戴樂舒，孫宏睿，宋劍濤，葉姍姍

年齡相關性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD） 是一種與年齡相關的退行性眼底病變，多見于50歲以上中老年人，是不可逆的嚴重性致盲眼病[1]。據流行病學研究顯示，全球AMD患病率約8.69%，到2040年患病人數預計將增加到2.88億，20年后AMD患病率將幾乎翻一番[2]。目前，AMD仍然是眼科界治療難題，其發(fā)生與多種因素相關，光損傷是重要的發(fā)病因素。筆者從“光毒”論治AMD，在基礎及臨床研究方面均取得較好療效，現總結如下。

1 “光毒”的論述

“光毒”可分別從“光”和“毒”兩個層面進行論述。在古代從《五十二病方》[3]開始便有對“毒”的記載，如：“邪者，毒之名也”，《素問·五常政大論》[4]云：“夫毒者，皆五行盛暴烈之氣所為也”。中醫(yī)“毒”有病名之毒、病因之毒、病機之毒、病理產物之毒以及藥物之毒，病因之毒是存在于自然界中的致病物質，屬于“戾氣”“雜氣”范疇，“毒”具有暴戾、火熱、穢濁的特性，致病性強且具有特異性[5]?！肮狻痹诠糯ǔＶ溉展?、燭光，在現代社會包括各種自然光、人工光源等。光的特性為溫暖、溫和，而光蓄積日久，則漸為炙熱、灼熱之性，而成光邪，光邪久襲會對人體產生損傷。因此“光毒”可理解為光長時間照射和累積而成光損傷，可歸于外感六淫之外的一種特殊外感之邪，是可直接或間接刺激人體導致某些疾病的物質。在現代“光毒”主要指光污染，隨著社會的飛速發(fā)展，由現代文明所引發(fā)的光污染問題對人類健康的危害日益突出，手機、電腦等視頻終端大量涌入人們的生活，各種自然光、人工光源等，正不知不覺地傷害著人類的眼睛。

2 “光毒”對眼的損傷

2.1 中醫(yī)學論眼的光損傷

古代醫(yī)家在很久以前就認識到光對眼的損傷，《備急千金藥方·卷六上·七竅門上》[6]中記載：“數看日月、夜視燈火……，并是喪明之本”；《外臺秘要·眼疾·二十四門》[7]中進一步提到“數向日月輪看”“雪山巨睛視日”，皆是“喪目之由”。說明古代醫(yī)家已經認識到光損傷對視力的危害。肝開竅于目，受血而能視，肝腎同源，精血互生。慢性持續(xù)的光損傷，易傷陰耗血，致目竅失養(yǎng)[8]?！秾徱暚幒穂9]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！比簟肮舛尽本靡u于目，或目久視于光，必會引起目珠失于濡養(yǎng)，而發(fā)視物昏渺，甚則喪目。根據其臨床癥狀，眼的光損傷可歸屬于中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇，其致病因素有外因、內因之不同。若患者年老體虛，肝腎不足，精血虧虛，目珠及黃斑失于濡養(yǎng)則更易發(fā)生視網膜光損傷，因此光損傷可能是造成視瞻昏渺的重要外因。

2.2 現代醫(yī)學論眼的光損傷

現代醫(yī)學對眼光損傷的認識，主要從眼的解剖及生理結構進行剖析。視網膜是接受和傳導光的敏感組織，過度的光暴露，會引起視網膜光損傷，對視網膜的結構和功能均引起異常改變。結構上，損傷部位主要在視網膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE） 和視網膜神經感覺層，以視網膜細胞損傷為主，病理表現為神經節(jié)細胞核縮小，排列疏松；外核層細胞排列紊亂，部分細胞核濃縮、聚集，外叢狀層及外核層結構變?。还飧惺芷骷毎麅?、外節(jié)、視桿細胞外節(jié)排列紊亂，膜盤間隙部分斷裂。功能上，損傷是以其結構損傷為病理基礎，主要表現為視信息在視網膜內形成視覺神經沖動（三級神經元傳遞即光感受器-雙極細胞-神經節(jié)細胞）受到影響，從而影響正常視覺的形成[10-12]。相關文獻表明[7]其損傷程度與時間有高度相關性，光照時間越久，視網膜損傷越嚴重，進而影響視功能，導致視力下降，甚至失明。光損傷可引起多種視網膜疾病，如視網膜色素變性（retinitis pigmentosa，RP）、AMD，而AMD較為多見[10-11，13]。

