張 亮，梁 杰

（鐵嶺市中心醫(yī)院 遼寧 鐵嶺 112000）

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者就診時已經(jīng)喪失了手術(shù)的機會，而放射治療（放療）成為其主要和有效的治療方法[1]，中下段食管癌是指氣管分叉至賁門入口這一段，由于腫瘤位置較低，放療時不可避免的會累及到心臟，這種由放療引起的心臟損害稱為放射性心臟?。╮adiation induced heart disease，RIHD）[2]。RIHD 是位列非腫瘤致死病因的首位[3]。因此，早期準確的評價放療后患者心臟功能，早期干預(yù)治療，對提高患者生存率起到至關(guān)重要的作用。本研究應(yīng)用二維斑點追蹤成像（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）評價放療對中下段食管癌患者早期左心室收縮及舒張功能的影響，從而為臨床判斷病情及早期評估心臟損害提供重要的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年4 月—2019 年4 月在我院診斷為中下段食管癌患者54 例。入選標準：經(jīng)病理確診為中下段食管癌患者，且未接受過其他抗腫瘤治療。排除標準：器質(zhì)性心臟病，惡性心律失常，高血壓，糖尿病，嚴重肝腎功能不全患者等。

1.2 研究方法

1.2.1 同一患者分別于放療前1 周及放療結(jié)束后1 周接受兩次超聲心動圖檢查。應(yīng)用GE Vivid E9 型超聲診斷儀，M5S 探頭，頻率1.7 ～3.3MHz。采集胸骨旁左心室長軸，左心室二尖瓣水平、乳頭肌水平及心尖水平短軸切面，心尖四腔心、兩腔心及心尖左心室長軸切面，采集連續(xù)3 個心動周期動態(tài)圖像存儲。

表1 放療前后左心室收縮功能參數(shù)比較（±s）

表1 放療前后左心室收縮功能參數(shù)比較（±s）

組別 LVEDD（mm） LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） GLS（%） GCS（%） GRS（%）放療前 48.55±2.78 95.11±18.15 35.89±10.25 62.88±5.07 -19.84±1.87 -20.37±2.60 37.046±7.26放療后 49.52±3.04 96.50±16.43 36.81±9.18 61.43±5.91 -18.90±2.28 -18.41±2.37 32.70±6.21 P 值 0.088 0.678 0.622 0.173 0.021 0.000 0.001

表2 放療前后左心室舒張功能參數(shù)比較（±s）

表2 放療前后左心室舒張功能參數(shù)比較（±s）

組別 LAD（mm） LAVI（ml/m2） TRV（m/s） Mitrale′（cm/s） MitralE/A MitralE/e放療前 37.41±4.45 22.09±3.48 1.94±0.53 9.16±1.31 1.17±0.25 8.82±1.77放療后 36.50±4.07 22.85±3.33 2.03±2.03 8.40±1.50 1.11±0.29 10.21±2.55 P 值 0.272 0.249 0.359 0.006 0.272 0.001

1.2.2 圖像分析：根據(jù)美國超聲心動圖學會指南[5]測量以下參數(shù)：

常規(guī)超聲心動圖測量左心室收縮功能參數(shù)：左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），左心室舒張末容積（LVEDV），左心室舒張末容積（LVEDV），計算左心室射血分數(shù)（LVEF）；常規(guī)超聲心動圖及組織多普勒技術(shù)測量左心室舒張功能參數(shù)：左心房收縮末內(nèi)徑（LAD），左心房容積（LAV），二尖瓣口舒張早期及舒張晚期血流速度（Mitral E 和Mitral A），二尖瓣游離瓣環(huán)及室間隔瓣環(huán)舒張早期峰值速度均值（Mitral e’），三尖瓣反流峰值速度（TRV）。計算Mitral E/A、Mitral E/e’及左心房容積指數(shù)（LAVI）。

