侯芝綺 萬偉蘭 郭 鑫 羅德興（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科 惠州 516001）

隨著計劃生育政策的放開及生育觀念的改變，高齡產(chǎn)婦和二胎產(chǎn)婦帶來的剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量顯著增加。剖宮產(chǎn)術(shù)由于切口較大，術(shù)后疼痛劇烈，不僅影響術(shù)后切口愈合而且抑制產(chǎn)后泌乳[1]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后能否及時提供有效的鎮(zhèn)痛對于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，照顧新生兒等均具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用前瞻性、隨機(jī)對照研究設(shè)計。選擇2018—2019年本院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)患者90例，年齡18～45歲，體重50～80 kg，ASA分級I～Ⅱ級，無嚴(yán)重心肺疾病和妊娠合并癥，無慢性疼痛史，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。采用隨機(jī)數(shù)表法分為三組（每組30例）：鹽酸氫嗎啡酮組（I組）、腹橫平面阻滯組（Ⅱ組）、鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合腹橫平面阻滯組（Ⅲ組）。并于術(shù)前進(jìn)行切口痛、宮縮痛及疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分知識的宣教。三組資料無顯著差異（P＞0.05），家屬知情同意。

1.2 麻醉方法：術(shù)前禁食、禁飲，入室后行常規(guī)監(jiān)測，包括ECG、BP、SPO2、HR和呼吸頻率等。隨后選擇前臂淺靜脈開放靜脈通路，并進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧處理。三組均實施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T6～S，椎管內(nèi)穿刺失敗的排除試驗。行恥骨上橫切口，對于在術(shù)中出現(xiàn)血壓下降幅度過大的進(jìn)行多巴胺應(yīng)用，劑量為1 mg（血壓下降幅度低于基礎(chǔ)20%或收縮壓在90 mmHg以下），在此基礎(chǔ)上進(jìn)行輸液，擴(kuò)充血容量。胎兒娩出后，給予產(chǎn)婦縮宮素20 U靜脈滴注。I組在手術(shù)完成后硬外導(dǎo)管拔出前，硬膜外腔注入鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準(zhǔn)字H20120100）0.4 mg；Ⅱ組手術(shù)結(jié)束時在超聲引導(dǎo)下實施雙側(cè)腹橫平面阻滯，于每側(cè)腹壁注射0.4%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊證號H20140763）20 mL。腹橫平面阻滯方法：取仰臥位，選擇髂嵴與肋緣前線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，隨后進(jìn)行周圍皮膚消毒，采用邁瑞M5超聲儀，調(diào)整探頭，并在高頻模式下進(jìn)行耦合劑的涂抹，隨后進(jìn)行貼膜。掃描腹壁髂嵴，掃描不超過12肋之間腋前線水平。調(diào)整探頭切面方向，在能夠獲得腹橫平面圖像后選擇22 G局麻針。應(yīng)用超聲平面內(nèi)技術(shù)，待穿刺針達(dá)腹橫平面時，回抽無血無氣后，將0.4%羅哌卡因20 mL均勻注入腹橫肌平面，采用同種方式實施對側(cè)腹橫平面阻滯。Ⅲ組在手術(shù)結(jié)束后行雙側(cè)腹橫平面阻滯的同時硬膜外腔給予鹽酸氫嗎啡酮0.4 mg。所有麻醉操作由一位醫(yī)師完成，要求經(jīng)驗豐富。

1.3 觀察指標(biāo)：為保證觀察指標(biāo)的客觀性，觀察和記錄醫(yī)師由熟悉各項評估技術(shù)的同一麻醉醫(yī)師完成，且與麻醉實施醫(yī)師不為同一人。記錄術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)下切口疼痛和宮縮痛的VAS評分（0分表示無痛，1～3分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛）。隨后進(jìn)行術(shù)后48 h記錄，看是否存在呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良情況，以及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度（1分為非常滿意、2分為滿意、3分為不滿意）。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后切口疼痛評分比較：見表1。

表1 三組術(shù)后切口疼痛評分比較（±s，分）

表1 三組術(shù)后切口疼痛評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I組Ⅱ組Ⅲ組30 30 30 1.46±0.63 1.35±0.32 1.24±0.24 2.04±0.45 2.14±0.37 1.75±0.34 3.74±0.42 3.56±0.24 2.90±1.35 3.97±1.35 3.84±0.24 3.15±0.35 3.54±1.34 3.25±1.23 2.98±1.35

2.2 三組術(shù)后宮縮痛評分比較：通過對比Ⅲ組在術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h切口疼痛評分，整體效果相比其他兩組較為優(yōu)良，和其他兩組具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)后宮縮痛評分比較（±s，分）

表2 三組術(shù)后宮縮痛評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I組Ⅱ組Ⅲ組30 30 30 2.0±0.4 2.1±0.3 1.8±0.3 2.6±0.3 3.2±0.4 1.8±0.3 3.1±0.4 4.0±0.3 2.6±0.4 3.8±0.5 4.5±0.3 3.2±0.6 3.6±0.6 4.2±1.2 3.0±0.5

2.3 三組剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)情況比較：術(shù)后各時段Ⅱ組宮縮痛VAS評分與Ⅰ組和Ⅲ組相比，均顯著更高（P＜0.05）；術(shù)后3 h、6 h、12 hⅠ組和Ⅲ組宮縮痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，24 h、48 h，Ⅲ組宮縮痛VAS評分均顯著低于Ⅰ組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組剖宮產(chǎn)術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

2.4 三組臨床滿意度評定：Ⅲ組臨床滿意度為90.0%，相比其他兩組具有顯著差異（P＜0.05）。見表4。

表4 三組臨床滿意度評定[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)疼痛主要包括宮縮痛和切口疼痛[2]兩種，峰值一般在術(shù)后24 h內(nèi)，直接影響精神狀態(tài)和休息。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛方式，此種方式鎮(zhèn)痛效果雖較為確切，但存在硬膜外感染、硬外血腫，嚴(yán)重者會出現(xiàn)截癱的風(fēng)險，除此之并發(fā)癥為導(dǎo)管移位、打折等。而靜脈鎮(zhèn)痛雖使用方便，容易管理，但常規(guī)用量鎮(zhèn)痛效果并不完善，增加用量又會導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

鹽酸氫嗎啡酮為嗎啡衍生物，屬于純阿片受體激動劑，主要對μ與κ受體產(chǎn)生作用，通過研究1.3～2.0 mg的鹽酸氫嗎啡酮等效于10 mg嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[3]，整體脂溶性效果較為優(yōu)良，同時臨床不良反應(yīng)較少，鎮(zhèn)痛效果較為優(yōu)良，現(xiàn)階段該藥物已廣泛應(yīng)用于慢性、急性及圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛的感覺神經(jīng)支配主要來自T6～L1神經(jīng)前支。腹橫平面阻滯通過進(jìn)行腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面的麻藥注入，能夠有效阻斷神經(jīng)支配，可阻斷前腹壁痛覺的傳導(dǎo)，從而減輕切口痛[4]。

在本次研究中Ⅲ組整體鎮(zhèn)痛效果以及滿意度較為優(yōu)良。綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合腹橫平面阻滯在當(dāng)前剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛中具有一定的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。