謝意，龍迭戈，向圣錦，段俊國(guó)

缺血性視神經(jīng)病變根據(jù)病因與發(fā)生部位分為多種類型，其中以非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變 (nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)最為常見，是僅次于青光眼的第二大類視神經(jīng)類疾病。有報(bào)道顯示NAION患者的年齡分布相當(dāng)廣泛，可波動(dòng)在18～100歲，平均患病年齡為(61.0±12.3)歲[1]。我國(guó)每年發(fā)病率為1:16，000，由于我國(guó)地域?qū)拸V，種族人群眾多，其生活環(huán)境，飲食習(xí)慣等各有不同，加之部分臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，其實(shí)際發(fā)病率可能更高[2]。臨床多表現(xiàn)為突然的無痛性視力下降，特征性視野缺損，西醫(yī)治療效果有限[3]。而中醫(yī)治療該病往往有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4-6]?！靶畬W(xué)說”為近年來興起的熱門學(xué)說，“玄府理論”經(jīng)過千百年來的發(fā)展，已經(jīng)成為了中醫(yī)學(xué)中一項(xiàng)重要的理論基礎(chǔ)，并且在臨床疾病的分析與治療中發(fā)揮了重要的作用，在眼科領(lǐng)域，“玄府學(xué)說” 也在眼病的辨證論治中有著指導(dǎo)性的作用[7]。不過，目前尚缺少關(guān)于“玄府”與NAION之間關(guān)系的系統(tǒng)性論述，本文將以“玄府理論”為基礎(chǔ)，著重論述“玄府”與NAION之間的聯(lián)系，并探討NAION的發(fā)病機(jī)理及治療方法。

1 對(duì)NAION的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

NAION是供應(yīng)視盤的睫狀后短動(dòng)脈分支發(fā)生急性血供障礙而導(dǎo)致視盤缺血、缺氧而引起的一系列臨床改變[8]，多表現(xiàn)為突然的無痛性單眼或雙眼視力下降，與生理盲點(diǎn)相連的扇形或象限性視野缺損，視盤水腫。高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、血漿內(nèi)皮素含量升高，局部解剖(小視盤、視杯狹窄)、高血黏度、眼灌注壓較低等生理、病理狀態(tài)都是NAION的危險(xiǎn)因素，最終導(dǎo)致睫狀后短動(dòng)脈供血不足，視乳頭低灌注或梗阻[9]，視神經(jīng)缺血缺氧導(dǎo)致視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸阻滯，引起視乳頭水腫，后期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，視功能受損[10]。

NAION多歸類于中醫(yī)“暴盲”或“青盲”?！吨T病源候論·目病諸候》指出了本病的表現(xiàn)為：指眼部望診無異常，但視力與視野逐漸或突然縮小，直至失明。關(guān)于暴盲的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家都有不少的論述。歸納起來不外乎虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜之分。虛證主要包括：傷陰、傷陽、血虛、脾腎肝虛、老弱元陽暴脫。實(shí)證主要包括：郁怒傷肝、妊娠內(nèi)熱、陰寒、下痢、血滯、嗜酒、受濕、相火。虛實(shí)夾雜包括：老弱有痰、水虧風(fēng)邪、病后過補(bǔ)[11]。而無論虛證、實(shí)證或虛實(shí)夾雜其最終結(jié)果，均是導(dǎo)致眼絡(luò)阻塞、目系受損、“玄府閉塞”、神光郁遏而成暴盲。

2 “玄府學(xué)說”的發(fā)展及其在中醫(yī)眼科中的運(yùn)用

“玄府”一詞最先出現(xiàn)在《靈樞·小針解》曰：“玄府者，汗孔也”，表明“玄府”即是人體的汗孔。而金代醫(yī)家劉完素在《素問·玄機(jī)原病式》提出：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！眲⑼晁貙?duì)“玄府”的解讀賦予了“玄府”更深遠(yuǎn)的意義，不僅闡述了“玄府”具有微小性，物質(zhì)性，分布廣泛的特點(diǎn)，更著重強(qiáng)調(diào)了“玄府”的物質(zhì)傳遞與信息交流的功能，它是氣機(jī)升降出入的道路門戶，全身氣血，津液，營(yíng)衛(wèi)，精神的輸布與調(diào)達(dá)，離不開“玄府”的通路作用。

