陳麗敏 黃景勝 劉思蘊(yùn) 何杏儀 吳端儀（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥劑科 順德 528300）

癌性疼痛是癌癥最常見的癥狀，也是影響癌癥患者生活質(zhì)量的主要原因，癌痛的控制治療應(yīng)該貫穿癌癥病程的始終[1]。目前，癌痛知識缺乏是有效癌痛管理的障礙之一，大多數(shù)基層醫(yī)院腫瘤患者對于癌痛及阿片類止痛藥沒有足夠的認(rèn)識，直接導(dǎo)致癌痛緩解不足。教育干預(yù)提高關(guān)于癌痛的認(rèn)知和行為能力是必需的[2-3]。臨床藥師對癌痛患者實(shí)施用藥教育，促進(jìn)癌痛藥物的合理應(yīng)用，提升癌痛控制效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對基層醫(yī)院癌痛患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，探討基層醫(yī)院臨床藥師在癌痛規(guī)范化治療示范病房用藥教育中的工作模式，為建立規(guī)范化臨床藥師用藥教育工作模式提供數(shù)據(jù)，同時減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，助力藥師工作轉(zhuǎn)型，促進(jìn)臨床安全合理用藥，提高藥物治療效果以及用藥依從性，發(fā)揮藥學(xué)在醫(yī)療服務(wù)中的作用。

1 研究對象與方法

1.1 對象：2018年6月—2019年6月入住我院、初次使用阿片類藥物的成年癌痛患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～70周歲；②經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)明確診斷為癌癥；③KPS大于等于60分，生存期預(yù)計超過3個月；④神志意識健全，能夠進(jìn)行有效溝通。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①要求終止疼痛治療或者死亡；②因外科介入進(jìn)行神經(jīng)切除導(dǎo)致治療終止；③因其他治療（放療）腫瘤得到遏制，疼痛減輕。

1.2 方法：本研究采用隨機(jī)對照法，以拋硬幣法隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組。兩組均完成一般臨床情況調(diào)查，對照組只接受常規(guī)治療，干預(yù)組則在醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受臨床藥師個體化的用藥教育。臨床藥師記錄兩組出院后7 d（d 1～d 7）、14 d（d 8～d 14）、21 d（d 15～d 21）、28 d（d 22～d 28）應(yīng)用的藥品費(fèi)用、調(diào)查不良反應(yīng)、疼痛評分、用藥依從性等情況并進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標(biāo)：比較藥學(xué)干預(yù)實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)治療對照組，疼痛治療藥物費(fèi)用，不良反應(yīng)發(fā)生率，疼痛評分、用藥依從性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及總結(jié)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：2018年6月—2019年6月我院住院治療初次使用阿片類藥物癌痛患者180例，隨機(jī)分為對照組（n=90例）與干預(yù)組（n=90例）。

2.2 兩組一般情況比較：兩組基本資料分析結(jié)果顯示，兩組入組時性別、年齡、文化程度沒有顯著差異。

在研究過程中，對照組出現(xiàn)1例因并發(fā)感染死亡、1例經(jīng)放療后疼痛減輕停止鎮(zhèn)痛治療、2例拒絕疼痛治療，有效86例；干預(yù)組2例拒絕疼痛治療、有效88例；兩組174例，病例流失率3.33%，對有效病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，男性110例，女性64例，年齡 28～70 歲，具體見表 1、表 2。

表1 基本情況比較[n=174，n（%）]

2.3 兩組疼痛治療藥物費(fèi)用對比：出院后隨訪過程中疼痛治療費(fèi)用包括：①阿片類鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用（長期止痛+爆發(fā)痛解救藥物）；②處理阿片類藥物不良反應(yīng)的藥物費(fèi)用（如止瀉劑、導(dǎo)瀉劑）；③癌痛輔助治療費(fèi)用（如抗抑郁藥）等。治療費(fèi)用以區(qū)間計費(fèi)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。其中，對照組醫(yī)療費(fèi)用比干預(yù)組低，可能由于對照組依從性低導(dǎo)致阿片類藥物費(fèi)用及處理不良反應(yīng)藥物費(fèi)用較干預(yù)組低。

