孫江連，侯立業(yè)（通訊作者），吳永華，高素芳，劉美娟

（1 廣東省東莞市茶山醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523380）

（2 東莞市茶山醫(yī)院放射科 廣東 東莞 523380）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP，cesarean scar pregnancy）是指胚胎組織著床于子宮下段前壁，原剖宮產(chǎn)瘢痕處[1]。近年隨著剖宮產(chǎn)術(shù)率增高，特別是二胎政策開(kāi)放后，CSP發(fā)生率必然逐漸升高[2]，彩超是被認(rèn)為是CSP 首選的、也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道較多的診斷方法，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)師學(xué)者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，MRI 憑具超聲無(wú)法比擬的高組織分辨力，在CSP 診斷中占據(jù)著越來(lái)越重要地位，獲得越來(lái)越多認(rèn)可。本次研究回顧分析2014 年4 月至2019 年12 月我院60 例CSP 患者臨床、影像學(xué)及病理資料，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年4 月至2019 年12 月在我院住院診治并經(jīng)病理確診的CSP 患者60 例。60 例患者均進(jìn)行彩超（經(jīng)陰道或聯(lián)合經(jīng)腹彩超）檢查，其中26 例聯(lián)合了MRI 檢查?；颊吣挲g段為25 ～43 歲，平均年齡為（31.0±4.5）歲；既往3 次、2 次及1 次剖宮產(chǎn)者分別5 例、12 例及43 例。停經(jīng)時(shí)間為32 天～11+周，間隔最近的剖宮產(chǎn)時(shí)間為5月至11 年余不等，24 例出現(xiàn)陰道流血，15 例出現(xiàn)輕微腹痛，2 例外院清宮術(shù)中出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血而緊急入院，余無(wú)特殊癥狀。

1.2 儀器及方法

彩超技術(shù)與方法：采用GE-Voluson S8彩超儀，配置1.0～5.0MHz 經(jīng)腹探頭；5 ～8MHz 經(jīng)陰道探頭。對(duì)有剖宮產(chǎn)史者先經(jīng)陰超檢查、常規(guī)排除CSP；矢狀面觀察、測(cè)量并記錄孕囊下緣至瘢痕距離，如孕囊或包塊接近或植入瘢痕，局部放大，仔細(xì)探查其與瘢痕的關(guān)系，仔細(xì)觀察孕囊囊內(nèi)囊外情況、孕囊嵌入瘢痕與否及程度、孕囊內(nèi)外血供情況；取矢狀及橫斷面疤痕最薄處放大測(cè)量肌層厚度，最后進(jìn)行宮頸及附件仔細(xì)探查。必要時(shí)，待患者充盈膀胱后，采用腹部探頭進(jìn)行盆腔探查，存圖。

MRI 檢查方法：采用PHILIPS Multive 1.5TMRI 掃描儀，對(duì)自恥骨聯(lián)合至宮底部整個(gè)盆腔掃描，掃描前適當(dāng)充盈膀胱。對(duì)需要增強(qiáng)患者先注射對(duì)比劑Gd-DTPA（經(jīng)肘靜脈，0.1mmol/kg 劑量，流速保持2.5ml/s）后行增強(qiáng)掃描。掃描序列及參數(shù)包括：橫斷、矢狀面快速自旋回波；T1WI序列：TE10.0ms，TR640.0ms；T2WI 序列：TE100.0ms，TR2600.0ms；T2WI SPAIR：TE90.0ms，TR3500.0ms；DWI：TE90ms，TR390ms；層間隔及層厚均為5mm。

1.3 影像學(xué)分型

結(jié)合CSP 患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，參照曾紅艷[3]等分型，將其分為外生型、內(nèi)生型及包塊型：

外生型：孕囊完全植入于瘢痕處。

內(nèi)生型：孕囊植入瘢痕較淺，主要位于并生長(zhǎng)于宮腔。

包塊型：瘢痕處見(jiàn)結(jié)構(gòu)雜亂的異常包塊不同程度植入，無(wú)孕囊結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)

兩60 例患者均見(jiàn)肌層內(nèi)絨毛植入，其中23 例伴有子宮瘢痕處橫紋肌組織缺損，細(xì)胞間隔不一、存在縫隙。

2.2 影像學(xué)診斷結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 彩超、MRI 及二者聯(lián)合運(yùn)用診斷CSP 的結(jié)果[n（%）]

3 討論

CSP 是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的異位妊娠[4]，在早孕期除了可能伴有不規(guī)則的陰道流血及輕微下腹痛外，余與正常早孕表現(xiàn)無(wú)異，極誤診。由子宮峽部位于子宮動(dòng)脈旁，剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部無(wú)正常內(nèi)膜及肌層，CSP 的胚胎組織易侵犯周?chē)?，再加之瘢痕為膠原纖維，并非止血組織，如果進(jìn)行常規(guī)的清宮操作，通常會(huì)出現(xiàn)大出血癥狀，嚴(yán)重者須切除子宮，更甚者危及生命，及時(shí)、早期診斷CSP 并采取適宜治療措施，可有效保留患者的子宮，提高預(yù)后效果[5-6]。