3 “光毒”引發(fā)AMD

3.1 西醫(yī)方面

AMD包括干性和濕性2種類型。目前認為AMD是由環(huán)境因素作用于遺傳易感個體而引起的疾病，其發(fā)病機制仍不明確。而大量實驗數據指出視網膜光損傷是導致AMD、RP等視網膜疾病的重要致病因素，并證明了一定的光照條件對視網膜和色素上皮細胞的毒性作用，光氧化現象、光毒性作用在光與視網膜損傷之間的因果關系鏈中具有重要意義[12，14-15]。光損傷會導致視網膜發(fā)生病理反應如氧化應激反應、炎癥反應、Ca2+通道穩(wěn)態(tài)失衡等，進而損傷其結構與功能。在14個流行病學調查Meta分析中，過度自然光的暴露增加了AMD的患病風險[16]，過度藍光暴露與濕性AMD具有高度相關性[17]。過度光暴露會引起RPE氧化應激，產生炎癥和有毒化合物的積累，進一步導致RPE損傷、光感受器細胞死亡，引發(fā)AMD，進而影響視功能[18-21]。由此可見預防和減少光氧化損傷可降低AMD的發(fā)生風險。

3.2 中醫(yī)方面

光損傷導致的眼病屬中醫(yī)眼科 “視瞻昏渺”范疇，臨床分型包括痰濕蘊結證、絡傷出血證、肝腎虧虛證和脾腎虧虛證[22]。光久襲于目，光毒對目絡產生傷害，若強光久襲于目易導致邪氣化熱、化火，進而損及眼部血絡，內外合因而出現絡傷出血證；若非強光久照，日積月累，同樣傷及目絡，加之年老，本肝腎虧虛，更易致黃斑失于濡養(yǎng)，而發(fā)為視瞻昏渺。“光毒”襲目主要表現為眼外觀端好而視力逐漸下降，視物不清，及一過性眼盲等癥狀。當光毒類外邪引發(fā)眼病時，往往是隱匿難以發(fā)覺的，因此預防和減少不必要的光源損傷對目絡及黃斑有一定的保護作用。

4 從“光毒”論治AMD

“光毒”易引發(fā)AMD，從“光毒”理論進行抗光損傷研究，對治療AMD有重要指導意義。

基礎研究方面，團隊針對光毒引發(fā)AMD進行治療研究[10，23]，用清熱解毒藥黃連的提取物小檗堿對光損傷模型小鼠進行研究。美國賓夕法尼亞大學眼科分子生物實驗室和中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院實驗中心進行了用小檗堿干預光損傷模型小鼠的實驗，已證實其有效性。研究發(fā)現[23]，小檗堿干預的小鼠模型視網膜功能有所改善。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT） 和組織學圖像顯示，藥物治療組視網膜外核層和IS/OS層損傷減輕，視網膜光感受器細胞凋亡受到明顯抑制，視網膜中氧化應激基因Hmox1和Cp的mRNA水平下降，炎癥基因Aif1、Cat、Gpx1和Sod1的mRNA水平亦明顯降低，視網膜中小膠質細胞數量下降等。表明在光誘發(fā)小鼠視網膜光損傷中，小檗堿具有抗氧化應激、抗炎癥反應，以及改善視網膜功能、減輕光感受器細胞損傷的作用。這與中醫(yī)理論從光毒治療AMD相吻合。

小檗堿是從中藥黃連中提取出的一種生物堿，《神農本草經》[24]載，“黃連味苦、寒。主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下痢，婦人陰中腫痛”。選取黃連的理論基礎來源于對“光毒”理論的認識及其實際治療作用?！肮舛尽逼湫曰馃?、穢濁，長久積累，侵犯目珠。針對“光毒”這一外因對眼部造成的損傷，直接采取對因治療，以清熱解毒為治療原則?，F代藥理研究顯示，小檗堿具有多種生物活性，包括抗氧化、抗炎等效果[25]，恰與光損傷造成視網膜的病理反應相拮抗，進而達到抵抗光損傷的作用，故選擇黃連進行實驗探索。在多種疾病的研究中，小檗堿可以抑制氧化應激反應、抗炎、保護神經損傷等[26-28]。且相關毒理研究又證明了小檗堿沒有明顯的急慢性毒性，可連續(xù)安全口服[29]。

