李靖

甲狀腺功能減退（甲減）是臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是不同原因?qū)е碌幕颊呒谞钕偌に叵陆狄l(fā)的全身性低代謝綜合征，在我國具有較高的發(fā)病率，其中女性群體發(fā)病風(fēng)險高于男性，與自身免疫、飲食習(xí)慣、生長環(huán)境、藥物影響和家族遺傳等因素的關(guān)系密切，對患者的甲狀腺功能和健康造成了嚴(yán)重的不良影響，且隨著病情的加重，會逐漸加重患者甲狀腺細胞的損傷，導(dǎo)致患者終生甲狀腺功能減退[1-2]。目前該疾病的治療以西藥為主，常用甲狀腺激素類藥物對異常的甲狀腺激素進行糾正調(diào)整，改善病情。但是很多患者的治療并不徹底，效果并不理想。我國中醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越好，在臨床中的應(yīng)用也越來越多，很多中藥方劑的研究也逐漸深入，其中金匱腎氣丸是治療甲狀腺疾病的常用藥，為探究該藥物對患者的影響[3-5]。本次從2018 年4 月—2019 年7 月期間在我院進行治療的甲減患者中隨機抽取84 例開展對照研究，現(xiàn)做出如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年4 月—2019 年7 月期間在我院進行治療的甲減患者中隨機抽取84 例參與研究，均符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會制訂的《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能減退癥》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，根據(jù)數(shù)字表法隨機分成觀察組和對照組，每組42 例患者。對照組患者中包括男性18 例，女性24 例，最小年齡30 歲，最大年齡75 歲，平均（54.6±2.6）歲，最短病程1 年，最長病程7 年，平均（3.9±1.6）年；觀察組患者中包括男性15 例，女性27 例，最小年齡31 歲，最大年齡73 歲，平均（55.1±2.5）歲，最短病程1 年，最長病程8 年，平均（4.1±1.4）年，組間治療經(jīng)比較后結(jié)果顯示，P ＞0.05，對照實驗可行。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)，也獲得了患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)西醫(yī)療法，患者口服左甲狀腺素鈉片（Merck KGaA；H20140052；50 μg×100 片）給藥治療，給藥初始劑量為25 μg，每日給藥1 次；后每隔1 個月進行一次給藥劑量調(diào)整，注意調(diào)整劑量期間做好甲狀腺功能檢測。治療2 個月為1 療程，連續(xù)治療4 個月。

觀察組在西醫(yī)療法基礎(chǔ)上采用金匱腎氣丸隨癥加減治療，金匱腎氣丸組成包括地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、山茱萸、桂枝、車前子、澤瀉、附子和牛膝，其中山茱萸進行酒炙處理，牛膝去頭，附子炙制，車前子鹽炙處理。隨癥加減原則：嗜睡者需加入遠志和石菖蒲；納差或腹脹者需加入焦三仙和雞內(nèi)金；記憶力下降者需加益智仁；水腫者需加入冬瓜皮和冬瓜仁；甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大者需加入夏枯草和貓瓜草；月經(jīng)不調(diào)者需加入益母草和當(dāng)歸。中藥草加水煎制，過濾藥渣后獲得400 mL 藥汁，每日早晚餐前口服，每日1 劑。治療2 個月為1 療程，連續(xù)治療4 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分、甲狀腺功能指標(biāo)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）進行對比分析。

甲狀腺功能指標(biāo)包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游 離 四 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）、促 甲 狀 腺 激 素（thyroid stimulating hormone，TSH）三種，通過全自動化學(xué)分析儀進行檢測。

中醫(yī)癥狀積分包括畏寒、腰膝酸軟、夜尿增加、下肢水腫和精神不振，評分分值最低0 分，最高3 分，其中0 分表示癥狀完全消失，1 分表示輕微癥狀，2 分表示中度癥狀，3 分表示重度癥狀[8]。

TPOAb 和TGAb 應(yīng)用羅氏E601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)計算軟件版本選擇SPSS 17.0，計算類型分為計數(shù)資料和計量資料，分別選擇χ2檢驗和t 檢驗，表達方式分別選擇（）和（%），當(dāng)P ＜0.05 時，提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)癥狀積分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分明顯低于治療前，且觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前FT3、FT4 和TSH 水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的FT3 和FT4 水平均明顯高于治療前，TSH 水平明顯低于治療前，且觀察組患者治療后FT3 和FT4 水平高于對照組，TSH 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 治療前后TPOAb 和TGAb 比較

