黃潤，楊冰香*，李小云，楊芳，王曉琴，方舒

抑郁癥是一種高發(fā)病率、高致殘率和高疾病負擔的常見精神疾?。?］。我國公眾對抑郁癥的知曉率低，抑郁障礙的識別率和治療率低，抑郁癥患者接受治療依從性差，導致抑郁癥患者很難及時接受治療和有效康復，生活質(zhì)量低［2］。良好的抑郁癥預防和管理有利于減少抑郁癥的發(fā)生，促進康復，進而有效降低發(fā)病率和復發(fā)率［3-4］。目前，缺乏評估抑郁癥預防及管理過程的工具，抑郁癥狀及生活質(zhì)量的評估只能反映結(jié)果，忽視了抑郁癥預防與管理過程的評估［5］。因此，針對抑郁癥預防及自我管理行為過程評估工具的相關研究非常必要。2010年，美國支持改變行為系統(tǒng)研究中心（Pro-Change Behavior Systems，Inc.）基于跨理論模型研究設計了一套針對過程管理的抑郁癥預防與管理手冊——《邁向健康之路——抑郁預防及管理手冊》［6］（Roadways to Healthy Living，a Guide for Depression Prevention），抑郁癥預防與管理調(diào)查量表（Depression Prevention & Management Survey，DPMS）是其整理編制的相對應的評估工具，該量表具有模型化、內(nèi)容針對性強和選項明確等優(yōu)點，國外學者LEVESQUE等［7］在對抑郁癥人群的干預研究中應用了該量表，并表現(xiàn)出了良好的信效度。本研究旨在漢化DPMS，并驗證其信度和效度，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年度采用多階段分層隨機抽樣法抽取武漢市7個中心城區(qū)5個行政區(qū)的40個社區(qū)，每個行政區(qū)抽取8個社區(qū)，每個社區(qū)抽取50名居民，共篩查社區(qū)居民2 000名。納入標準：（1）流調(diào)用抑郁自評量表（CES-D）評分≥16分［8］或曾在醫(yī)院明確診斷為抑郁癥〔有醫(yī)院病歷或門診診斷證明，依據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）診斷標準，診斷編碼為F32.902［9］〕；（2）年齡≥15歲；（3）有理解能力，能與調(diào)查員無障礙溝通，且能獨立完成各項指標的自評；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）伴有嚴重軀體疾?。唬?）共病其他重型精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癡呆、精神活性物質(zhì)濫用所致精神障礙及嚴重認知功能障礙者。按照預試驗的效應值（效應值為0.34，一類錯誤的可能性α設置為0.05，檢驗效能為0.95），利用G*Power軟件計算出最小樣本量應為376名，同時考慮調(diào)查樣本的有效應答率，最終確定調(diào)查樣本量為450名。本研究獲得武漢大學醫(yī)學部倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般人口學資料 本問卷由研究者自行設計，用于收集受試者的性別、年齡、民族、受教育程度。

1.2.1.2 DPMS DPMS主要包括變化階段（stages of change）、決策平衡（decisional balance）、變化過程（process of change）、自我效能（self-efficacy）4個分量表［10］，共45個條目。其中，變化階段旨在關注預防與管理抑郁癥的不同行為階段，從而關注個體處于不同階段時的不同需要，便于在后期給予相應的干預措施和有效干預方法，變化階段共包括5個階段，分別為尚未考慮階段、認真考慮階段、積極準備階段、采取行動階段和保持成果階段。決策平衡是評估受試者對于采取有效方法預防抑郁癥及個體對于行為改變中存在的益處以及障礙的看法，包括知覺利益和知覺障礙兩個方面［11］，總分0～20分，當知覺利益≥知覺障礙表明受試者正權衡利弊，并有可能發(fā)生積極改變；當知覺利益＜知覺障礙表明受試者對行為改變的積極作用認識不足。變化過程是為了測評影響個體是否采取有效方法預防和管理抑郁的經(jīng)驗或活動，分為認知情感過程和行為經(jīng)驗2個維度［12］，變化過程得分為認知情感過程得分和行為經(jīng)驗得分之和，總分0～150分，變化過程得分≤90分表明很少采取或未采取有效方法預防管理抑郁，＞90分為較多采取有效方法預防及管理抑郁。最后一部分為自我效能，即自信心，旨在測評個體采取有效方法預防和管理抑郁癥的信心的程度［12-13］，總分0～30分，自我效能得分≤12分表示受試者對于自身能夠采取有效方法預防和管理抑郁不太有信心，13～24分表示比較有信心，≥25分表示極其有信心。其中，決策平衡、變化過程、自我效能均采用Likert 5級評分法，每個條目得分范圍從1（不符合/從未/根本沒信心）～5分（極符合/經(jīng)常/極其有信心）。

