譫妄(delirium)是一種以意識(shí)和認(rèn)知功能改變?yōu)樘攸c(diǎn)的急性障礙[1-2]，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、行為紊亂、可以持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，常發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人，可稱(chēng)為ICU譫妄。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，譫妄的發(fā)病率在內(nèi)科和外科ICU為38%～87%[3-4]，燒傷科ICU為77%[5]。已有研究顯示，ICU 醫(yī)護(hù)人員在識(shí)別早期譫妄、通過(guò)譫妄評(píng)估量表篩查譫妄、進(jìn)一步給予預(yù)防和治療等方面缺乏理論指導(dǎo)，可造成ICU病人病死率、墜床、意外拔管、壓瘡、深靜脈血栓等的發(fā)生率增高，也可造成機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日延長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜藥物的使用量增加以及長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知功能損害，從而導(dǎo)致病人后期生活能力下降、癡呆發(fā)生率增高，增加醫(yī)療費(fèi)用和家庭負(fù)擔(dān)[6-9]。醫(yī)護(hù)人員具備識(shí)別ICU譫妄的能力對(duì)于病人的早期預(yù)防和治療具有重要的意義。因此，本研究將通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，評(píng)估醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄認(rèn)知水平，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員有效篩查、識(shí)別ICU譫妄提供證據(jù)，從而提高醫(yī)護(hù)人員的ICU譫妄的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)， 幫助醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施降低ICU譫妄發(fā)生率，也為制訂ICU譫妄相關(guān)指南提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究?jī)?nèi)容為調(diào)查ICU執(zhí)業(yè)醫(yī)生或護(hù)士對(duì)病人譫妄的認(rèn)知情況或知識(shí)、態(tài)度、行為(知信行)橫斷面研究；②結(jié)局指標(biāo)為對(duì)譫妄的認(rèn)知或知識(shí)、態(tài)度、行為，醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄知識(shí)需求及來(lái)源以及ICU醫(yī)護(hù)人員譫妄認(rèn)知能力的影響因素。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究?jī)?nèi)容為亞譫妄綜合征；②研究?jī)?nèi)容不單為譫妄且無(wú)法將譫妄的認(rèn)知或知信行指標(biāo)單獨(dú)提取的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、PubMed、Web of Science。中文檢索式為：(譫妄 OR 譫語(yǔ) OR 急性腦綜合征) AND (知識(shí) OR 態(tài)度 OR 行為 OR 知信行 OR 認(rèn)知OR KAP)，PubMed英文檢索式為：knowledge[Title/Abstract]OR attitude[Title/Abstract]OR behavior[Title/Abstract]OR KAP[Title/Abstract]OR knowledge-attitude-practice[Title/Abstract]OR cognition[Title/Abstract]AND delirium[Title/Abstract]OR ravings[Title/Abstract]OR acute brain syndrome[Title/Abstract],文獻(xiàn)的語(yǔ)言不需要限制。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年10月31日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者獨(dú)立閱讀初檢文獻(xiàn)文題和摘要，剔除重復(fù)和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文。如遇分歧，則通過(guò)討論或由第3名研究者仲裁解決。提取資料主要包括: ①納入研究的基本信息，如文題、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象及其性別、年齡、研究?jī)?nèi)容、研究時(shí)長(zhǎng)和效應(yīng)指標(biāo)等；②結(jié)局指標(biāo)，如對(duì)譫妄的認(rèn)知或知信行，受調(diào)查者ICU譫妄知識(shí)需求及來(lái)源以及ICU醫(yī)護(hù)人員譫妄認(rèn)知能力的影響因素。兩位研究者獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧與第3名研究者協(xié)商解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，遇到分歧與第3名研究者協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究納入的文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)、研究?jī)?nèi)容、研究方法等方面存在較大差異，因此僅進(jìn)行定性分析，對(duì)文獻(xiàn)的基本情況和對(duì)譫妄的認(rèn)知或知信行，醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄知識(shí)需求及來(lái)源以及ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄認(rèn)知能力的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)歸納和描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得中文文獻(xiàn)1 300篇，英文文獻(xiàn)275篇，其他途徑補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)1篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終17篇文獻(xiàn)[10-26]納入分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的17篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究[10-26]，均為中文文獻(xiàn)，共4 512名研究對(duì)象。均采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，6篇文獻(xiàn)[10-15]調(diào)查了醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄的基本知識(shí)、態(tài)度以及行為3個(gè)維度情況，11篇文獻(xiàn)[16-26]評(píng)估了醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄認(rèn)知現(xiàn)狀，其中2篇文獻(xiàn)[20-21]同時(shí)報(bào)道了態(tài)度維度。此外，2篇文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道了醫(yī)生ICU譫妄認(rèn)知能力。詳見(jiàn)表1。

