婦科常見疾病的治療方式多以手術(shù)治療為主[1]。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞靜脈管腔、導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引發(fā)臨床癥狀及體征[2]，是婦產(chǎn)科腹盆腔手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。相關(guān)研究指出，國(guó)內(nèi)腹部手術(shù)下肢靜脈血栓發(fā)生率為26%，略低于國(guó)外的30%～50%[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于圍術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治均有指南或?qū)＜夜沧R(shí)，婦科圍術(shù)期病人靜脈血栓預(yù)防診治的專家共識(shí)也于2018年初公布?，F(xiàn)在普遍采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防對(duì)下肢深靜脈血栓的高危人群進(jìn)行干預(yù)，但因病人自身出血性疾病和藥物不良反應(yīng)性出血的干擾，藥物預(yù)防的使用時(shí)機(jī)受到很多限制。下肢深靜脈血栓的物理預(yù)防是利用充氣或外力加壓原理，通過(guò)擠壓相關(guān)部位，促進(jìn)血液流動(dòng)，減緩靜脈淤滯，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生，是與藥物預(yù)防互相補(bǔ)充使用的預(yù)防措施[1]?？墒牵壳叭狈m用于婦產(chǎn)科術(shù)后病人系統(tǒng)、規(guī)范的物理預(yù)防下肢深靜脈血栓的相關(guān)內(nèi)容，血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查并未形成常規(guī)，對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查也未形成常規(guī)，因此存在漏診、漏報(bào)的情況。另外，臨床上醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢靜脈血栓基本知識(shí)掌握不足；血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估嚴(yán)重不到位；健康宣教、物理預(yù)防措施落實(shí)差；病人對(duì)血栓防治相關(guān)知識(shí)掌握情況不佳；病人接受并持續(xù)穿戴彈力襪依從性差等均為當(dāng)前存在的引起下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)該臨床護(hù)理問(wèn)題，制定一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，并觀察物理預(yù)防集束化護(hù)理應(yīng)用在預(yù)防婦科術(shù)后病人下肢靜脈血栓形成的效果有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色超聲及臨床體征檢查，符合手術(shù)指證并收入婦科；擬擇期手術(shù)治療；無(wú)手術(shù)、麻醉禁忌證；可接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢嚴(yán)重水腫或嚴(yán)重畸形者；重要臟器衰竭者；穿戴彈力襪禁忌者；糖尿病、血栓史者；入院時(shí)下肢彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓者；不耐受麻醉及手術(shù)者；精神異常者；凝血功能障礙者；心血管及血液系統(tǒng)疾病者；已確診肢體活動(dòng)障礙者；傳染性疾病者；出血傾向者；拒不配合護(hù)理及治療者。將2017年1月—2018年12月在我院婦科就診并住院接受婦科手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。其中2017年1月—2017年12月收治的585例病人設(shè)為對(duì)照組，年齡21～71(36.2±3.7)歲；已婚384例，未婚201例；經(jīng)產(chǎn)婦373例，未產(chǎn)婦212例；疾病類型：卵巢良性囊腫137例，子宮肌瘤294例，惡性腫瘤91例，異位妊娠29例，其他34例。2018年1月—2018年12月收治的569例病人設(shè)為試驗(yàn)組，年齡21～69(35.8±3.6)歲；已婚353例，未婚216例；經(jīng)產(chǎn)婦301例，未產(chǎn)婦268例；疾病類型：卵巢良性囊腫139例，子宮肌瘤277例，惡性腫瘤90例，異位妊娠29例，其他34例。兩組病人的年齡、婚姻狀態(tài)、是否為經(jīng)產(chǎn)婦及疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)護(hù)理措施，如健康宣教、飲食指導(dǎo)、藥物護(hù)理、生命體征觀察等。

