林佩斯　劉興宇　龍杰

摘 要：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)帶來(lái)了醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)的異化。醫(yī)患信任危機(jī)是在我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中產(chǎn)生的重要社會(huì)問(wèn)題，是當(dāng)前社會(huì)信任程度下降以及社會(huì)失序在醫(yī)療行業(yè)的表現(xiàn)，并逐漸成為社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域共同關(guān)注的熱點(diǎn)議題。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視角厘清醫(yī)患信任的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵，對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的醫(yī)患信任危機(jī)問(wèn)題進(jìn)行探究，分析影響醫(yī)患信任的因素和動(dòng)機(jī)，將有助于提出構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)實(shí)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患信任;信任危機(jī);醫(yī)學(xué)倫理

健康是人民最為關(guān)心的問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關(guān)系著人民的健康幸福，是重大的民生問(wèn)題。醫(yī)療活動(dòng)中最基本的關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系，最重要的人際關(guān)系也是醫(yī)患關(guān)系，在整個(gè)醫(yī)療人際關(guān)系體系中，醫(yī)患關(guān)系占據(jù)主導(dǎo)地位，而醫(yī)患信任是影響醫(yī)患關(guān)系的核心要素。伴隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，社會(huì)誠(chéng)信危機(jī)作為負(fù)面衍生品顯現(xiàn)在社會(huì)的各層面，其中也滲透到了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，其結(jié)果就是引發(fā)了醫(yī)患之間的信任問(wèn)題。2013 年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 /北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開(kāi)展的一項(xiàng) 針對(duì)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況的調(diào)查結(jié)果顯示： 只有46.4%的患者表示信任醫(yī)生，僅有26%的醫(yī)生認(rèn)為患者信任自[1]。在2013 年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，有47.9%的醫(yī)務(wù)人員表示患者信任自己，有42.4%的人表示一般，而有9.7%的人則表示不信任自己[2]。

一、醫(yī)患信任的實(shí)質(zhì)

醫(yī)患信任作為一種特殊的人際信任，是建立在陌生人之間的一種信任，是人際信任關(guān)系在“醫(yī)方-患方”這一特定群體中的具體表現(xiàn)?；挤胶歪t(yī)方是醫(yī)患信任的兩個(gè)主體，患方去醫(yī)院求診，期望醫(yī)方能夠盡其所能治愈其自身疾病，使其能夠重獲健康，是對(duì)醫(yī)方能祛除病痛，治愈疾病的信任。醫(yī)生在臨床診療過(guò)程中，期望患者能認(rèn)可和信任自己，認(rèn)同治療方案，患者使患者得以康復(fù)。參考一般人際信任中能力信任與人品信任的區(qū)分，我們把患方對(duì)醫(yī)生的信任區(qū)分為醫(yī)技信任和醫(yī)德信任[3]。醫(yī)技信任具有外顯性，是指對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的信任，可以通過(guò)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、學(xué)術(shù)地位等外顯因素進(jìn)行判斷。醫(yī)德信任具有內(nèi)隱性，是指患者對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德素養(yǎng)、職業(yè)操守的信任，相信醫(yī)生能夠?qū)⒒颊呃娣旁诘谝晃唬枰ㄟ^(guò)長(zhǎng)時(shí)間的接觸才能進(jìn)行判斷?；挤綄?duì)醫(yī)生的信任是對(duì)其醫(yī)技和醫(yī)德的共同信任，信任醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平并不意味著信任其醫(yī)德，信任醫(yī)生的醫(yī)德也并不意味著信任其醫(yī)療技術(shù)水平。