2D-STI 檢測左心室應(yīng)變參數(shù)：使用EchoPAC 11.2工作站對圖像進行脫機分析，得到左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）、左心室整體圓周應(yīng)變（GCS）及左心室整體徑向應(yīng)變（GRS）。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 左心室收縮功能（表1）

與放療前比較，放療后GLS減低，GCS減低，GRS減低（P＜0.05），而LVEF 無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 左心室舒張功能（表2）

與放療前比較，放療后Mitral e’減小，Mitral E/e’增加（P＜0.05），而LAVI、Mitral E/A 及TRV 無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

食道癌發(fā)病率位居全世界最常見癌癥的第八位，其中一半以上發(fā)生于我國[6]，死亡率位居癌癥的第六位， 5 年生存率約為15%～20%[7]。食管癌患者早期常無明顯癥狀，晚期可表現(xiàn)為進行性吞咽困難、消瘦、胸痛或失血癥狀等[8]。食管癌臨床上主要采用手術(shù)、化療及放療等方法進行治療，但由于食管癌早期無明顯臨床癥狀，發(fā)病較隱匿，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)中、晚期，喪失了手術(shù)的機會，而放療成為中、晚期食管癌患者最主要的治療方法[9]。放療改善了許多癌癥的存活率，但它涉及一些不可避免的并發(fā)癥，其中RHID 是其最嚴重的并發(fā)癥之一。RHID 是指胸部放療引起的一系列心臟并發(fā)癥：包括心肌病、心包炎、冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病和傳導系統(tǒng)異常[2]。因而臨床上，對于放療患者的心臟損傷情況，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對指導臨床治療及提高患者生活、生存質(zhì)量起到至關(guān)重要作用。

超聲心動圖由于其無創(chuàng)性，已成為評價RHID 心臟功能的首選檢查。常規(guī)超聲心動圖評價左心室收縮功能參數(shù)如LVEF，主觀性較強，不能敏感及準確的評價心肌的早期損傷。而2D-STI 可通過逐幀追蹤心內(nèi)外膜之間心肌組織的所有二維灰階斑點的運動軌跡，具有定量分析心肌組織的形變能力等，無角度依賴性，故對心功能評價的特異性和敏感性均較高，可早期檢測心肌病變的亞臨床改變[10]。

本研究結(jié)果顯示，與放療前比較，放療后LVEDD 及LVEF 無明顯差異，而應(yīng)用2D-STI 技術(shù)檢測患者左心室縱向、圓周及徑向的收縮功能，均出現(xiàn)不同程度的減低，說明放療早期患者心臟收縮功能出現(xiàn)損傷。放療后心臟收縮功能損傷的機制目前認為主要與內(nèi)皮細胞損傷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、多種細胞因子的產(chǎn)生及作用、線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷、鈣超載和miRNAs 有關(guān)[11]。而放療誘導的內(nèi)皮細胞損傷被認為是心肌損傷的主要和根本原因[12]。放療導致冠狀動脈內(nèi)皮細胞的損傷，單核細胞浸潤內(nèi)膜，誘導低密度脂蛋白沉積和脂肪條紋的形成，導致冠狀動脈管腔狹窄、阻塞、心肌缺血及壞死。本研究結(jié)果還顯示，放療后患者舒張功能亦出現(xiàn)減低?？赡芤蚍暖煂е滦募〖毎麖V泛纖維化，心肌細胞變性，心臟毛細血管內(nèi)皮細胞的增殖、損傷、腫脹和變性，毛細血管的數(shù)量減少，而毛細血管網(wǎng)的損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，這可能會導致微循環(huán)障礙，心肌缺血，從而使心臟主動松弛、舒張功能受損，室壁順應(yīng)性降低[12]。

綜上所述，2D-STI 作為一種敏感、新穎的檢測方法，可更早期、更準確的檢測中下段食管癌患者放療后左心室收縮功能的減低，為臨床早期診斷、評估預(yù)后及指導治療提供了重要的參考指標。