丁堪鑠,熊文雯,沈慶君,鄧慶珊

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010)

子宮肌瘤(Uterine fibroids)是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤之一，其病因目前尚未明確，國內(nèi)外研究顯示其與性激素水平、平滑肌細胞突變、孕激素受體表達異常等因素相關[1]。近年來米非司酮作為孕激素受體拮抗劑被廣泛應用于子宮肌瘤孕激素受體表達異常的治療上，可改善貧血、抑制肌瘤生長。而隨著腹腔鏡技術的成熟，目前對于年輕患者主要的治療方法仍是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，但臨床上針對巨大子宮肌瘤(肌瘤直徑≧7.0cm)患者，其腹腔鏡剔除術難度大，術中術后并發(fā)癥多、風險高，術后恢復欠佳。而關于米非司酮在腹腔鏡剔除術中對巨大子宮肌瘤患者療效影響的報道較少[2]。對此，本研究通過對巨大子宮肌瘤患者行腹腔鏡剔除術前使用米非司酮，進一步了解其對手術療效及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月至2019年6月收治的巨大子宮肌瘤患者共70例，其肌瘤至少有1個最大直徑≧7.0 cm。根據(jù)患者意愿分為研究組(30例)、常規(guī)組(40例)，均為未絕經(jīng)患者，其年齡22～48歲。兩組患者年齡、肌瘤位置、FIGO分類及數(shù)量等基本情況如表1，組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)所有患者均未絕經(jīng)患者；(2)經(jīng)影像學檢查證實存在子宮肌瘤，且直徑≧7.0 cm，符合我國巨大子宮肌瘤的診斷標準；(3)術前血紅蛋白≧80 g/l；(4)自愿參與此次研究，簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)妊娠期、哺乳期及高度懷疑肌瘤惡變；(2)有可疑婦科惡性腫瘤；(3)有嚴重心、肝、腎疾病及凝血功能障礙、出血傾向等；(4)術前3個月內(nèi)使用過激素、抗凝類藥物；(5)米非司酮過敏者。

1.3 服藥方法

根據(jù)患者意愿及入組情況，研究組自術前1個月開始口服米非司酮，25 mg每晚一次至手術前晚。常規(guī)組術前行常規(guī)檢查，不使用任何藥物。

1.4 手術方法

所有患者均由同一手術醫(yī)生操作，行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，麻醉方式采用氣管插管全麻。

取平臥膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)鋪巾消毒，上簡易舉宮器。取臍孔上緣2 cm處做一縱切口，穿刺置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺10 mm套管針，放置30°腹腔鏡，改頭低足高位，探查盆腔情況、明確肌瘤數(shù)目及位置等，根據(jù)肌瘤位置，于術者側分別穿刺置入10 mm、5 mm套管針為主操作孔，右側麥氏點處穿刺置入5 mm套管針為輔助操作孔。

于肌瘤包膜與正常肌層之間注射1：1垂體后葉素6 U，待子宮收縮后，采用單極電鉤根據(jù)肌瘤位置、血管走行及縫合技巧等設計切口，切開子宮肌層至瘤體表面，大抓鉗鉗夾瘤體牽引，鈍性分離瘤體包膜至基底部，電凝基底部血管并離斷，使用強生0號可吸收倒刺線分別對瘤腔及漿肌層進行連續(xù)縫合，檢查無明顯出血。用肌瘤旋切器旋切取出肌瘤，并送病理檢查。術畢常規(guī)沖洗盆腔、縫合穿刺口，術后給予預防感染、縮宮素靜滴促進宮縮等處理。

1.5 觀察指標

觀察比較研究組患者術前1個月與手術前1天的子宮及肌瘤體積。參考子宮及肌瘤體積計算方法：體積=子宮(肌瘤)長度×寬度×厚度×0.52 cm3[3]。比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后血紅蛋白下降情況(術前術后血紅蛋白的差值)、下床時間、住院時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率(感染、切口出血、皮下氣腫、腸梗阻)等指標。同時觀察研究組患者術前服用米非司酮的藥物不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 研究組患者術前1個月與手術前1天的子宮體積及肌瘤體積的比較

經(jīng)超聲測量，發(fā)現(xiàn)研究組手術前1天的子宮體積及肌瘤體積較術前1個月均有縮小，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組患者子宮及肌瘤體積的比較

2.2 兩組患者術中情況的比較

比較兩組患者術中出血量、手術時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中出血量及手術時間的比較

2.3 兩組患者術后恢復情況的比較

兩組患者術后血紅蛋白下降情況及下床時間的比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況的比較

注：與研究組比較，*P>0.05

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

比較兩組患者術后感染、切口出血、皮下氣腫、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，結果發(fā)現(xiàn)研究組發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例/%)

2.5 觀察研究組患者術前服用米非司酮出現(xiàn)不良反應的情況

服藥過程中觀察發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)輕微納差、惡心、干嘔，癥狀持續(xù)時間分別為3天、5天，未影響研究及手術進程，術前檢查無一例出現(xiàn)肝腎功能損害。