二、醫(yī)患信任的倫理內(nèi)涵

醫(yī)患信任的倫理內(nèi)涵包括：（1）尊重患者自主權(quán)。在醫(yī)療診治過(guò)程中，患者基于對(duì)醫(yī)生的信任，相信醫(yī)生會(huì)把自己的利益放在首位，從而把個(gè)人疾病處理過(guò)程中的部分自主權(quán)交由醫(yī)生行使。因此，醫(yī)療診治過(guò)程中，必須尊重患者的自主權(quán)。（2）保障知情同意權(quán)。在醫(yī)療診治過(guò)程，患者在做出權(quán)利托付的過(guò)程中，首要的就是要保證患者對(duì)自己病情的完全知情，只有患者對(duì)自己病情完全了解的情況下才能做出適合的選擇。因此，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者提供一切對(duì)診療需要的、真實(shí)的信息，保障患者的知情同意權(quán)。（3）醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與義務(wù)。在醫(yī)療診治過(guò)程中，患者是否信任醫(yī)生會(huì)直接影響到患者是否會(huì)遵循醫(yī)囑進(jìn)行積極的治療，以及他們對(duì)醫(yī)生建議的采納程度。病人對(duì)醫(yī)生的信任和托付反過(guò)來(lái)也構(gòu)成了醫(yī)生作為專業(yè)技術(shù)的掌握者應(yīng)對(duì)病人健康恢復(fù)所承擔(dān)的責(zé)任[4]。因此，為確?；颊叩臋?quán)利醫(yī)生必須履行一定的責(zé)任與義務(wù)。

三、醫(yī)患危機(jī)產(chǎn)生的原因

（一）公立醫(yī)院管理體制導(dǎo)致的醫(yī)患利益的對(duì)立和沖突

醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)、人力成本等需要大量的財(cái)政支持，而目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入經(jīng)費(fèi)極少，藥品零加成、耗材零加成等醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不完善，為了維持醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，醫(yī)院不得不靠自身來(lái)增加經(jīng)濟(jì)收入。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的是將各科室的醫(yī)療收入列入科室績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)務(wù)人員的收入與各科室的醫(yī)療收入相關(guān)聯(lián)。在這種運(yùn)行模式下，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)務(wù)人員很容易將工作重點(diǎn)放在科室的創(chuàng)收上，久而久之必定會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)度“市場(chǎng)化”，患者看病將越來(lái)越貴，醫(yī)患雙方將被推向利益對(duì)立和沖突的境地。在追求經(jīng)濟(jì)利益的同時(shí)，也加劇了醫(yī)方的倫理風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)度檢查、過(guò)度治療和過(guò)度用藥等過(guò)度醫(yī)療行為普遍出現(xiàn)，患者在醫(yī)療診治過(guò)程中不得不采取各種防御措施，由此加劇了預(yù)設(shè)性不信任。

（二）醫(yī)方社會(huì)信譽(yù)缺失引發(fā)的預(yù)設(shè)性不信任

作為醫(yī)療行為的直接實(shí)施者，部分醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)德修養(yǎng)不足，責(zé)任意識(shí)淡化，職業(yè)道德滑坡，價(jià)值觀發(fā)生偏差，再加上外部的經(jīng)濟(jì)利益誘惑，如一些醫(yī)療器械公司和醫(yī)藥公司利用回扣等手段誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)違背醫(yī)德的事情，如收受紅包回扣，以及對(duì)患者過(guò)度治療，影響了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)聲望和社會(huì)信譽(yù)，導(dǎo)致社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信度愈發(fā)質(zhì)疑，從而加重了患者對(duì)醫(yī)方的預(yù)設(shè)性不信任。

（三）患者盲目的過(guò)高期待引發(fā)的信任危機(jī)

醫(yī)患認(rèn)知差異是導(dǎo)致醫(yī)患信任危機(jī)的重要原因之一。同時(shí)，由于患者無(wú)法從專業(yè)的角度來(lái)審視疾病，對(duì)疾病的診療、存在的風(fēng)險(xiǎn)等認(rèn)知不足，因此盲目認(rèn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)無(wú)所不能，對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高，由此寄托的信任也越高?；颊吒叨鹊木歪t(yī)期待往往使患者忽視了疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，但是現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)學(xué)由于其不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，疾病的治愈往往是有時(shí)，而不是常常，更不是總是。醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，也不可能治愈每一個(gè)病人。由于患者的不當(dāng)預(yù)期，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療診治效果與患者過(guò)高期待不一致時(shí)，患者就會(huì)將所有問(wèn)題歸咎于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院，從而影響了醫(yī)患之間的信任。