治療前兩組患者的TPOAb 和TGAb 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的TPOAb 和TGAb 水平均明顯低于治療前，且觀察組患者治療后的TPOAb 和TGAb 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為甲減屬于癭病，病因主要包括氣滯血瘀和痰凝，上述因素的發(fā)生導(dǎo)致壅結(jié)進展到頸前甲狀腺部位，長期發(fā)展形成瘤，造成患者陽氣消耗，體質(zhì)低下，患者會出現(xiàn)畏寒、出汗減少和四肢無力、表情呆滯等多種臨床癥狀體征，可能是患者命火不足和腎陽虛弱等有關(guān)?；颊呱鲜霭Y狀體征被歸在“水腫”和“虛勞”范疇。中國古典醫(yī)學(xué)名著《靈樞》中提到，足少陰腎經(jīng)上到達肝和膈，進入肺，經(jīng)喉嚨進行舌本挾，從中可以看出該疾病的發(fā)生和腎臟有緊密的關(guān)系[9-10]。此外《素問》中曾有云：生之來，謂之精，腎臟的主要作用為藏精，內(nèi)部有真陽真陰，腎精是先天之本，對人體的生長發(fā)育和繁殖有著重要作用。腎陽是命門之火，是人體陽氣儲存的臟器，對不同器官組織功能的推動具有重要的促進作用，同樣甲狀腺激素的主要作用也是促進人體不斷生長和發(fā)育，這也是經(jīng)腎對甲狀腺疾病進行治療的基礎(chǔ)理論依據(jù)，因此該疾病的治療應(yīng)該做好補腎措施[11-12]。腎陽是根本，因此甲減疾病的主要病機是腎虧，因此該類疾病的治療需要遵循補腎的原則。

在本次研究中觀察組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)上開展了金匱腎氣丸治療，該藥物從患者的腎臟為切入點，可發(fā)揮調(diào)解陰陽的作用，主要功效包括補腎，壯水之主，益火之源等。藥物構(gòu)成中的地黃主要發(fā)揮補腎補肝的作用，桂枝和附子的功效在于補腎壯陽，陰中求陽的方式補腎，同時這兩味藥物的劑量不多，能夠有效的體現(xiàn)出陰中求陽和少火生氣的理論[13]。山藥和山茱萸可發(fā)揮益精血和補肝脾的作用，牡丹皮則具有驅(qū)寒和調(diào)節(jié)月經(jīng)不調(diào)的作用，茯苓可以利水滲濕、消水腫，牛膝的作用是補肝腎和緩解腰膝酸軟等，車前子可以發(fā)揮出清熱利尿，滲濕通淋的作用，澤瀉的主要功效是清濕熱。中醫(yī)學(xué)理論認為，腎臟主水火，內(nèi)含陰陽，二者互根，故腎虛者的主要病理變化是陰陽虧虛，而金匱腎氣丸可適用于腎陰陽雙虛，偏陽虛患者，若偏陽虛可通過該藥物發(fā)揮陰中求陽的作用，雙虛者可通過該藥物獲得同補陰陽的功效。

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

表1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，）

組別 時間 畏寒 腰膝酸軟 夜尿增加 下肢水腫 精神不振觀察組（n=42） 治療前 2.79±0.68 2.74±0.63 2.65±0.58 2.82±0.49 2.59±0.46治療后 0.58±0.12 0.63±0.15 0.43±0.11 0.52±0.13 0.61±0.11 t 值 - 20.742 21.115 24.371 29.403 27.130 P 值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=42） 治療前 2.71±0.75 2.69±0.60 2.57±0.62 2.78±0.55 2.61±0.46治療后 1.65±0.14 1.76±0.18 1.63±0.12 1.71±0.15 1.62±0.16 t 值 - 9.004 9.622 9.647 12.164 13.174 P 值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t 組間治療后對比值 - 37.607 31.255 47.773 38.853 33.711 P 組間治療后對比值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較（ ）