表1納入研究的基本特征

納入研究人數(shù)性別(人)男/女 年齡(歲) 研究?jī)?nèi)容效應(yīng)指標(biāo)研究對(duì)象研究時(shí)間(年)潘亞麗等[10]201614921/12822～58(28.26±4.54)知信行調(diào)查①③護(hù)士 ≤5成磊等[11]20151267/119平均29知信行調(diào)查①③護(hù)士 ≤5李玉冰等[12]201719421/17325～34知信行調(diào)查①④護(hù)士 ≤5胥利等[13]2012384NR21～43(29.1±6.9)知信行調(diào)查①③④護(hù)士 5～10楊霞等[14]201710313/9021～43(29.80±4.76)知信行調(diào)查①③④護(hù)士 ≤5吳傳芹等[15]201822049/17121～51(29.79±5.34)知信行調(diào)查①④護(hù)士 ≤5胥利等[16]20121863/18321～43(29.1±6.9)認(rèn)知調(diào)查 ②④護(hù)士 5～10周林江等[17]2018602/58(35.6±14.9)認(rèn)知調(diào)查 ②④護(hù)士 ≤5邢佳悅[18]2016280NR20～49(26.9±8.8)認(rèn)知調(diào)查 ②④護(hù)士 ≤5何亮等[19]2016192NR18～45(24.5±11.2)認(rèn)知調(diào)查 ②護(hù)士 ≤5賈琳琳等[20]2018883290/59318～55(31.83±6.06)認(rèn)知調(diào)查 ②⑤醫(yī)生、護(hù)士≤5劉文娟等[21]2017917NRNR認(rèn)知調(diào)查 ②④⑤醫(yī)生、護(hù)士≤5何華等[22]201824625/22121～40(32.3±5.4)認(rèn)知調(diào)查 ②③④護(hù)士 ≤5白睿敏等[23]201826731/23621～41(31.4±6.7)認(rèn)知調(diào)查 ②③護(hù)士 ≤5賈平等[24]2011114NRNR認(rèn)知調(diào)查 ②護(hù)士 5～10鐘明利等[25]20149213/7923～50認(rèn)知調(diào)查 ②護(hù)士 ≤5李麗芬等[26]201498NR24～39認(rèn)知調(diào)查 ②護(hù)士 >5

注：NR為未報(bào)告。①為知信行；②為認(rèn)知；③為影響因素；④為知識(shí)來(lái)源；⑤為態(tài)度。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入17篇文獻(xiàn)明確報(bào)道條目數(shù)最多是5項(xiàng)，規(guī)定明確報(bào)道≥4項(xiàng)的為高質(zhì)量文獻(xiàn)、1～2項(xiàng)的為低質(zhì)量文獻(xiàn)、3項(xiàng)的為不確定。研究本納入高質(zhì)量文獻(xiàn)占58.82%，低質(zhì)量文獻(xiàn)占29.41%。不同條目報(bào)道數(shù)量差別較大，明確報(bào)道較多的條目包括條目①(資料來(lái)源)、條目②(納入及排除標(biāo)準(zhǔn))、條目③(時(shí)間間隔)、條目⑧[評(píng)價(jià)和(或)控制混雜因素的措施]、條目⑩(應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性)。此外，本研究采用AHRQ量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果,存在部分條目不適用，如條目，故本研究匯總結(jié)果解讀應(yīng)慎重。詳見(jiàn)表2。

表2納入17篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：①為是否明確了資料的來(lái)源(調(diào)查、文獻(xiàn)回顧)；②為是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對(duì)照)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物；③為是否給出了鑒別病人的時(shí)間階段；④為如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)；⑤為評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況；⑥為描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估(如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè))；⑦為解釋了排除分析的任何病人的理由；⑧為描述了如何評(píng)價(jià)和(或)控制混雜因素的措施；⑨為如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；⑩為總結(jié)了病人的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；為如果有隨訪，查明預(yù)期的病人不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。