1.2.2 漢化 筆者首先取得美國支持改變行為系統(tǒng)研究中心同意翻譯和使用其英文版DPMS的書面授權，由2名研究方向為精神心理的護理碩士研究生和1名精神科護理學博士（有臨床專業(yè)知識背景，了解量表的概念）分別將英文版DPMS翻譯成漢語，對比3份漢語版本量表，討論修訂翻譯不一致的條目，形成初始中文版DPMS。再邀請1名未接觸過原始版DPMS的中英文雙語護理專家對初始中文版DPMS進行回譯，對比回譯版本和原英文版本的差異，并與雙語專家和研究團隊討論進行進一步的修改，最終修訂成中文版DPMS。

1.2.3 中文版DPMS信效度驗證 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的20名護理專業(yè)大學生收集資料。選擇符合納入標準的20名居民進行預調(diào)查，并收集關于調(diào)查量表適用性的評價意見。填寫量表的時間為8～12 min，并表示條目內(nèi)容描述清晰，語義易于理解。隨后對450名居民進行正式調(diào)查，調(diào)查前向其詳細說明本研究的目的、數(shù)據(jù)用途以及保密協(xié)定等內(nèi)容，獲得知情同意后，獨立完成問卷填寫。對于無法獨立完成問卷填寫的受試者，則由調(diào)查人員結(jié)合受試者的選擇，幫助其完成?；厥?29份有效問卷，有效回收率為95.3%。有研究建議重測信度根據(jù)總樣本量的5%來計算［14］，450×5%=22.5，考慮失訪，最終本研究確定重測樣本30例，故2周后采取方便抽樣從已參與正式調(diào)查的人群中抽取30例進行二次調(diào)查以確定量表重測信度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0和AMOS軟件進行統(tǒng)計學分析，根據(jù)各條目的決斷值分析和篩選條目，并采用Pearson相關分析評價各維度的相關性；量表的內(nèi)容效度采用條目內(nèi)容效度和量表內(nèi)容效度進行分析，選取6名精神心理領域?qū)＜遥ǜ咝?名，醫(yī)院2名；均工作10年以上，并均在國內(nèi)核心期刊發(fā)表過抑郁癥相關學術論文，對精神障礙尤其抑郁癥領域較熟悉）進行內(nèi)容效度分析，計算量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）；采用探索性因子分析及驗證性因子分析評價結(jié)構效度，為檢驗本量表的建構效度，采用探索性因子分析。將數(shù)據(jù)庫隨機分成兩部分，利用214例樣本進行探索性因子分析。中文版DPMS共包含4個維度：變化階段、決策平衡、變化過程以及自我效能，將4個維度單獨進行分層面因子分析。采用正交旋轉(zhuǎn)主成分分析法，抽取特征值＞1的因子，以因子載荷量＞0.3作為選取因子條目的標準，依次刪除因子載荷量＜0.3的條目，并刪除條目＜2的因子及所含條目。因變化階段僅含有一個條目，故未進行探索性因子分析［15］。探索性因子分析結(jié)果的條目分布和原量表不完全一致，為便于解釋，依據(jù)理論模型按照原量表的條目進行驗證性因子分析。采用Cronbach'sα系數(shù)評價內(nèi)部一致性，采用重測樣本的兩次評分的Pearson相關分析評價重測信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 429名社區(qū)居民中，男151名（35.2%），女278名（64.8%）；年齡15～89歲，平均年齡（28±13）歲；民族：漢族390名（90.9%），其他民族39名（9.1%）；受教育程度：初中及以下35名（8.1%），高中、中專及大專96名（22.4%），本科及以上298名（69.5%）。