（四）醫(yī)患認(rèn)知差異導(dǎo)致醫(yī)方潛在的倫理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)患之間存在一定的認(rèn)知差異，正是這種認(rèn)知差異使得雙方在追求各自利益最大化過(guò)程中處于不對(duì)等的地位。醫(yī)療工作的高度專業(yè)性，使得醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中處于信息優(yōu)勢(shì)地位，醫(yī)務(wù)人員擁有全部的診療信息，而患者由于缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，僅少量擁有相關(guān)的診療信息，由此必然給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)一定的倫理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員有可能為追求經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)患者過(guò)度治療，隱瞞或披露虛假醫(yī)療信息，為減免自身責(zé)任而實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療。而患者由于醫(yī)學(xué)背景知識(shí)，無(wú)法判斷醫(yī)生診療行為的合理性，往往只能聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員的安排，從而產(chǎn)生了醫(yī)患信任危機(jī)的可能性。

（五）媒體輿論的畸形導(dǎo)向作用

媒體塑造的醫(yī)方形象在信息傳播過(guò)程中直接或間接地影響公眾對(duì)醫(yī)方形象的認(rèn)知，而公眾對(duì)醫(yī)方形象的感知?jiǎng)t直接影響醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患信任的建立[5]。在醫(yī)療診治過(guò)程中，患方由于缺少相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，常常被視為醫(yī)患關(guān)系中的弱勢(shì)群體。因此媒體報(bào)道往往喜歡以患者為話語(yǔ)主體來(lái)討論和分析醫(yī)患糾紛，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員卻少有讓其發(fā)聲?；颊咦鳛槿鮿?shì)群體，其自身的社會(huì)地位和生存狀態(tài)更容易獲得社會(huì)的同情，從而引導(dǎo)了受眾對(duì)醫(yī)方和患方形象的真實(shí)感知。同時(shí)，隨著媒體商業(yè)化進(jìn)程的加快，在當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)社會(huì)環(huán)境下，為了追求新聞價(jià)值和迎合大眾心理，新聞媒體偏愛(ài)關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的非常態(tài)的醫(yī)患矛盾和負(fù)性事件，使讓患者在接受醫(yī)療診治前就產(chǎn)生消極和防備的心理，醫(yī)療糾紛的片面認(rèn)識(shí)由此逐漸被轉(zhuǎn)化為集體的不信任。

四、醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)實(shí)構(gòu)建

（一）加快公立醫(yī)院改革，打破醫(yī)患經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立格局

醫(yī)患雙方在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立，是影響醫(yī)患信任最直接的原因。所以，政府應(yīng)該加快公立醫(yī)院改革，增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，進(jìn)一步加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持，逐步減少公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的比例。擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，健全經(jīng)費(fèi)保障體系，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入和公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從根本上切斷醫(yī)生收入與患者醫(yī)療費(fèi)用的直接聯(lián)系，打破醫(yī)患雙方直接利益的對(duì)立，重建患者對(duì)醫(yī)生的信任。

（二）改善公立醫(yī)院管理機(jī)制，建立合理的醫(yī)生薪酬制度

醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度長(zhǎng)期處于不合理的狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員在前期教育投入大，后期臨床工作中除了要承受高強(qiáng)度的工作，還要承擔(dān)高的風(fēng)險(xiǎn)的情況下，工資待遇卻相對(duì)偏低。因此，簡(jiǎn)歷合理的醫(yī)生薪酬制度非常必要。不能只是單純講科室醫(yī)療收入作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)推進(jìn)績(jī)效考核的多元化，如根據(jù)醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)來(lái)確定其待遇。可考慮保留獎(jiǎng)勵(lì)津貼，但對(duì)津貼級(jí)別的評(píng)定模式放棄以經(jīng)濟(jì)效益為唯一標(biāo)準(zhǔn)，由患者、社會(huì)中間機(jī)構(gòu)及醫(yī)院管理人員三方按各項(xiàng)工作指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，建立動(dòng)態(tài)醫(yī)生薪酬體系，參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法客觀地考慮醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的效益、成果和效率[6]。如此一來(lái)，從根本上切斷醫(yī)生收入與患者醫(yī)療費(fèi)用的直接聯(lián)系，才是重建患者對(duì)醫(yī)生信任的關(guān)鍵。