本組資料60 例CSP 患者術(shù)后病理檢查均顯示肌層內(nèi)見(jiàn)絨毛組織，符合CSP 的病理標(biāo)準(zhǔn)[7]；本組資料顯示對(duì)CSP 的診斷，彩超（88.3%）及MRI（92.8%）正確率均高，與袁源[8]等研究一致，均可較好地反映了其病理特征，二者聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳，在總體及各分型的正確率均達(dá)100%。

彩超憑著其無(wú)創(chuàng)、檢查費(fèi)用低、可重復(fù)性高、并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)在CSP 診斷中發(fā)揮重要作用，經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩超的聯(lián)合既彌補(bǔ)了經(jīng)腹彩超分辨率較低、易受患者體型、腸氣及子宮周?chē)M織干擾的缺點(diǎn)又解決了經(jīng)陰道檢查時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮受牽拉，位置過(guò)高而難以顯示及因陰道超聲穿透力差難以清晰全面評(píng)估子宮周?chē)M織等問(wèn)題。在CSP 的診斷方面，彩超能清晰孕囊囊內(nèi)外情況，包括囊內(nèi)是否有卵黃囊及胚芽、胚芽?jī)?nèi)是否有胎心等，囊外則可顯示孕囊位置、囊周是否合并出血、低回聲或中等回聲的瘢痕組織，孕囊下緣與瘢痕的距離、肌層厚度等，并顯示血流情況，另外還可以觀察宮頸、宮腔及附件，結(jié)合CSP 的特點(diǎn)及本次研究結(jié)果可見(jiàn)彩超對(duì)外生型診斷效果最佳，原因在于外生型孕囊完全植入并生長(zhǎng)于瘢痕，子宮前壁下段不同程度隆起，局部肌層不同程度變薄，圖像典型、不易誤診。彩超對(duì)內(nèi)生型及包塊型診斷還存在一定的困難，本組資料4 例內(nèi)生型（4/22）誤診為宮內(nèi)孕、3 例（3/11）包塊型誤診為不全流產(chǎn)（2 例）、難免流產(chǎn)（1 例），可能原因在于內(nèi)生型及部分包塊型妊娠物位于宮腔內(nèi)，無(wú)明顯子宮峽部隆起改變、瘢痕處肌層無(wú)明顯變薄、病灶嵌入肌層不明顯，超聲圖像不典型、檢查醫(yī)師忽略病史所致。

MRI 可多序列、多角度、多層面成像，能清晰顯示瘢痕組織、孕囊位置及肌層厚度等，特別是在對(duì)孕囊與瘢痕關(guān)系的判斷、宮腔及或孕囊內(nèi)少量出血及孕囊對(duì)肌層植入情況較超聲更可靠、更具有優(yōu)勢(shì)[9]，原因可能在于MRI 子宮壁層次較彩超清晰、分明，MRI 的T2WI 清晰顯示低信號(hào)的結(jié)合帶（肌層內(nèi)層），其將高信號(hào)的內(nèi)膜及等回聲肌層外層清晰顯示并明顯分隔，但在超聲上內(nèi)膜基底層顯示為與肌層大致等同的低回聲，與肌層無(wú)明顯分界。本次研究MRI 對(duì)CSP 的診斷總體及各型正確率均高，經(jīng)MRI 檢出的21 例（21/26）CSP 顯示見(jiàn)孕囊結(jié)構(gòu)，MRI 顯示為平掃表現(xiàn)為外環(huán)呈T1WI 等、T2WI 高信號(hào)的囊樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)信號(hào)視其出血或胚芽組織具有相應(yīng)表現(xiàn)，增強(qiáng)見(jiàn)胚芽強(qiáng)化、孕囊包膜呈環(huán)狀強(qiáng)化；5 例為包塊型，呈T1WI 等或略低、長(zhǎng)T2 信號(hào)，增強(qiáng)T1WI 見(jiàn)樹(shù)突狀、斑片狀強(qiáng)化。2 例誤診，其中1 例內(nèi)生型誤診為宮腔下段囊樣結(jié)構(gòu)，可能由于孕囊植入瘢痕不明顯、孕囊內(nèi)無(wú)胚芽而導(dǎo)致誤診；1 例包塊型誤診為不全流產(chǎn)，可能由于包塊內(nèi)及周?chē)鲅^(guò)多，結(jié)合帶模糊，未能判斷包塊是否植入瘢痕所致。MRI 在診斷CSP 的優(yōu)勢(shì)還在于可清晰顯示超聲對(duì)比不明顯的蛻膜層及多數(shù)陰超無(wú)法顯示瘢痕憩室[10]。王麗[11]等認(rèn)為MRI 能清晰顯示胎盤(pán)邊緣，在判斷是否存在胎盤(pán)植入及粘連更加準(zhǔn)確，但謝紅寧[12]等則認(rèn)為MRI 對(duì)孕早期胎盤(pán)是否植入瘢痕及植入程度的評(píng)估仍存在困難。MRI 在檢查及診斷CSP時(shí)也一定局限性，一在于MRI 對(duì)卵黃囊、胚芽及胎心搏動(dòng)的顯示不如彩超[13]，二是MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、在操作方面不如彩超簡(jiǎn)單方便，另外對(duì)于心臟安裝起搏器、人工瓣膜、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)等者禁行MRI 檢查。

總之，彩超及MRI 在檢查診斷CSP 各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合運(yùn)用價(jià)值更高，能更好反映CSP 的病理特點(diǎn)以及給臨床CSP 診治提供更全面的資料。