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”明代樓全善在《醫(yī)學(xué)綱目》中指出：“目盲、耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通故也。”由此可看出，人的眼睛之所以能夠視萬物，別黑白，審長(zhǎng)短皆是有賴于全身精氣能上注于目，使其氣血調(diào)達(dá)，營(yíng)衛(wèi)和諧，若“玄府”不通則神機(jī)不能上注于目，目失涵養(yǎng)則目昏，目盲。由此可看出，視功能的正常運(yùn)行，與“玄府”密切相關(guān)，若“玄府閉塞”則會(huì)導(dǎo)致眼病的發(fā)生。王明杰[12]也曾指出“玄府閉塞”乃是“百病發(fā)生之根源”。故“玄府閉塞”可以說是眼病的基本病機(jī)。

3 “玄府”與NAION的關(guān)系

3.1 “玄府”與視盤結(jié)構(gòu)的相似性

視盤的缺血缺氧是NAION發(fā)病的病因，而視盤與“玄府”結(jié)構(gòu)具有十分相似的特性?！靶弊鳛榉植加隗w內(nèi)乃至全身各處的物質(zhì)，這種結(jié)構(gòu)類似于人體的汗孔，是人體氣血津液流通的道路門戶。它是一種具有“通道”“間隙”竅道特性的細(xì)微結(jié)構(gòu)，而這種細(xì)微的結(jié)構(gòu)往往會(huì)因?yàn)榍橹?、氣滯、熱郁、血瘀、氣虛等因素?dǎo)致“玄府閉塞”。而視盤是眼中視神經(jīng)匯聚穿出眼球的部位，它同樣起到了眼部物質(zhì)傳遞與信息交流的門戶作用，且視盤篩板同樣具有微小，擁擠的特性。其擁擠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)同樣決定了其易發(fā)生缺血，缺氧導(dǎo)致視神經(jīng)運(yùn)輸功能阻滯，類似于各種原因引起的“玄府閉塞”。

3.2 “玄府”與視盤功能的相似性

“玄府”乃是人體精神、榮衛(wèi)、血?dú)狻⒔蛞撼鋈肓餍兄y理，而目中視盤是視神經(jīng)穿出眼部的部位，視盤中視神經(jīng)軸漿流的運(yùn)輸，血液的運(yùn)行正好對(duì)應(yīng)了“玄府” 中氣血津液的流動(dòng)出入。從其功能上說，眼部功能的正常運(yùn)行，有賴于“玄府”起到的物質(zhì)傳遞與信息交流作用。從視網(wǎng)膜收集到的光學(xué)信號(hào)，在視網(wǎng)膜光感受器內(nèi)經(jīng)過一系列物理、化學(xué)變化后產(chǎn)生電位變化，電位經(jīng)過雙極細(xì)胞的傳遞，使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)生脈沖信號(hào)，每個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出一根神經(jīng)纖維，并在視盤處匯集成為視神經(jīng)，該信號(hào)通過視神經(jīng)，穿過到達(dá)人體大腦，經(jīng)過一系列處理后從而轉(zhuǎn)化成視覺信息，從而發(fā)揮眼視萬物的功能[13]。因此，“玄府”與視盤同樣起到了目中物質(zhì)傳遞與信息交流的通路作用。

3.3 “玄府”理論與NAION癥狀上的聯(lián)系

《審視瑤函》中所言：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道、孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣。”若目中“玄府”瘀塞，通光之竅遂閉，“玄府”幽邃之源郁遏，神光不得發(fā)越，目失精明，則表現(xiàn)為目昏，目盲[14]，而這與NAION的臨床癥狀表現(xiàn)也相同。從其癥狀上來看，NAION與“玄府閉塞”理論同樣有著密不可分的聯(lián)系。

4 “玄府閉塞”是NAION的重要病機(jī)

4.1 NAION急性期

多因眼局部血管供血不足，導(dǎo)致視盤缺血缺氧而發(fā)病，此時(shí)多表現(xiàn)為視力的急性下降，視野缺損，視盤水腫。此時(shí)患者熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)的特征性表現(xiàn)是視盤缺血區(qū)充盈遲緩或呈現(xiàn)相對(duì)弱熒光。此外急性期因視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸阻滯引起視盤水腫，有研究報(bào)道視盤水腫的程度，往往與視功能的損傷呈正相關(guān)，視盤水腫消退時(shí)間為2周左右[15]。故急性期應(yīng)對(duì)視盤水腫加以治療，以促進(jìn)視功能的恢復(fù)。