2.4 分析結(jié)果

2.4.1 ICU醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄認(rèn)知情況分析結(jié)果

表3 ICU醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄認(rèn)知情況分析結(jié)果

2.4.2 醫(yī)護(hù)人員ICU譫妄知識(shí)來(lái)源及需求分析結(jié)果

2.4.2.1 ICU譫妄知識(shí)來(lái)源及需求分析總體結(jié)果

5篇文獻(xiàn)[13-14,16-18]對(duì)于在校所學(xué)的ICU譫妄知識(shí)是否能滿(mǎn)足臨床需要進(jìn)行調(diào)查，7篇文獻(xiàn)[12-18]對(duì)于是否接受過(guò)ICU譫妄知識(shí)培訓(xùn)結(jié)果顯示：90.3%受調(diào)查者認(rèn)為在學(xué)校學(xué)得的ICU譫妄知識(shí)不能滿(mǎn)足臨床需要，9.7%認(rèn)為能滿(mǎn)足；62.8%的人未接受過(guò)譫妄知識(shí)培訓(xùn)，33.7%的人接受過(guò)培訓(xùn)，3.5%的人不確定。

2.4.2.2 ICU譫妄知識(shí)來(lái)源分析結(jié)果

9篇文獻(xiàn)[12-18,21-22]均采用的是多項(xiàng)選擇的方法報(bào)告知識(shí)來(lái)源，但不同文獻(xiàn)所列出的途徑不盡相同，分析結(jié)果顯示知識(shí)來(lái)源為在校學(xué)習(xí)占48.4%、工作經(jīng)驗(yàn)積累占56.1%、學(xué)術(shù)會(huì)議講座占46.2%、同事交流占48.7%以及學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)占36.0%。詳見(jiàn)表4。

2.4.2.3 ICU譫妄知識(shí)需求分析結(jié)果

9篇文獻(xiàn)[12-18,21-22]均采用多項(xiàng)選擇的方法報(bào)告ICU譫妄知識(shí)需求，但不同文獻(xiàn)所列出的需求不盡相同，其中危險(xiǎn)因素及病因占66.45%、監(jiān)測(cè)和診斷占83.48%、處理占61.84%。詳見(jiàn)表5。

表4 ICU譫妄知識(shí)來(lái)源分析結(jié)果 單位：%

注：NR為未報(bào)告。

表5 ICU譫妄知識(shí)需求分析結(jié)果 單位：%

注：NR為未報(bào)告。

3 討論

3.1 ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄認(rèn)知水平普遍偏低

本研究納入17篇[10-26]文獻(xiàn)均報(bào)道了護(hù)士對(duì)ICU譫妄認(rèn)知水平，僅有2篇[20-21]文獻(xiàn)研究了醫(yī)生對(duì)ICU譫妄認(rèn)知水平的評(píng)價(jià)。由于納入文獻(xiàn)均采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查，且研究結(jié)果的描述及評(píng)價(jià)方法不盡相同，如文獻(xiàn)[10]采用的是均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，而文獻(xiàn)[16]采用的是人數(shù)比例描述；又如文獻(xiàn)[10,13]采用Likert評(píng)分法，而文獻(xiàn)[11]采用的是得分法，故在二次研究中無(wú)法進(jìn)行定量分析，只能采用描述性評(píng)價(jià)。本研究17篇[10-26]文獻(xiàn)認(rèn)知能力調(diào)查研究雖然評(píng)價(jià)方法及工具內(nèi)容均不相同，但最終結(jié)論一致，均顯示ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄認(rèn)知能力偏低，這與國(guó)外相關(guān)研究[27-28]結(jié)論基本一致。及時(shí)識(shí)別譫妄是判斷醫(yī)護(hù)譫妄知識(shí)水平及其譫妄知識(shí)的臨床應(yīng)用程度的重要指標(biāo)，譫妄的發(fā)生直接影響到病人病情的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，醫(yī)護(hù)能否對(duì)病人的譫妄進(jìn)行正確評(píng)估、制定并實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等在臨床工作中十分重要，且另有研究表明醫(yī)生和護(hù)士共同觀察時(shí)，譫妄的識(shí)別率會(huì)明顯提高[29]。本研究系統(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外譫妄認(rèn)知能力的所有文獻(xiàn)，但只有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了醫(yī)生的譫妄認(rèn)知，在今后的研究中，可適當(dāng)增加對(duì)醫(yī)生譫妄認(rèn)知的調(diào)查。