2.2 中文版DPMS得分 變化階段分量表：尚未考慮142名（33.1%），認真考慮85名（19.8%），積極準備69名（16.1%），采取行動94名（21.9%），保持成果39名（9.1%）；決策平衡分量表：知覺利益得分為（13.6±4.0）分，知覺障礙得分為（9.1±3.3）分，其中知覺利益≥知覺障礙339名（79.1%），知覺利益＜知覺障礙90名（21.9%）；變化過程分量表：認知情感過程得分為（44.8±13.1）分，行為經(jīng)驗得分為（41.3±12.7）分，變化過程得分為（87.6±24.8）分，其中變化過程≤90分235名（54.8%），＞90分194名（45.2%）；自我效能分量表：自我效能得分為（17.1±4.5）分，其中≤12分82名（19.1%），13～24分329名（76.7%），≥25分18名（4.2%）。

2.3 條目分析與相關性分析

2.3.1 條目分析與篩選 根據(jù)決斷值對全部條目進行分析，從量表中刪除條目決斷值未達顯著者，保留決斷值顯著的條目。本量表全部條目決斷值均達到顯著，詳見表1。

2.3.2 中文版DPMS各維度相關性 中文版DPMS各維度相關系數(shù)在-0.001～0.410之間，除了變化階段與知覺障礙不相關外，其余維度間均有相關性（P＜0.05，見表2）。

2.4 中文版DPMS效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 中文版DPMS S-CVI為0.85，I-CVI在0.67～0.87之間。

2.4.2 探索性因子分析

2.4.2.1 決策平衡分量表探索性因子分析 KMO值為0.75（χ2=484.94，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，8個條目全部符合選取準則，得到2個公因子，累積方差貢獻率為61.89%，分別命名為知覺利益（perceived advantages），包括2.5、2.7、2.1、2.3、2.4共5個條目，因子載荷在0.74～0.82之間；知覺障礙（perceived disadvantages）包括2.6、2.8、2.2共3個條目，因子載荷在0.69～0.86之間（見圖1、表3）。

2.4.2.2 變化過程分量表探索性因子分析 KMO值為0.93（χ2=3 797.59，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，30個條目全部符合選取準則，得到4個公因子，累積方差貢獻率為61.98%，分別命名為個人認知、知識和社會支持、公眾環(huán)境和正性反饋，因子1包括3.18、3.20、3.8、3.30、3.28、3.19、3.11、3.16、3.21、3.9、3.13、3.29、3.15共13個條目，因子載荷在0.49～0.76之間；因子2包括3.17、3.27、3.7、3.12、3.26、3.2、3.23、3.22、3.10、3.4共10個條目，因子載荷在0.50～0.78之間；因子3包括3.24、3.14、3.3、3.25共4個條目，因子載荷在0.57～0.61之間，因子4包括3.5、3.1、3.6共3個條目，因子載荷在0.54～0.77之間（見圖2、表4）。

表1 中文版DPMS各條目決斷值Table 1 Item critical ratio analysis of the Chinese version of DPMS

2.4.2.3 自我效能分量表探索性因子分析 KMO值為0.87（χ2=734.58，P＜0.001），經(jīng)探索性因子分析，6個條目全部符合選取準則，得到1個公因子，累積方差貢獻率為68.62%，命名為自我效能，包括4.5、4.4、4.3、4.6、4.2、4.1共6個條目，因子載荷在0.76～0.90之間（見圖3、表5）。

2.4.3 驗證性因子分析 各維度正規(guī)擬合指數(shù)（NFI）位于0.83～0.98之間，比較擬合指數(shù)（CFI）在0.91～0.99之間，近似均方根殘差（RMSEA）處于0.03～0.07之間（見表6）。

2.5 中文版DPMS信度分析 中文版DPMS的總Cronbach'sα系數(shù)為0.95，決策平衡分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.68、變化過程分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.95、自我效能分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.90；間隔2周后量表的重測信度系數(shù)為0.75，各分量表的重測信度：變化階段0.85（P＜0.01）、決策平衡0.64（P＜0.05）、變化過程0.53（P＞0.05）和自我效能 0.94（P＜0.01）。

表2 中文版DPMS各維度相關性的Pearson相關分析（r值）Table 2 Inter-subscale Pearson correlation analysis of the Chinese version of DPMS