NAION急性發(fā)病其原因中醫(yī)學(xué)上以氣滯、血瘀、水濕停聚為主，其最終導(dǎo)致眼中脈絡(luò)瘀組，“玄府”閉塞，神光不得發(fā)越而發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為肝開竅于目，且肝主疏泄，主調(diào)暢全身氣機(jī)，陳達(dá)夫[16]在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中說：“如果肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升；肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色?！边M(jìn)一步闡述了目能視物辨五色有賴肝經(jīng)“玄府”暢達(dá)。NAION急性期因外邪侵襲，七情內(nèi)傷，致肝郁氣滯。氣為血之帥，氣不行則血不行，可致血瘀，脈道澀滯，壅塞“玄府”，氣血津液不得升降、目竅失養(yǎng)而發(fā)病。故急性發(fā)病，多以“氣滯、血瘀”為主。中醫(yī)認(rèn)為，水腫多由水濕聚集而成，脾氣不輸，不可運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕聚集，擁塞“玄府”“玄府閉塞”，氣血津液不布，目失涵養(yǎng)。

4.2 NAION中后期

水腫消退后，視盤區(qū)域性或全部變淡，部分呈白色萎縮性改變，F(xiàn)FA示視盤缺血區(qū)呈相對(duì)弱熒光表現(xiàn)。

此時(shí)病程日久，多因肝腎虧虛，絡(luò)脈受損，從而致目中“玄府”失于濡養(yǎng)，從而衰竭自閉。中老年人臟腑精氣衰微，加之久病，氣血漸虧，氣血虛則血不能行，腎主藏精，陰虛則精虧不可濡養(yǎng)血脈，氣血不行，血脈失養(yǎng)，使“玄府”衰竭自閉，不可發(fā)揮其輸布功能。正如《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[16]所云：“神敗精虧，真元不足，無以上供目用，以致目中“玄府”衰竭自閉，郁遏光明。此外，由于病程日久致使絡(luò)脈受損，絡(luò)脈中出現(xiàn)氣血虧虛及氣血郁結(jié)，絡(luò)虛則“玄府”失于濡養(yǎng)。不能發(fā)揮正常的開闔功能，絡(luò)脈中氣郁則“玄府”閉阻不開，久病及血，脈絡(luò)瘀而成結(jié)，則“玄府”閉塞不用[17]。

由上可以看出，無論是NAION急性期或緩解期，其最終結(jié)果均是導(dǎo)致目中“玄府閉塞”，氣血精微無法輸布而發(fā)病，故“玄府閉塞”可以說是NAION的基本病機(jī)。

5 開通“玄府”以治療NAION

治療NAION因結(jié)合患者體質(zhì)與發(fā)病時(shí)期，以“開通玄府”的治法為基本原則，合理用藥，使目中“玄府”恢復(fù)其輸布功能，氣血精微上注于目，從而治療該病。

5.1 NAION急性期

此期治法以“理氣活血化瘀”為主，宣通氣血，通達(dá)“玄府”。臨床上常用方劑有“桃紅四物湯”“血府逐瘀湯”等。諸如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、柴胡、黃芪、青皮等藥物為首選。在此基礎(chǔ)上針對(duì)視盤水腫，應(yīng)再佐以“芳香開竅，利水滲濕”之品，可選用“五苓散加減”，諸如石菖蒲、砂仁、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、白蔻仁。芳香開竅，運(yùn)化水濕，使水腫消退，開通“玄府”，神光通達(dá)。近年來許多研究報(bào)道中藥中理氣活血之品具有開玄通竅，保護(hù)視神經(jīng)的作用。丹參液在靜脈滴注治療視神經(jīng)疾病時(shí)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度明顯增加，說明其有改善血液循環(huán)，增加視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞耐缺氧的作用[18]。川芎嗪可擴(kuò)張視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的供養(yǎng)血管，改善眼部的血液，從而保護(hù)視神經(jīng)[19]。黃芪能夠激發(fā)神經(jīng)生長(zhǎng)因子與TrkA受體結(jié)合后所介導(dǎo)的神經(jīng)修復(fù)機(jī)制；黃芪也可通過上調(diào)NF-κB的蛋白表達(dá)而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，提高神經(jīng)元的抗損傷能力，起到視神經(jīng)保護(hù)作用[20]。