（三）強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理理念，以人文關(guān)懷助力醫(yī)患互信

患者在選擇醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，往往都比較傾向選擇行業(yè)信譽(yù)度高、社會(huì)聲譽(yù)好的醫(yī)院。當(dāng)前醫(yī)務(wù)群體的整體道德素質(zhì)及源于這種群體素質(zhì)的“人為影響力”，是影響醫(yī)療行業(yè)信譽(yù)和職業(yè)聲望的重要方面，具有內(nèi)源性特點(diǎn)[7]。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵循以患者利益為主的基本原則，增強(qiáng)踐行醫(yī)德規(guī)范的自律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，理性看待社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，堅(jiān)決杜絕收紅包和回扣，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥，樹(shù)立起正確的職業(yè)精神，全心全意為患者服務(wù)，努力維護(hù)和提高醫(yī)生的執(zhí)業(yè)崇高感，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的良好信譽(yù)和形象。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中，要以高度的責(zé)任心來(lái)為患者治病，讓患者在整個(gè)診療過(guò)程中能夠感受到人文關(guān)懷，使患者也更加理解、信任醫(yī)務(wù)人員。

同時(shí)，在醫(yī)療實(shí)踐工作中，醫(yī)務(wù)人員要改變傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)模式，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)觀念，充分尊重患者的各項(xiàng)權(quán)益，及時(shí)詳細(xì)告知患者真實(shí)全面的病情，以及不同診療方案的利弊，盡可能消除或減少醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，讓患者可以自主參與到與自身相關(guān)的醫(yī)療決策中，建立起互相參與、共同決策的醫(yī)患合作模式。

（四）重建患者合理期待，使患者信任理性化

社會(huì)各方力量應(yīng)該聯(lián)合向民眾普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，引導(dǎo)公眾樹(shù)立起正確的疾病觀念和健康觀念，科學(xué)就醫(yī)。提升患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的多方面認(rèn)識(shí)，使其了解當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療水平的現(xiàn)狀和局限性，了解和熟悉醫(yī)療診治的程序，對(duì)醫(yī)療診治等有一定的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療診治還存在著一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)性，并不是所有的疑難雜癥都可以靠當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)來(lái)解決，引導(dǎo)患者科學(xué)調(diào)整就醫(yī)期望，使患者信任理性化。

（五）規(guī)范輿論導(dǎo)向，減少患者預(yù)設(shè)性不信任

轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)務(wù)人員的片面認(rèn)識(shí)必須從規(guī)范新聞宣傳報(bào)道、促使新聞媒體堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向開(kāi)始。新聞媒體應(yīng)把握好新聞價(jià)值與社會(huì)價(jià)值的關(guān)系，要意識(shí)到新聞報(bào)道應(yīng)當(dāng)以社會(huì)效益為首位目標(biāo)，肩負(fù)起社會(huì)責(zé)任，積極配合相關(guān)部門進(jìn)行一系列的醫(yī)療宣傳、科普推廣等工作以增強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的正確認(rèn)識(shí)。要客觀公正地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員，特別是對(duì)于醫(yī)患糾紛問(wèn)題的報(bào)道，要堅(jiān)持不偏不倚的公正立場(chǎng)，不以渲染炒作的方式處理具有重大社會(huì)影響的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，不能為了尋求賣點(diǎn)而盲目進(jìn)行不全面和不客觀的報(bào)道，從而為醫(yī)患信任關(guān)系的提升營(yíng)造積極的輿論氛圍。

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（作者單位：1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095;2.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)，廣東 廣州 510642）