表2 兩組腫瘤類型（n，%）

2.4 藥物不良反應(yīng)對比：兩組在隨訪期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)結(jié)果顯示P＞0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在所有隨訪患者中，常見的不良反應(yīng)均有發(fā)生，兩組對比沒有顯著差異，特別在惡心、嘔吐方面沒有明顯差異，與既往報道的文獻(xiàn)相同[10-12]。見表4。

表4 藥物不良反應(yīng)對比（n）

2.5 依從性對比：在隨訪過程中對兩組用藥依從性進(jìn)行對比，能在整個隨訪過程中按醫(yī)囑按時按量服用為依從性“高”，否則為“低”，出現(xiàn)用藥依從性由高轉(zhuǎn)低表示為“高-低”，出現(xiàn)用藥依從性由低轉(zhuǎn)高表示為“低-高”，并對依從性低和高-低的原因進(jìn)行分析，結(jié)果見表5、表6，用藥依從性P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明干預(yù)組用藥依從性較對照組高。

表5 用藥依從性對比[n（%）]

表6 用藥依從性影響因素分析[n（%）]

2.6 疼痛評分：對兩組在隨訪 7 d（d1～d7）、14 d（d8～d14）、21 d（d15～d21）、28 d（d22～d28）過程中進(jìn)行疼痛評分，應(yīng)用數(shù)字分級法（NRS）評價疼痛程度，分為 0分（無痛）、1～3分（輕度疼痛）、4～6分（中度疼痛）、7～10分（重度疼痛），記錄并作對比。結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組在14 d、21 d、28 d對中、重度疼痛的控制比對照組好，表明藥學(xué)干預(yù)能降低疼痛評分，見表7。

表7 疼痛評分比較[n（%）]

3 討論

3.1 影響癌痛治療效果的多因素分析及用藥教育干預(yù)的必要性：有研究報道，在癌癥疼痛患者中，約有一半不與人談及疼痛，也很少提及使用止痛藥物[4]。患者對癌痛知識缺乏，對阿片類鎮(zhèn)痛藥沒有足夠的認(rèn)識，對麻醉藥品有恐懼心理，從而導(dǎo)致對治療的依從性下降，影響癌痛控制[5]。如：擅自更改服藥間隔與劑量，導(dǎo)致癌痛情況得不到緩解甚至加重；將緩釋劑型一天劑量一次頓服；對疼痛不重視，能忍則忍，“痛得不行才服藥，不痛或者能忍就不服藥”；對疼痛部位和疼痛性質(zhì)以及強(qiáng)度表達(dá)不準(zhǔn)確；對疼痛本身存在心理恐懼，覺得癌痛就是疾病的惡化，是臨終狀態(tài)的表現(xiàn)，從而對治療癌痛出現(xiàn)抵觸情緒，或由于不了解鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)耐受不了惡心、嘔吐等反應(yīng)，就自動放棄服用藥物。另外，對于阿片類鎮(zhèn)痛藥，常擔(dān)心成癮，將阿片類藥物當(dāng)成毒品，認(rèn)為用藥即為吸毒，不敢用；亦有擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性，最后無藥物能夠鎮(zhèn)痛，不敢足量用藥；亦有患者及其家屬認(rèn)為癌癥為不治之癥，放棄治療，患者拒服藥物或家屬消極對待，拒絕到醫(yī)院開鎮(zhèn)痛藥。

因此，通過癌痛患者家屬、醫(yī)師、藥師等多方面配合，了解關(guān)注點(diǎn)和對治療產(chǎn)生的疑惑，及時開展癌痛宣教和心理疏導(dǎo)，提高他們對癌痛的認(rèn)知，糾正錯誤觀念，讓他們相信合理規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療，是可以有效緩解疼痛的[8]。這對提高用藥依從性，減少疼痛及其引起的焦慮等癥狀[6，7]，改善生活質(zhì)量，具有重要意義。腫瘤和疼痛專業(yè)臨床藥師可以與主管醫(yī)師配合，一起制定個體化治療方案，發(fā)揮在癌痛治療藥物管理方面的專長，對癌痛患者進(jìn)行長程管理。

3.2 用藥教育對藥物不良反應(yīng)及用藥依從性干預(yù)的影響結(jié)果分析：本研究發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)并沒有因?yàn)橛盟幗逃酗@著差異，特別在惡心、嘔吐方面沒有明顯差異，與既往報道的文獻(xiàn)相同[10-12]，說明藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與藥品相關(guān)，用藥教育干預(yù)影響不大。研究結(jié)果表明干預(yù)組用藥依從性較對照組高。因此，通過用藥教育，可使患者認(rèn)識藥品不良反應(yīng)，有效預(yù)防常見不良反應(yīng)，從而提高用藥依從性。