3.2 ICU 護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)了解程度和培訓(xùn)情況較差，培訓(xùn)力度有待加強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示，90.3%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在學(xué)校學(xué)得的ICU譫妄知識(shí)不能滿(mǎn)足臨床需要，62.8%的醫(yī)護(hù)人員未接受過(guò)譫妄知識(shí)培訓(xùn)。國(guó)外有研究報(bào)道，44.0%～69.3%的護(hù)士未接受過(guò)譫妄培訓(xùn)[27-28,30]， 然而有研究顯示，對(duì)護(hù)士培訓(xùn)后譫妄發(fā)生率下降了54.29%[31]，故建議護(hù)理管理者應(yīng)在學(xué)習(xí)和工作中加強(qiáng)對(duì)ICU譫妄知識(shí)的培訓(xùn)。此外，在納入的各研究中對(duì)于ICU譫妄知識(shí)的來(lái)源和需求也采用多項(xiàng)選擇的方式進(jìn)行了調(diào)查，但不同的研究中涉及的調(diào)查方面不盡相同，如文獻(xiàn)[12]只對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)積累、學(xué)術(shù)會(huì)議講座、同事交流方面進(jìn)行了調(diào)查，而文獻(xiàn)[13]除此之外還對(duì)在校學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)、知識(shí)宣傳手冊(cè)、自學(xué)、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、墻報(bào)、請(qǐng)教專(zhuān)家等方面做了探究，知識(shí)來(lái)源從表4可以看出不同的研究大多涉及在校學(xué)習(xí)、工作經(jīng)驗(yàn)積累、學(xué)術(shù)會(huì)議講座、同事交流、學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)方面；而知識(shí)需求多涉及危險(xiǎn)因素及病因、檢測(cè)和診斷、處理方面。管理者應(yīng)從已接受培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)內(nèi)容和方式分析，提供培訓(xùn)內(nèi)容全面，途徑廣泛，時(shí)間較分散的遠(yuǎn)期培訓(xùn)來(lái)加強(qiáng)譫妄繼續(xù)教育。加強(qiáng)繼續(xù)教育是提升ICU 譫妄護(hù)理水平切實(shí)有效的方式，在眾多醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目中，關(guān)于繼續(xù)教育的投入不足，方式不佳使得ICU 譫妄的前沿專(zhuān)業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育很難開(kāi)展，因此，需加大繼續(xù)教育的投入，提升ICU護(hù)士的ICU譫妄認(rèn)知能力，彌補(bǔ)專(zhuān)科劃分帶來(lái)的缺陷， 這也是綜合性醫(yī)院提高醫(yī)院安全質(zhì)量的重要措施之一。醫(yī)護(hù)人員自身專(zhuān)業(yè)性越強(qiáng)，識(shí)別ICU譫妄越高，故建議課程設(shè)置和繼續(xù)教育培訓(xùn)中增加ICU譫妄知識(shí)的內(nèi)容，提高護(hù)士的工作能力和專(zhuān)業(yè)水平，提高ICU病人的安全管理質(zhì)量，從而改善疾病預(yù)后，提高病人生存質(zhì)量。

3.3 本研究的優(yōu)劣勢(shì)

本研究在國(guó)內(nèi)較早應(yīng)用文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)于ICU譫妄認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，定性地分析了目前關(guān)于ICU譫妄認(rèn)知能力調(diào)查的相關(guān)文獻(xiàn)的現(xiàn)狀。目前調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，評(píng)價(jià)結(jié)果有效性也無(wú)法確定，建議在今后的研究中先進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，研究問(wèn)卷信效度后，再進(jìn)行認(rèn)知能力調(diào)查，這樣的結(jié)論更具說(shuō)服力。本研究由于原始研究方法的局限，未能進(jìn)行樣本量的擴(kuò)充并定量分析。

4 小結(jié)

本研究對(duì)建庫(kù)以來(lái)關(guān)于ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄的認(rèn)知研究進(jìn)行了系統(tǒng)地匯總，發(fā)現(xiàn)所有相關(guān)研究均采用的是自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查，且結(jié)果描述及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，建議此后研究先進(jìn)行同類(lèi)問(wèn)卷的研究，再進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究。ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU譫妄認(rèn)知偏低，應(yīng)加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)。