圖1 決策平衡分量表探索性因子碎石圖Figure 1 Scree test of decisional equilibrium

表3 決策平衡分量表探索性因子模型Table 3 Exploratory factor model of decisional equilibrium

圖2 變化過程分量表探索性因子碎石圖Figure 2 Scree test of change process

表4 變化過程分量表探索性因子模型Table 4 Exploratory factor model of change process

3 討論

3.1 引進量表意義 抑郁癥預防與管理對于促進抑郁癥的康復至關重要，通過對抑郁癥個體的干預，加強自我管理，可以有效降低復發(fā)率和再入院率［16-17］。DPMS是一種基于抑郁癥預防與管理行為特點過程的評估量表，內(nèi)容涉及行為轉(zhuǎn)變的多個方面，能夠幫助評估抑郁癥個體抑郁癥預防與管理過程的現(xiàn)狀。相對于傳統(tǒng)的單一導向的量表測量，本量表在廣泛借鑒和綜合多種理論并不斷進行優(yōu)化和完善的基礎上形成，更具有開放性和綜合性。DPMS從不同層面對個體的變化階段、決策平衡（知覺利益和知覺障礙）、變化過程（認知情感和行為經(jīng)驗）以及自我效能進行評估，形成一套敏感且連貫的結(jié)構［18］，在條目設置中對于處于不同階段的個體行為轉(zhuǎn)變的過程進行探究，將原因和需求具體化，同時量表的得分標準也可作為后續(xù)臨床干預的指標之一，對抑郁癥管理干預的決策、認知、行為、效能等方面有一定的指導意義。此外，本量表關注不同階段的個體在抑郁癥管理中的不同需要，今后可以根據(jù)個體所處的不同階段（比如處于尚未考慮階段，或者在行動階段遇到障礙又退回認真考慮階段）設計針對性干預措施。因而，本研究漢化引入DPMS，以更好地評估抑郁癥自我管理的行為過程，為今后抑郁癥防治提供參考。

圖3 自我效能分量表探索性因子碎石圖Figure 3 Scree test of self-efficacy

表5 自我效能分量表探索性因子模型Table 5 Exploratory factor model of self-efficacy

表6 各維度驗證性因子分析結(jié)果Table 6 Confirmatory factor analysis of each subscale of the Chinese version of DPMS

3.2 良好的信效度

3.2.1 效度 效度即有效性，指是否測量到要評估的內(nèi)容和測量的程度，是衡量標準化測驗好壞最重要的指標，是科學測量工具最主要的必備條件［15］。本研究主要考察了內(nèi)容效度和結(jié)構效度。有學者指出，當I-CVI處于0.40～0.59時，條目內(nèi)容效度一般，0.60～0.74為良好，＞0.74為優(yōu)秀［19］；S-CVI＞0.80提示量表內(nèi)容效度較好［20］。中文版DPMS S-CVI為0.85，I-CVI在0.67～0.87之間，即實際測量內(nèi)容與所測內(nèi)容之間吻合度高，條目設置合理，量表條目與所測量的內(nèi)容相符性和代表性良好。

因在量表編制時，已根據(jù)理論探究確定量表的層面架構，即“變化階段”“決策平衡”“變化過程”和“自我效能”，并經(jīng)專家效度檢驗，因此在探索性因子分析時并未將量表的全部條目納入分析中，而是分層面單獨進行探索性因子分析，并從每個層面再篩選出各公因子［14］。在各層面中，采用KMO值作為判別條目間是否適合進行探索性因子分析的依據(jù)。本研究中3個層面的KMO值均＞0.70，表明條目變量間關系良好，適合進行探索性因子分析。

探索性因子分析結(jié)果顯示決策平衡提取了2個公因子，累積方差貢獻率為61.89%；變化過程提取到4個公因子，累積方差貢獻率為61.98%；自我效能提取1個公因子，累計方差貢獻率為68.62%。除“變化過程”層面提取的公因子由理論構想的2個增加為4個，其余層面與理論構想的個數(shù)一致，但決策平衡的兩個維度內(nèi)部的條目分布并不完全與原量表一致。這可能與研究對象的選擇或文化差異有關，為了便于解釋，依照理論模型按量表的原條目進行驗證性因子分析。驗證性因子分析結(jié)果顯示，各維度NFI位于0.83～0.98之間，CFI在0.91～0.99之間，RMSEA處于0.03～0.07之間，根據(jù)驗證性因子分析的結(jié)局指標評判標準，各維度理論模型擬合良好［21］。