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于育齡期女性，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化趨勢[4]。其主要癥狀以月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短、貧血等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)壓迫癥狀、不孕、流產(chǎn)等。目前腹腔鏡手術已被廣泛應用于子宮肌瘤剔除術中，且獲得良好療效[5]，但對于巨大子宮肌瘤患者，仍存在術中出血量多、手術風險高、術后并發(fā)癥高等弊端，導致其術后恢復緩慢[6]。故如何術前縮小子宮肌瘤體積、減少術中出血量、降低手術風險、加快術后恢復等問題，目前已成為研究熱點。國內(nèi)外研究證實子宮肌瘤組織中雌、孕激素受體呈高表達[7]，而米非司酮作為孕激素受體拮抗劑可抑制孕激素作用于子宮肌層，使間質(zhì)細胞合成減少、誘導子宮肌瘤細胞凋亡、抑制肌瘤血管生成，導致子宮肌瘤萎縮、體積縮小、數(shù)目減少，同時可呈現(xiàn)出拮抗雌激素作用，抑制子宮內(nèi)膜增生，改善貧血癥狀[8]。且米非司酮具有價格低、療效好、安全性高等優(yōu)勢，因此，在巨大子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術前使用米非司酮可有效縮小肌瘤體積、控制子宮血供、降低術中術后并發(fā)癥、提高患者機體耐受性、加快患者術后恢復、減少醫(yī)療費用等臨床價值。

本研究中，研究組患者術前1個月口服米非司酮至術日，研究發(fā)現(xiàn)其術前1天子宮體積及肌瘤體積較術前1個月明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明米非司酮可有效縮小子宮體積及肌瘤體積，與齊國偉及張靜等研究結果一致[9-10]。而研究組術中出血量及手術時間與常規(guī)組相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步說明米非司酮在縮小肌瘤體積的同時，可抑制肌瘤周圍血管增生及血供，減少術中出血量，降低手術操作的困難度，從而達到縮短手術時間的效果[11]。另一方面手術時間的長短還與術者的熟練程度、手術器械等相關，本研究選取同一手術者、同一單位，盡量排除其因不同術者所引起的差異性。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術最常見的手術并發(fā)癥在于術中出血、術后切口滲血、感染、皮下氣腫等，其術后復查血紅蛋白、觀察體溫、腹脹、下床時間等指標來評估。然而針對巨大子宮肌瘤，腹腔鏡仍具有一定的局限性，術中極易損傷輸尿管、膀胱等組織，且出血多[12]。本研究顯示，研究組患者術后血紅蛋白下降情況、下床時間及并發(fā)癥的發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組住院時間略低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與國內(nèi)外相關研究結果相似[13-14]，進一步表明巨大子宮肌瘤術前應用米非司酮可進一步降低手術風險，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，更利于患者的恢復。

筆者認為研究組患者子宮體積縮小后其術中切口縮小、縫合難度下降，且減少了子宮的機械性損傷，術后切口滲血的發(fā)生率下降，從而導致術后發(fā)熱、繼發(fā)感染、腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥下降。且患者下床時間短更利于其術后恢復、縮短住院時間、降低住院費用等。目前有研究發(fā)現(xiàn)手術時間長短及手術操作的規(guī)范性與皮下氣腫的發(fā)生率相關，故縮短手術時間及氣腹時間，可降低患者術中術后皮下氣腫的發(fā)生率。

目前國內(nèi)外研究均以術前3個月小劑量米非司酮口服或術前3天大劑量口服，但其不良反應高，患者依從性低，極有可能影響手術效果[15]。本研究以術前1個月開始口服，縮短服藥時間，加大劑量，提高患者依從性，然而手術效果與相關研究相似[10,14]。且本研究患者服藥過程中，僅出現(xiàn)2例輕微納差、惡心、干嘔，癥狀持續(xù)時間分別為3 d、5 d，未影響研究及手術進程，術前檢查無一例出現(xiàn)肝腎功能損害。說明適當調(diào)整米非司酮服藥時間及劑量，其安全性更高、療效更顯著。但其不同劑量及療程對腹腔鏡下巨大子宮肌瘤剔除術前應用預處理療效的研究仍需提高樣本量并做隨機對照實驗研究進一步論證支持。

綜上所述，對于巨大子宮肌瘤在行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術前應用米非司酮治療1個月，可有效縮小肌瘤體積、控制子宮血供、降低術中術后并發(fā)癥、提高患者機體耐受性、加快患者術后恢復、減少醫(yī)療費用等臨床價值，值得進一步在臨床上及基層醫(yī)療機構推廣。而鑒于本研究存在研究樣本量較少，對照組缺乏等不足，有待進一步增加研究病例、增加對照組等方法更好地了解米非司酮對巨大子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術前應用的益處所在。