表2 治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較（ ）

組別 時間 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mU/L）觀察組（n=42） 治療前 3.32±0.45 5.78±1.65 7.57±1.26治療后 5.43±0.82 16.63±1.24 4.35±0.61 t 值 - 14.619 34.068 14.907 P 值 - 0.000 0.000 0.000對照組（n=42） 治療前 3.29±0.51 5.73±1.69 7.63±1.21治療后 4.21±0.55 12.06±1.36 6.65±0.74 t 值 - 7.949 18.911 4.478 P 值 - 0.000 0.000 0.000 t 組間治療后對比值 - 8.008 16.092 15.543 P 組間治療后對比值 - 0.000 0.000 0.000

表3 治療前后TPOAb 和TGAb 比較（U/L， ）

表3 治療前后TPOAb 和TGAb 比較（U/L， ）

組別 時間 TPOAb TGAb觀察組（n=42） 治療前 478.53±121.08 48.97±12.42治療后 210.56±73.19 35.61±9.56 t 值 - 12.281 5.524 P 值 - 0.000 0.000對照組（n=42） 治療前 489.02±120.86 48.93±12.48治療后 427.61±100.74 43.84±10.51 t 值 - 2.531 2.022 P 值 - 0.000 0.046 t 組間治療后對比值 - 11.299 3.754 P 組間治療后對比值 - 0.000 0.000

下丘腦—垂體—腎上腺軸是機體的神經(jīng)內(nèi)分泌軸，對甲狀腺激素水平具有調(diào)節(jié)作用，生理狀態(tài)下，下丘腦—垂體—腎上腺軸不僅可維持血中甲狀腺激素水平的穩(wěn)定，還可調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，而TPOAb 是機體內(nèi)重要的自身免疫性抗體，其自身具有抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒性，將體內(nèi)補體激活后，會損害甲狀腺，故TPOAb 在甲減的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[14-15]；TgAb有助于活化T 淋巴細胞，對抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒性和激活補體具有輔助作用，可進一步加重甲狀腺細胞的破壞。

有研究中提出[16]，動物實驗中為模型小鼠給藥金匱腎氣丸對小鼠下丘腦—垂體—腎上腺軸激素的異常進行糾正，附子提取物——附子多糖對小鼠免疫功能有增強和調(diào)節(jié)作用，酸性多糖對小鼠細胞和體液免疫功能具有良好的增強作用，可見該藥物對體內(nèi)生態(tài)平衡有調(diào)節(jié)作用，故用于甲減的治療可獲得良好的效果。

本次研究中對照組患者采用左甲狀腺素鈉片進行治療，該藥物屬于人工合成內(nèi)源性激素類似物，其藥物劑量調(diào)節(jié)可控性高，有良好的藥物穩(wěn)定性，同時藥物純度高和來源廣也是其主要優(yōu)點，可對患者甲狀腺功能進行改善，但是仍有一定的上升空間。觀察組在左甲狀腺素鈉片基礎(chǔ)上給藥金匱腎氣丸隨癥加減治療，能夠有效改善患者的病理異常情況，發(fā)揮補腎壯陽的功效，對患者異常的下丘腦—垂體—腎上腺軸激素進行調(diào)節(jié)，同時隨癥加減能夠保證患者得到更加全面科學(xué)的治療，各種藥物相輔相成，發(fā)揮最佳效果。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的中醫(yī)癥狀積分明顯低于治療前，F(xiàn)T3 和FT4 水平明顯高于治療前，TSH 水平顯著低于治療前，TPOAb 和TGAb 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組患者治療后各項中醫(yī)癥狀積分均顯著低于對照組，同時FT3 和FT4 水平明顯高于對照組，TSH 水平顯著低于對照組，TPOAb 和TGAb 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，甲減患者的臨床治療中給藥金匱腎氣丸能夠有效改善患者的癥狀體征，改善其異常的甲狀腺激素、TPOAb 和TGAb 水平，可促進患者盡快恢復(fù)。

綜上所述，在甲減患者常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上提供金匱腎氣丸治療，可以通過中醫(yī)方式進行患者肝腎功能改善，從腎臟對甲減進行治療，進行患者癥狀體征和甲狀腺功能的改善，有利于幫助患者獲得理想的療效和預(yù)后，幫助其盡快康復(fù)，以此造福廣大甲減患者，改善患者的生活質(zhì)量。