1.2.2 試驗(yàn)組

組建集束化護(hù)理小組，即建立婦科圍術(shù)期病人下肢靜脈血栓物理預(yù)防集束化措施制定小組。針對(duì)婦科圍術(shù)期病人高發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，回顧相關(guān)指南、專家共識(shí)與文獻(xiàn)，結(jié)合我院收治的婦科病人特點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。科室全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，要求人人掌握集束化措施，并能夠完成同質(zhì)化指導(dǎo)。對(duì)病人實(shí)施物理預(yù)防集束化護(hù)理干預(yù)：①基本措施，禁止下肢靜脈穿刺[4-5]，水分?jǐn)z入充足[6]，術(shù)后盡早下床活動(dòng)[7]，有效控制疼痛；開展形式多樣的(視頻、宣傳冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)演示等)健康教育，病房電視、公共區(qū)域電視屏幕滾動(dòng)播放下肢功能鍛煉、醫(yī)用彈力襪穿脫、腹腔鏡術(shù)后康復(fù)操等視頻。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在病人入院時(shí)、手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日使用危險(xiǎn)因素評(píng)分表(Caprini表)[1]對(duì)病人血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行直腿伸踝試驗(yàn)(Homans檢查)[6-7]，即檢查時(shí)囑病人下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans陽(yáng)性，提示小腿深靜脈血栓形成可能。③測(cè)量大腿、小腿的周徑，每日06:00用軟尺測(cè)量髕骨上緣15 cm處周徑(大腿測(cè)量位置)及髕骨下緣10 cm處周徑(小腿測(cè)量位置)，取軟尺的上緣刻度，并記錄左右兩側(cè)周徑，兩側(cè)周徑差距大于1 cm或單側(cè)比手術(shù)當(dāng)日周徑差距>1 cm認(rèn)為有臨床意義[8]。④指導(dǎo)病人穿合適的彈力襪及進(jìn)行主動(dòng)踝泵操鍛煉[7],指導(dǎo)購(gòu)買尺寸合適、露趾及膝的彈力襪，并指導(dǎo)病人正確穿戴；手術(shù)當(dāng)日穿戴彈力襪進(jìn)手術(shù)室；術(shù)后持續(xù)穿戴彈力襪，指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(dòng)[9]：病人平躺在床上、身體放松，在不引起疼痛情況下，緩慢用力盡可能地勾腳尖并保持10 s，之后腳尖盡可能向下踩保持10 s，盡力保持動(dòng)作幅度最大，每天練習(xí)6～8次，每次15 min；盡早下床活動(dòng)。⑤對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)病人使用間歇充氣裝置輔助預(yù)防，間歇充氣加壓1 h，每日2次[9]。⑥予有效鎮(zhèn)痛，以避免疼痛引起血管痙攣。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后下肢靜脈彩色超聲深靜脈血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①肢體腫痛，有明顯壓痛；②皮膚呈暗紅色；③Homans征(+)。護(hù)理干預(yù)前、后靜脈多普勒檢測(cè)病人下肢血流速度。記錄圍術(shù)期并發(fā)癥情況，主要包括切口出血、病人主訴下肢疼痛不適、下肢腫脹、尿潴留、尿路感染。統(tǒng)計(jì)護(hù)理干預(yù)后下肢腫脹、深靜脈血栓形成率、肺栓塞發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)病人首次下床活動(dòng)、平均每日步行數(shù)、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)率、彈力襪穿戴落實(shí)率及住院時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后下肢血流速度比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組病人下肢血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后，兩組病人下肢血流速度有所改善，其中試驗(yàn)組病人下肢血流速度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。詳見表1。

2.2 兩組病人下肢腫脹、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生率比較(見表3)

表2 兩組病人下肢腫脹、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

注：兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=41.606，P=0.000。

2.4 兩組病人首次下床活動(dòng)、平均每日步行數(shù)、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)率、彈力襪穿戴落實(shí)率及住院時(shí)長(zhǎng)比較(見表4)

表4兩組病人首次下床活動(dòng)、平均每日步行數(shù)、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)率、彈力襪穿戴落實(shí)率及住院時(shí)長(zhǎng)比較

組別例數(shù)首次下床活動(dòng)(d)平均每日步行數(shù)(步)踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)[例(%)]彈力襪穿戴落實(shí)[例(%)]住院時(shí)長(zhǎng)(d)試驗(yàn)組5691.06±0.11351.59±36.14569(100.00)560(98.46)5.23±0.57對(duì)照組5851.77±0.15206.11±22.21337(57.61)493(84.27)7.66±0.73統(tǒng)計(jì)值t=-91.488t=82.663χ2=307.246χ2=72.260t=-62.911P0.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

下肢靜脈血栓是婦科手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，除極少數(shù)可以自行消融外，極易發(fā)展到其他部位成為下肢深靜脈血栓，而術(shù)中止血藥、鎮(zhèn)靜藥、機(jī)械輔助通氣、術(shù)中低血壓等都是形成靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，是極為兇險(xiǎn)的臨床并發(fā)癥，對(duì)病人預(yù)后和生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[11]。因此，根據(jù)危險(xiǎn)因素給予下肢深靜脈血栓的早期針對(duì)性的預(yù)防和控制尤為重要[1]。集束化干預(yù)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，集合一系列有循證基礎(chǔ)護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究對(duì)策、解決問(wèn)題，為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)的每項(xiàng)都已經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)能改善病人結(jié)局[12-14]。對(duì)臨床護(hù)理工作起到了指南作用，保證了最佳護(hù)理措施的實(shí)施。通過(guò)術(shù)前完善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及針對(duì)性健康教育，以增加病人主動(dòng)配合度；術(shù)中密切關(guān)注下肢靜脈回流情況[15-19]；術(shù)后指導(dǎo)主動(dòng)踝泵操鍛煉，堅(jiān)持正確穿戴彈力襪，盡早下床活動(dòng)等集束化預(yù)防性物理干預(yù)，盡可能減少病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生。本研究?jī)山M病人下肢血流速度有所改善，且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組，每日步行數(shù)、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)率、彈力襪穿戴落實(shí)率明顯高于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，住院時(shí)長(zhǎng)明顯少于對(duì)照組， 下肢腫脹率、深靜脈血栓形成率、肺栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與高潔等[20-22]研究結(jié)果類似。本研究也存在不足，采取物理預(yù)防下肢靜脈血栓集束化措施干預(yù)多基于文獻(xiàn)報(bào)道及有限的臨床經(jīng)驗(yàn)，仍然缺乏大量的合理的數(shù)據(jù)支持，因此，集束化措施干預(yù)還只是嘗試，集束化措施干預(yù)的評(píng)估重點(diǎn)多放在護(hù)理措施是否完成而非完成的質(zhì)量，因此，未來(lái)仍有待深入探討。

綜上所述，在婦科圍術(shù)期病人中，采取物理預(yù)防下肢靜脈血栓集束化措施干預(yù)，可明顯改善病人下肢靜脈血流速度，縮短術(shù)后與首次下床活動(dòng)間隔時(shí)間，減少住院時(shí)長(zhǎng)，提高平均每日步行數(shù)、踝泵運(yùn)動(dòng)落實(shí)率、彈力襪穿戴落實(shí)率，減少下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺栓塞與并發(fā)癥的發(fā)生率。