng)用，AACI患者可得到有效干預(yù)[6-7]。此外，因腦梗死多出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常，患者多表現(xiàn)為運動功能受阻，而早期康復(fù)的提出及應(yīng)用有助于恢復(fù)治療后的部分神經(jīng)功能[8]，從而顯著改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。然而，有效的早期診斷、合適的治療手段及早期康復(fù)的應(yīng)用并非都能獲得良好的預(yù)后，尤其是目前對近期預(yù)后效果的預(yù)測手段較少，因此臨床仍積極尋求有效判斷因子協(xié)助建立AACI預(yù)后判斷標準和規(guī)范以進一步提升療效。

臨床絕大多數(shù)心腦血管疾病與動脈粥樣硬化具有密切關(guān)系相關(guān)，而動脈粥樣硬化也是急性腦梗死的主要引發(fā)因素之一。AACI 為患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，而致脂質(zhì)堆積在動脈血管內(nèi)皮，并形成斑塊而阻塞動脈正常血流動力學的一組血栓形成性疾病，其與機體內(nèi)炎性反應(yīng)密切相關(guān)[9]。近年來，越來越多學者發(fā)現(xiàn)腦血管功能性與AACI 的發(fā)生、發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)。在缺血狀態(tài)下，腦血管將經(jīng)歷腦結(jié)構(gòu)儲備(腦血管側(cè)支循環(huán))、腦血管儲備、腦功能儲備(腦血流穩(wěn)定能力)和腦化學儲備(各生化因子、代謝通路提高腦血管缺血耐受力)等四個階段[10]，而腦血管儲備能力也被稱為血管反應(yīng)性，是顱內(nèi)小血管在舒張、收縮等因子的刺激下，發(fā)生血管擴張，從而提高腦灌注能力，也就是Baylis 效應(yīng)，臨床多以CBFV 表示，且CBFV 正常范圍在20%～75%。另外，BHI常被作為腦血管舒張功能的儲備能力，其數(shù)值越小表明舒張儲備能力越弱。在本次研究中，無論是預(yù)后良好還是預(yù)后不佳的腦梗死患者，與正常人相比，其腦血流儲備能力下降占比均顯著升高，與陳炎等[11]報道結(jié)果一致。腦組織在灌注壓下降至一定范圍內(nèi)后，機體為維持正常的腦灌注狀態(tài)，將導(dǎo)致腦動脈舒張以降低血管阻力；但是，當AACI 患者頸動脈發(fā)生狹窄后，血管相關(guān)因子在刺激后，其發(fā)生的反應(yīng)很小甚至是并沒有反應(yīng)：因此，AACI患者表現(xiàn)為CBFV下降。而在急性腦梗死患者之間比較，預(yù)后情況不良，則可能為腦血管舒縮功能有限致患者治療后腦血流量穩(wěn)定性較差，當患者再次遭遇危險因子而發(fā)生血壓變化時，因大腦小動脈擴張不及時或無足夠擴張以適應(yīng)腦功能變化，而導(dǎo)致腦部病變區(qū)域的腦血流量發(fā)生變化，其預(yù)后較差。且行相關(guān)性分析，以入院NIHSS 評分、WBC、Vm上升率、PI 下降率、BHI為腦梗死患者不良預(yù)后的危險因子，這提示在臨床實際過程中，除做好分析基本臨床資料外，臨床醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)患者腦血流儲備能力情況制定預(yù)后計劃，以便及早干預(yù)和預(yù)防再發(fā)。值得注意的是，臨床行腦血流儲備功能檢查時，受限于操作者操作技術(shù)和操作設(shè)備，可能導(dǎo)致檢查結(jié)果具有一定的偏差，且也有部分學者指出，腦血流儲備能力并不影響預(yù)后情況[12]，因此，仍有待于后續(xù)大樣本及更為嚴謹?shù)难芯考右宰C實。

總而言之，本研究顯示：腦血流儲備能力是AACI患者的影響因子，且預(yù)后不良患者多發(fā)生腦血管儲備能力減退事件。