在用藥宣教的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，癌痛患者容易將阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，與癌癥患者疾病晚期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥混淆，將疾病并發(fā)癥歸咎于阿片類藥物不良反應(yīng)從而拒絕服用。阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)中，便秘最常見，發(fā)生率90%～100%，癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，大多數(shù)患者需使用緩瀉藥預(yù)防。惡心、嘔吐發(fā)生率分別為10%～40%、30%～40%，大多出現(xiàn)在初服阿片類藥物，癥狀多在4～7 d內(nèi)可緩解[9]。臨床藥師進(jìn)行用藥教育時，可告知服藥期間可能出現(xiàn)的副作用，減少藥物副作用帶來的焦慮感，同時叮囑他們規(guī)律按時服藥，提高用藥依從性。針對大便干結(jié)，可告知多食用含纖維食物，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動等。惡心、嘔吐雖發(fā)生在用藥最初且時間不長，但該副作用會使患者不能正常飲食加重營養(yǎng)不足，導(dǎo)致乏力，影響生活質(zhì)量，這也是患者初期停服阿片類鎮(zhèn)痛藥的原因之一。針對惡心、嘔吐，告知患者基本一周內(nèi)會緩解，消除抵觸心態(tài)，如果沒有緩解或癥狀加重，藥師及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥方案，如改用透皮貼劑。因此，筆者通過宣教，讓患者正確認(rèn)識、預(yù)防和處理藥物不良反應(yīng)，幫助正確使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，對提高鎮(zhèn)痛效果、用藥依從性和改善生活質(zhì)量具有積極意義。

3.3 用藥教育干預(yù)對疼痛評分的結(jié)果分析：本研究顯示，干預(yù)組與對照組相比，開始隨訪的第7天，兩者疼痛評分差異不大，可能兩組都有出院帶藥，說明經(jīng)過住院治療疼痛滴定，依從性較好，在有醫(yī)囑的情況下大部分患者能把藥服完，出院7 d內(nèi)疼痛評分集中在無痛或輕度疼痛，疼痛控制較好。但隨著隨訪時間的推移，干預(yù)組疼痛強(qiáng)度明顯下降，而對照組明顯上升，結(jié)果與一些研究報告和Meta分析結(jié)果一致[13-15]，Bennt等報道，慢性疼痛患者接受臨床藥師用藥教育干預(yù)后，可使平均疼痛強(qiáng)度降低0.5分[16-18]。我們發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在隨訪過程中，90%患者能維持在無痛和輕度疼痛狀態(tài)，干預(yù)效果明顯。另外隨訪還發(fā)現(xiàn)：即使經(jīng)過藥學(xué)干預(yù)，疼痛評分在1～3分的（輕度疼痛）仍然占30%，這從另一個側(cè)面反映，疼痛控制不佳是一個普遍問題，不管是否有干預(yù)，都很難達(dá)到無痛睡眠、無痛生活、無痛休息。為達(dá)到3個3標(biāo)準(zhǔn)，還要尋找不足，繼續(xù)改進(jìn)。

3.4 臨床藥師參與出院患者癌痛服務(wù)切入點(diǎn)思考：臨床藥師參與癌痛規(guī)范化治療團(tuán)隊(duì)，通過進(jìn)行規(guī)范化用藥教育與用藥方案制定，能增加癌痛治療知識，還應(yīng)對患者家屬進(jìn)行宣教，使他們對癌痛知識有一定的了解，這有利于家屬充分理解患者，給予患者最大的精神和情感照護(hù)，也有利于家屬幫助患者正確使用藥物，在醫(yī)護(hù)藥、家屬的共同努力下，提高用藥依從性，從而減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。

我國自1990年開始推行WHO癌痛三階梯治療，仍有相當(dāng)多的癌癥患者沒能得到有效控制[19]。臨床藥師應(yīng)全程化參與癌痛管理工作，有利于發(fā)揮在藥理學(xué)、藥物治療學(xué)方面的優(yōu)勢，為患者提供藥學(xué)支持，促進(jìn)鎮(zhèn)痛藥合理使用，保障用藥安全，提高癌痛管理水平。