朱艷霞 鐘雄東

1 攀鋼西昌醫(yī)院婦產(chǎn)科(西昌 615000)2 珠海市人民醫(yī)院普通外科(珠海 519000)

近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，各種治療方式層出不窮。例如電刀的廣泛使用，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生脂肪液化的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。最近研究進展把各種綜合影響脂肪液化因素分為外部因素和內(nèi)部因素：外部因素包括電刀的廣泛使用、切口長時間暴露、術(shù)中操作不良習(xí)慣例如不恰當(dāng)擠壓和鉗夾；內(nèi)部因素有孕婦肥胖、合并糖尿病、貧血、咳嗽等[2]。切口愈合主要病理改變是富含成纖維細胞、膠原基質(zhì)、新生血管等肉芽組織。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)以上內(nèi)、外部因素時則影響其病理改變，出現(xiàn)切口愈合不良，例如脂肪液化[3]。

孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口脂肪液化常有研究報道[4- 6]，多數(shù)是通過t檢驗或者卡方檢驗的統(tǒng)計學(xué)方法研究，鮮有Logistic回歸分析統(tǒng)計學(xué)方法研究。研究因素之間如果存在相互作用，運用t檢驗或者卡方檢驗，其結(jié)果可能會有偏倚或者受到影響[7]。Logistic回歸分析能夠解決以上難題[8]，并且其結(jié)果比較客觀和可信[9]。本項目擬運用Logistic回歸分析統(tǒng)計學(xué)方法探索孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的眾多因素，篩選出其危險因素。

基于以上原因，本項擬通過回顧性分析我醫(yī)院近9年產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)治療的患者的住院病歷資料，探索分析術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化的危險因素，客觀分析臨床資料尋找剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的危險因素，有助于早期識別患者術(shù)后切口出現(xiàn)脂肪液化的高危因素，從而進行早干預(yù)，幫助患者提高術(shù)后耐受力，促進康復(fù)，為臨床防治切口脂肪液化提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我醫(yī)院2011年1月—2019年8月期間行剖宮產(chǎn)術(shù)治療的產(chǎn)婦患者1 018例，分成術(shù)后切口脂肪液化組和甲級愈合組。對此1 018例產(chǎn)婦患者進行回顧性分析。收集整理其臨床資料，包括患者年齡、高血壓、乙型病毒性肝炎、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、7 cm以上切口、白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、活化部分凝血酶時間，對2組上述資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

本回顧性研究一共納入1 018例患者，術(shù)后34例患者出現(xiàn)切口脂肪液化。甲級愈合患者984例。2組患者一般情況分布。甲級愈合組、脂肪液化組2組患者年齡(歲)平均分別為32.60±6.127、32.97±4.939，均服從正態(tài)分布。先對2組患者年齡進行齊性檢驗，F(xiàn)=1.54，F(xiàn)界值=1.7431，F(xiàn)

表1 2組患者一般情況分布

甲級愈合組、脂肪液化組2組患者白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶以及活化部分凝血酶時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.580、0.759、0.826。見表2。

表2 2組患者白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、活化部分凝血活酶時間比較

1 018例患者高血壓22例，糖尿病23例，乙肝(含攜帶抗原陽性)30例，體質(zhì)指數(shù)超重(大于等于24以上)23例，7 cm以上切口51例，年齡大于35歲19例。其占比分別為2.16%、2.26%、2.95%、2.26%、5.01%、1.87%。見表3。

出現(xiàn)切口脂肪液化的單因素分析。切口脂肪液化組與無切口脂肪液化組相比，研究變量糖尿病(P=0.017)、體質(zhì)指數(shù)超重(P<0.001)、7 cm以上切口長度(P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2組間的年齡、乙肝、高血壓差異無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表3 研究因素分布概況匯總

表4 出現(xiàn)切口脂肪液化的單因素分析

多因素Logistic回歸分析。切口脂肪液化組與無切口脂肪液化組相比，把單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量糖尿病、體質(zhì)指數(shù)超重、7 cm以上切口長度采用多因素Logistic回歸分析探索孕產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化的獨立危險因素。為了使得研究變量較全面，把單因素分析P<0.2的變量都納入Logistic回歸分析模型。最終增加了高血壓這一變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：糖尿病(P=0.021)、體質(zhì)指數(shù)超重(P<0.001)、7 cm以上切口長度(P<0.001)是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化的獨立危險因素。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然能治病，但是也能帶來并發(fā)癥，例如切口脂肪液化[10]。剖宮產(chǎn)切口脂肪液化是指剖宮產(chǎn)下腹部皮下脂肪組織由于手術(shù)外因作用下破壞脂肪組織的完整性，在切口內(nèi)發(fā)生一系列無菌性炎癥反應(yīng)，形成脂肪液態(tài)滴液并積聚在手術(shù)切口處，可伴有或者不伴有脂肪滴溢出切口周圍皮膚的病理改變[11]。切口脂肪液化在產(chǎn)婦術(shù)后的影響也是不可忽視的[12]。剖宮產(chǎn)外科手術(shù)對脂肪細胞活力有深遠的影響[13]。切口術(shù)后脂肪液化，不僅給患者帶來身體和心理壓力，還給家庭增加經(jīng)濟壓力，甚至增加社會疾病負擔(dān)和浪費醫(yī)療資源[12]。

