陳德元 王志明

隨著我國(guó)老齡人口比例的增加，老年股骨粗隆間骨折患者的發(fā)病率逐年上升，其死亡率約為27%～30%，故又被稱(chēng)為“死亡骨折”，該疾病為患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。臨床治療該病多采用手術(shù)治療，其目的在于促使患者及早進(jìn)行床下活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[2]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的兩種常用治療方法[3]。本研究通過(guò)回顧性分析2017 年11 月—2018 年11 月期間和2016 年11 月—2017 年11 月期間在本院分別采用PFNA 固定治療和DHS 固定治療的兩組患者的臨床資料，分析兩種手術(shù)方式的治療效果和安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下匯報(bào)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的45 例采用PFNA 固定治療的老年股骨粗隆間骨折患者作為研究組，研究時(shí)間為2017 年11 月—2018 年11 月，回顧性分析時(shí)間為2016 年11 月—2017 年11 月。選取在本院采用DHS 治療的45 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，作為對(duì)照組。對(duì)照組：男24 例，女21 例，年齡65 ～80 歲，平均（69.8±5.3）歲；骨折AO 分型：A1 型12 例，A2 型18 例，A3 型15 例。研究組：男24 例，女21 例，年齡65 ～81 歲，平均（70.3±5.4）歲；骨折AO 分型：A1 型10 例，A2 型19 例，A3 型16 例。上述數(shù)據(jù)組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；自受傷到就診時(shí)間小于21 天。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤轉(zhuǎn)移所致病理性骨折者；假體周?chē)钦壅?；受傷距離就診≥21 天的陳舊性骨折者；患者及家屬不能承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不愿住院手術(shù)治療者。

1.2 方法

對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療：讓患者仰臥在牽引床上，給予硬膜外麻醉，行牽引復(fù)位；在C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下，檢查骨折正側(cè)位，行骨折閉合復(fù)位。常規(guī)消毒，選擇距離股外側(cè)大粗隆下2.0 ～3.0 cm 的部位，作手術(shù)切口，切開(kāi)表皮、皮下及闊筋膜，進(jìn)行股外側(cè)肌分離；將角度導(dǎo)向器放置在股骨粗隆間下2.5 ～3.0 cm 處并固定在股外側(cè)皮質(zhì)。在角度導(dǎo)向器引導(dǎo)下，將2.0 mm 的克氏針鉆入股骨頭頸處，在C 型臂機(jī)下確定克氏針的部位和深度，采用專(zhuān)用鉆擴(kuò)大針道后將拉力螺針擰入針道，擰上針尾，并對(duì)斷端加壓固定。在在C 型臂機(jī)下再次明確固定位置，常規(guī)置管引流，縫合傷口。研究組采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療：術(shù)前麻醉同對(duì)照組，自粗隆頂向上2 cm 做一長(zhǎng)約4 cm 切口。自大粗隆頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)處進(jìn)針，在G 型臂引導(dǎo)下插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，將PFNA 主針沿倒針插入，拔出導(dǎo)針。自股骨頸偏下鉆入導(dǎo)針，之后錘入螺旋刀片，用瞄準(zhǔn)架擰入遠(yuǎn)端鎖釘，常規(guī)置管引流，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合、術(shù)中出血量、術(shù)后Harris評(píng)分[4]和疼痛VAS 評(píng)分[5]，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定術(shù)后疼痛情況，分值越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用（n，%）表示；計(jì)量資料用 （）的形式表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的手術(shù)指標(biāo)

研究組的手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組的并發(fā)癥情況

對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)由于老齡化進(jìn)程的加劇，老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率不斷增加，加上老年人機(jī)體功能衰弱，易出現(xiàn)跌倒損傷，這導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生率不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命。該病保守治療往往難以取得理想的療效，手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的首選方案，動(dòng)力髖螺釘治療和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療是常用的兩種方法[6]。

本研究中給予研究組PFNA 固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后Harris 評(píng)分和疼痛VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這與朱玉科[7]的研究報(bào)道一致，結(jié)果表明PFNA 治療老年人股骨粗隆間骨折療效可靠，且操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，生物固定性穩(wěn)定，有利于促進(jìn)患者早日恢復(fù)。同時(shí)研究組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與王武[8]的研究報(bào)道一致，結(jié)果表明PFNA 治療老年人股骨粗隆間骨折比DHS 固定治療更加安全，能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因在于：PFNA 在老年骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折治療的中具有穩(wěn)定的生物力學(xué)特點(diǎn)[9]。同時(shí)PFNA 內(nèi)固定集髓內(nèi)釘和髖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)為一體，適用范圍廣，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。而DHS 在髓外固定時(shí)的臂力比髓內(nèi)固定系統(tǒng)長(zhǎng)，在不穩(wěn)定骨折的治療中有較高的手術(shù)失敗率，其適用范圍較為局限[12]。另外當(dāng)老年患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)DHS 螺釘?shù)陌殉至γ黠@降低，螺釘固定強(qiáng)度較差，易出現(xiàn)螺釘切出的現(xiàn)象[13]。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較較（）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較較（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（L/min） 術(shù)疼痛VAS 評(píng)分（分） 骨折愈合時(shí)間（周）研究組 45 204.5±31.0 63.7±12.4 68.3±17.1 12.0±2.2對(duì)照組 45 317.4±87.1 108.5±27.7 109.4±25.4 14.8±3.3 t 值 - 8.192 9.902 9.004 4.736 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組的并發(fā)癥情況比較[例（%）]

此外也有研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折一般不需要解剖復(fù)位骨折，且術(shù)中骨折部位暴露較少，周?chē)慕M織剝離少，這就避免了破壞血運(yùn)，有效保護(hù)了血運(yùn)，能夠促進(jìn)患者患肢早期功能鍛煉，并且可以減少壓瘡、肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在治療老年股骨粗隆間骨折有重要的臨床價(jià)值[14-16]。

綜上所述，與動(dòng)力髖螺釘治療方法相比，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折有更加可靠的療效，能夠減少手術(shù)損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量，促進(jìn)患者術(shù)后早日愈合，同時(shí)還可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。