5.2 NAION中后期

水腫消退后，此期治法以“補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)精”為主。方劑首選“駐景丸”“左歸飲”。常用藥物包括楮實(shí)子、枸杞子、五味子、菟絲子、熟地黃、充蔚子、山藥等。使精氣充沛，氣運(yùn)血行，目中衰竭自閉的“玄府”方可恢復(fù)其功能，神光通暢，目即能視。而針對(duì)并病程日久，絡(luò)脈病變治療，應(yīng)注重“通絡(luò)補(bǔ)虛”治法。此時(shí)應(yīng)予以辛散之藥以通絡(luò)，補(bǔ)益氣血之藥補(bǔ)虛以通虛絡(luò)[17]?？煽紤]麻黃、細(xì)辛、羌活、白芷、人參、當(dāng)歸等藥品。從而恢復(fù)絡(luò)脈之流通功能，絡(luò)脈通利，精血、津液得以流通，瘀結(jié)得以解除。閉塞的“玄府”得以開闔。

6 病案舉例

患者，劉某，女，47歲，菜場(chǎng)工人。2017年12月7日初診。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊伴局部暗影，現(xiàn)為求相關(guān)治療，遂于我院就診。既往有高血壓病、高脂血癥病史；體型偏胖，無眼部其它病史。眼科檢查：視力，右眼0.6，矯正1.0；左眼0.8，矯正1.0 。眼底照相（圖1A）可見右眼視乳頭水腫，邊界模糊不清。視盤OCT（圖1B）可見右眼視盤水腫，神經(jīng)纖維層厚度局部增厚。視野（圖1C）右眼可見與生理盲點(diǎn)相連的下半水平視野缺損。西醫(yī)診斷：右眼前部缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷： 右眼暴盲（瘀組脈絡(luò)，“玄府”郁閉）。治療上以活血化瘀，健脾利水，開通“玄府”為主。予患者血府逐瘀湯加減：紅花10 g、桃仁10 g、柴胡15 g、石菖蒲10 g、茯苓10 g、川芎10 g、丹參15 g、枳殼15 g、川牛膝10 g、路路通15 g、赤小豆30 g、蜈蚣8 g、全蝎8 g、甘草5 g，15劑。

二診：2017年12月27日，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，且局部暗影范圍縮小。右眼視力，0.6，矯正1.0。復(fù)查視野（圖1F）可見右眼顳下象限視野缺損較前明顯縮小。原方基礎(chǔ)上加麝香30 mg，每日3次，以增強(qiáng)開玄通絡(luò)之功效，繼服15劑。

三診：2018年6月26日，右眼視力，0.8，矯正1.0。視物模糊明顯好轉(zhuǎn)，局部暗影范圍明顯縮小。復(fù)查眼底照相（圖1D）可見視乳頭色淡紅，邊界清晰。視盤OCT（圖1E）右眼神經(jīng)纖維層局部有變薄，患者未行視野檢查。

圖1 患者劉某經(jīng)中醫(yī)治療前后眼底像、OCT圖及視野像變化。1A治療前眼底像，右眼視乳頭水腫，邊界模糊不清；1B治療前視盤OCT掃描圖，視盤OCT見右眼視盤水腫，神經(jīng)纖維層厚度局部增厚；1C治療前視野圖，右眼可見與生理盲點(diǎn)相連的下半水平視野缺損；1D三診時(shí)眼底像，右眼視乳頭色淡紅，邊界清晰；1E三診時(shí)OCT掃描圖，右眼神經(jīng)纖維層局部有變??；1F二診時(shí)視野圖，右眼顳下象限視野缺損范圍較前明顯縮小

7 小結(jié)

NAION作為常見的視神經(jīng)疾病，中醫(yī)治療往往具有較好療效，而“玄府學(xué)說”，為臨床治療NAION提供了相當(dāng)重要的理論基礎(chǔ)?！靶弊鳛闊o處不在，無物不有的物質(zhì)，在人體各個(gè)位置，包括眼部發(fā)揮了其重要作用?！靶蹦恕熬?、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行”之道路門戶，“玄府”通利，臟腑精氣方能源源不斷上注于目而發(fā)揮視物辨色功能。各種原因?qū)е碌摹靶糸]”，不外乎“虛”“實(shí)”兩種途徑。治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者自身體質(zhì)與發(fā)病時(shí)機(jī)，著重分析疾病病因病機(jī)，以“開通玄府”為核心治法，應(yīng)用理氣活血，利水滲濕，補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)補(bǔ)虛之品，使目中“玄府”通利，氣血津液，臟腑精氣方可上注于目，目系有養(yǎng)，眼即能視。