Logistic回歸模型是一種概率模型[14]。它是以某一事件發(fā)生與否的概率P為因變量，以影響P因素為自變量建立的回歸模型，分析某事件發(fā)生的概率與自變量之間的關(guān)系，是一種非線性回歸模型[15]。Logistic回歸模型適用于因變量為二項或者多項分類(有序、無序)的資料[16]。本臨床病歷資料因變量“有無脂肪液化”屬于二項分類的資料，納入作為自變量的研究因素較多，分析脂肪液化的危險因素，其分析得出的結(jié)果具有一定客觀和可信度。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口按外科逐層縫合原則。子宮可吸收線全層縫合，接著腹膜、腹壁以及筋膜對合縫合，最后皮下脂肪層以及皮膚的縫合。剖宮產(chǎn)是切開皮下脂肪層，不可避免地破壞皮下脂肪層的血供，以及其早期可出現(xiàn)脂肪液化病理變化。破壞脂肪層血供血管，導(dǎo)致血液殘留在皮下脂肪層，血液是感染細菌最好的培養(yǎng)基之一，從而可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)脂肪液化[17]，特別是伴發(fā)切口“線結(jié)反應(yīng)”時，即使近年來研發(fā)出減少“線結(jié)反應(yīng)”并可能兼具有抗液化、抗菌功效的高分子縫合線[18]。特別是7 cm以上切口長度，其破壞脂肪細胞組織程度可能更為甚。此外，手術(shù)縫合過程中，也應(yīng)盡量減少熱的生理鹽水沖洗傷口，因為加熱的生理鹽水能夠分解脂肪細胞，使得受累部位的脂肪壞死[19]。

皮下脂肪層較厚，常見于體質(zhì)指數(shù)超重或者肥胖孕產(chǎn)婦[20]。若皮下脂肪層縫合不緊密，留有“死腔”，更易于增加脂肪液化的機率。肥胖脂肪層積累較厚，引發(fā)胰島素抵抗，去除脂肪，胰島素抵抗會逆轉(zhuǎn)，體質(zhì)量會顯著下降[21]。本研究回顧性分析了病歷資料，結(jié)果提示，體質(zhì)指數(shù)超重或者肥胖孕產(chǎn)婦傾向于出現(xiàn)切口脂肪液化并發(fā)癥，表明了體質(zhì)指數(shù)超重或者肥胖是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口液化獨立危險因素。孕產(chǎn)婦在備孕時，適當(dāng)控制體質(zhì)指數(shù)，可能會減少剖宮產(chǎn)切口脂肪液化的概率或者機會。

糖尿病在脂肪液化過程中也起著促進因素作用關(guān)系[4]。手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率與糖尿病呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[6]。在臨床實踐以及檢索文獻均可得知，術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[22]，特別是在合并糖尿病時[5]。糖尿病屬于慢性疾病，病程較長，血液流變學(xué)發(fā)生改變，供養(yǎng)脂肪層細胞的血管內(nèi)皮隨之發(fā)生管腔狹窄的病理變化，直接影響脂肪組織的血供，出現(xiàn)供血循環(huán)障礙[23]，這就增加了術(shù)后切口脂肪液化的可能性。糖尿病患者切口較容易發(fā)生脂肪液化病理改變，需要加強清創(chuàng)后切口才可愈合[24]。本項結(jié)果也說明了糖尿病時剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的獨立危險因素，與文獻報道結(jié)果相吻合。

文獻研究表明，剖宮產(chǎn)不能有效地降低圍生兒病死率[25]。北京婦產(chǎn)醫(yī)院總結(jié)回顧分析了孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率的相關(guān)關(guān)系。1985年—1988年剖宮產(chǎn)平均為25.14%，1989年—1992年剖宮產(chǎn)上升到35.15%，但是圍生兒病死率卻一直在13‰左右[26]。此后也有類似的臨床研究報道[27- 28]。順產(chǎn)不降低新生兒apgar評分，不增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，消除了孕周增加和胎兒增大引起的剖宮產(chǎn)率升高，提高了孕婦的陰道分娩率[29]。剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦心臟驟停(cs)是一種極為罕見但極具破壞性的并發(fā)癥，防止緊急事件發(fā)展為母親心臟驟停是最具挑戰(zhàn)性的臨床情況之一[30]。無獨有偶，有報道：在被認為有資格進行計劃性嘗試陰道分娩[稱為上一次剖宮產(chǎn)后的陰道分娩(vbac)]的婦女中，與計劃選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(ercs)相比，計劃性vbac與母親發(fā)生嚴重分娩相關(guān)的母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險增加有關(guān)；相反，計劃的vbac與母乳喂養(yǎng)的可能性增加有關(guān)，而對其他產(chǎn)婦結(jié)局的影響則因婦女是否有任何陰道分娩史和有過剖腹產(chǎn)的次數(shù)而不同，然而，無論哪種分娩方式，不良結(jié)果的絕對風(fēng)險都很小[31]。因此，降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生率，確保母嬰安全，慎重選擇剖宮產(chǎn)也就顯得很有必要性。

綜上所述，糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、7 cm以上切口長度是術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化的獨立危險因素。術(shù)后密切關(guān)注切口脂肪液化，早期識別剖宮產(chǎn)后切口脂肪液化的危險因素，例如控制血糖和盡可能地縮小手術(shù)皮膚7 cm以上切口長度等，能有效改善患者術(shù)后切口愈合，全面提高切口甲級愈合率，降低住院總費用，是一種有效和安全的，可以改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。納入本項目研究的有1 018例剖宮產(chǎn)，雖然有相關(guān)剖宮產(chǎn)臨床指南，但非臨床因素可能也會影響剖宮產(chǎn)手術(shù)[32]，例如孕產(chǎn)婦心理不能接受分娩產(chǎn)程疼痛，要求行剖宮產(chǎn)[26]。由于本項目回顧性研究納入的變量比較局限，尚未能廣泛將較多的變量納入進行分析，因此存在一定的局限性。展望下一步，我們將進一步擴大樣本量以及納入較多變量分析，盡可能地得出相對較全面的結(jié)論，為臨床決策提供參考理論。