AMD是年齡相關性病變，發(fā)生多與老化退變相關，臨床辨證多從肝腎不足或氣陰兩虛論治，同時在此基礎上考慮到光毒作用，治療時加用清熱解毒黃連，經多年臨床觀察有較好療效。

5 病案舉隅

患者，男，59歲。主因雙眼視力下降伴視物發(fā)暗5年余，加重1年，于2019年4月22日至中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院就診?；颊?年前診斷為“雙眼年齡相關性黃斑變性”，行雙眼抗VEGF（雷珠單抗）治療4次，視力未見明顯改善。近1年視力下降明顯，因抗VEGF治療不理想，遂尋求中醫(yī)治療。眼部檢查：視力，右眼0.1+1，左眼0.05，矯正不提高。雙眼外眼未見明顯異常，角膜、前房清，虹膜紋理清，晶狀體周邊輕混。雙眼底視盤界清、色可，右眼黃斑區(qū)局限性隆起，左眼黃斑區(qū)萎縮灶形成，余未見明顯異常。OCT示，右眼脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）伴神經上皮水腫、黃斑區(qū)水腫；左眼黃斑區(qū)萎縮灶（圖1A-1D）?，F癥見：雙眼視物模糊伴干澀，納可，寐可，二便正常。舌質暗紅苔薄，脈沉細。西醫(yī)診斷：雙眼年齡相關性黃斑變性；中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺（氣陰兩虛，目絡瘀滯證）。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡。處方：黃芪30 g、生白術15 g、茯苓12 g、當歸15 g、茺蔚子12 g、枸杞子15 g、鐵皮石斛6 g、川芎15 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、炒棗仁15 g、黃連9 g，16劑，日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

二診（2019年5月9日）：患者訴雙眼視物較前略清晰，雙眼干澀好轉。查視力，右眼0.12，左眼0.1。繼予上方加決明子10 g，密蒙花6 g以增明目之功，10劑，用法同前。

三診（2019年5月28日）：患者訴雙眼視物模糊較前明顯清晰。查視力，右眼0.4，左眼0.12。繼予上方加麥冬15 g以增養(yǎng)陰明目之效，14劑，用法同前。

四診（2019年6月11日）：患者訴雙眼視物較清晰。查視力，右眼0.4，左眼0.12。為鞏固視力，繼予上方14劑口服，用法同前。

隨訪： 患者于1個月后門診復查，視力穩(wěn)定同前。2019年9月20日查OCT示，右眼CNV伴神經上皮水腫、黃斑水腫消失；左眼萎縮灶較前略有縮小（圖1E-1H）。

按語：患者年老，肝腎虧虛，陰液不足，無以滋養(yǎng)目珠，而視物模糊，發(fā)為視瞻昏渺。久病虛而致瘀，治療以滋補肝腎，養(yǎng)陰明目，活絡化瘀為主，根據前期基礎研究成果，加以黃連入復方，以取佳效。

6 小結

綜上所述，根據目前對“光毒”理論的認識，現代研究已基本掌握其病理損傷機制，結合傳統(tǒng)醫(yī)學理論，選取黃連作為拮抗光損傷的治療藥物，在基礎和臨床研究方面均取得了一定的效果。相關研究雖已證實小檗堿的治療作用有效，但還需擴大樣本量進行臨床研究，可以考慮在中藥復方中加黃連觀察其臨床療效，進一步探究其療效及應用價值。在現代電子產品廣泛使用、光損傷嚴重的時期，運用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證結合“光毒”理論治療AMD具有重要意義。其實，“光毒” 引起的視網膜疾病，并不僅僅局限于AMD，其他由光損傷導致的視網膜疾病是否同樣可以運用“光毒”理論論治還需進一步探討?？傊F代生活中各種電子產品已然成為人們不可或缺的工具，努力尋找防治“光毒”的藥物是必要的。

圖1 患者治療前后OCT對比圖。治療前（2019-4-22），1A右眼橫切面；1B右眼縱切面；1C左眼橫切面；1D左眼縱切面。治療后（2019-9-20），1E右眼橫切面；1F右眼縱切面；1G左眼橫切面；1H左眼縱切面