根據(jù)各層面最終提取的公因子，結(jié)合專業(yè)知識命名，除“變化過程”外，其他層面的維度與理論構想的命名一致?！皼Q策平衡”在最初的英文版本中分為兩個層面，分別包括知覺利益（條目2.1、2.3、2.5、2.7）和知覺障礙（條目2.2、2.4、2.6、2.8）。但在探索性因子分析中，條目2.4“如果我預防抑郁，人們對我的期望將會更大”被納入知覺利益中。原因可能與文化環(huán)境差異有關。國外人群可能更趨向于認為，他人對于自身期望越高，自身承受壓力越大［22］；而在我國，個體偏向于認為他人期望越高越是有益的，即他人對自我期望越高，越代表自身有價值。一項針對大學生心理的研究表明，被積極關注的個體通過他人對自己的高期望，從而建立信心和發(fā)揮潛能，完成預期目標，這也是個體心理激發(fā)的活動過程［23］。但目前針對抑郁癥人群決策心理的相關研究較少，因此，漢化后將條目2.4納入知覺利益中是否合理有待進一步探索。變化過程層面，在探索性因子分析提取了4個公因子，根據(jù)專業(yè)知識和條目內(nèi)容分別命名為“個人認知”“知識和社會支持”“公眾環(huán)境”“正性反饋”。探索性因子分類與原理論結(jié)構的兩個層面“認知情感過程”和“行為經(jīng)驗過程”相比，分類更詳細，將認知和行為中相近的條目歸納在一起，而將公共環(huán)境（條目3.3、3.14、3.24、3.25）和正性反饋（條目3.5、3.1、3.6）分割出來，單獨成為一個層面。漢化后將變化過程維度由理論構想的層面從2個增加至4個，使因子名稱與所包含的內(nèi)容更加具體、貼切。由于此維度條目較多，經(jīng)探索性因子分析后但仍與原理論模型存在差異，故此維度仍需要進一步研究和完善。

3.2.2 信度 信度亦稱可靠度，指一種測量工具、測量手續(xù)或測量結(jié)果的準確性與可靠程度，信度系數(shù)越高表示該測驗的結(jié)果越一致、穩(wěn)定與可靠［24］。中文版DPMS的Cronbach'sα系數(shù)為0.95，各維度Cronbach'sα系數(shù)在0.68～0.95之間，說明中文版DPMS的內(nèi)部一致性信度較高。中文版DPMS各維度間均相關，說明4個維度所測內(nèi)容具有高度一致性。本量表的重測信度系數(shù)為0.75，提示該量表具有跨時間穩(wěn)定性。但其中變化過程的重測信度系數(shù)（r=0.53）并不十分理想，可能與調(diào)查對象對條目的理解存在偏差，也可能與隨著自身所處的階段改變及在抑郁管理和預防中采取活動改變有關。

3.2.3 量表具有實用性 該量表首次評估耗時8～12 min，在社區(qū)中可以實施，特別是在進行家庭訪視時更容易進行，具有較強的操作性。本量表項目數(shù)量多，項目描述清晰，內(nèi)容較全面，了解的信息量大，且本量表為自評量表，便于團體實施?？傊?，評估內(nèi)容、量表信效度、評估時長等方面均顯示，該量表可以在抑郁預防與管理的臨床實踐中實施和推廣。

本研究通過系統(tǒng)科學的翻譯、回譯過程、專家咨詢等步驟形成了中文版DPMS。中文版DPMS在社區(qū)抑郁癥群體中具有良好的信效度，量表的穩(wěn)定性好、可信度高。此外，本研究由于只在武漢市中心城區(qū)社區(qū)居民中調(diào)查，樣本總體受教育水平偏高，故本量表對于農(nóng)村地區(qū)或受教育程度較低人群的適用性有待進一步探索，今后可擴大樣本的取樣范圍，采取更合理的抽樣方法，以進一步探討中文版DPMS在全國范圍內(nèi)社區(qū)抑郁癥群體的信效度及穩(wěn)定性。

作者貢獻：黃潤、楊冰香進行文章的構思與設計，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；黃潤進行研究的實施與可行性分析；黃潤、楊冰香、李小云、楊芳、王曉琴、方舒進行數(shù)據(jù)收集、整理；黃潤、楊芳、方舒進行統(tǒng)計學處理；楊冰香進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。