修穎玲 郭桑 胡琰潔

李斯特菌為革蘭陽性短桿菌，屬需氧或兼性厭氧菌，廣泛分布于自然界。李斯特菌共有六型，只有產(chǎn)單核李斯特菌對人類有致病作用，其常由食物污染所致，多見于夏末秋初。臨床最常表現(xiàn)為伴有發(fā)熱的腸道感染性疾病。妊娠期婦女感染李斯特菌的風(fēng)險是普通人群的13 ～100 倍[1]，孕婦菌血癥可直接累及胎盤、羊水、宮腔，并且由于李斯特菌可穿透胎盤屏障，從而引起一系列不良結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等。新生兒李斯特菌病的病死率較高，尤其是早產(chǎn)兒。因此在臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌對改善母兒結(jié)局至關(guān)重要。本院近20 年李斯特菌母嬰感染病例8 例，其中4 例為孕婦，4 例為新生兒?，F(xiàn)將這8例病例臨床資料報道如下。

1 一般資料

選取2010 年1 月—2019 年5 月在本院細(xì)菌培養(yǎng)檢出單核細(xì)胞增生李斯特菌感染的孕婦和新生兒共8 例，孕婦4 例，新生兒4 例，均為本院住院患者，其中死胎1 例，孕周29 周，母兒均感染1 例，孕周30 周。孕婦早產(chǎn)3 例，新生兒出生體質(zhì)量為1.34 ～2.39 kg，其中新生兒感染李斯特菌1 例。新生兒4 例，均為早產(chǎn)兒，胎齡為29 ～34 周。

2 結(jié)果

2.1 孕婦產(chǎn)前及新生兒情況

4例孕婦均為孕晚期感染，孕周為29～33周，未合并胎膜早破，均否認(rèn)不潔飲食史，均有發(fā)熱癥狀，入院查血常規(guī)及CRP 均顯著升高，其中一例伴頭痛，宮腔分泌物培養(yǎng)或者血培養(yǎng)均陽性，三例孕婦使用單藥（頭孢美唑鈉、頭孢呋辛鈉），孕婦死胎者癥狀較嚴(yán)重（反復(fù)高熱），并使用聯(lián)合抗生素治療。死胎（例4）及母兒均感染者（例3）羊水III 度渾濁，胎盤病理均為絨毛膜炎。具體臨床情況見表1。

2.2 感染新生兒孕母情況

4 例孕婦孕周為29 ～34 周，未合并胎膜早破，均否認(rèn)不潔飲食史，僅一例入院前近期有發(fā)熱病史，均因腹痛入院。入院時查血白細(xì)胞升高，均未行CRP檢查，兩例孕婦因剖宮產(chǎn)使用抗生素，分娩新生兒體質(zhì)量1 340 ～1 670 g，其中兩例送檢胎盤病理均有絨毛膜炎。

3 討論

我國臨床醫(yī)學(xué)將李斯特菌分為敗血癥型、腦膜炎型、妊娠感染型以及新生兒敗血癥性肉芽腫型四種，而孕婦感染具有高危性[2]。胎兒和新生兒的感染預(yù)后很差，病死率高達(dá)25%～30%[3]。

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌較易發(fā)生于妊娠婦女，但臨床癥狀較輕微，多數(shù)為非特異性的感染癥狀。最常見的癥狀為發(fā)熱，且多為低熱，其次為流感樣癥狀，如頭痛、寒戰(zhàn)、咽痛、肌肉痛及一些上呼吸道感染癥狀等。臨床上很多產(chǎn)單核李斯特菌感染孕婦多無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為發(fā)熱或帶菌者。其中約2/3 的病例會出現(xiàn)上述這些癥狀或前驅(qū)癥狀，前驅(qū)癥狀是李斯特菌病正處于菌血癥期的表現(xiàn)，并在3 ～7 天內(nèi)可進(jìn)一步發(fā)展成為絨毛膜羊膜炎，即該菌已進(jìn)入孕婦血液并感染子宮和胎兒，最終可導(dǎo)致早產(chǎn)及分娩、感染性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)或新生兒感染等不良結(jié)局[4]。本文中四例孕婦均有發(fā)熱癥狀，其中三例為低熱。而通過4 例感染新生兒孕母情況分析，李斯特菌感染早期癥狀表現(xiàn)為非特異性癥狀，比如：低熱、寒戰(zhàn)、腹痛，部分伴有消化道癥狀，感染嚴(yán)重者可能出現(xiàn)高熱、新生兒窒息，甚至死胎等可能。

目前孕婦產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌病的最常用診斷方法是根據(jù)血培養(yǎng)或胎盤細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[5]，陰道分泌物及腦脊液涂片培養(yǎng)也是可行的[6]。本文中2 例孕婦血培養(yǎng)陽性，兩例宮頸分泌物培養(yǎng)陽性，新生兒感染病例中均為血培養(yǎng)陽性。明確孕婦產(chǎn)單核李斯特菌感染的診斷后，及時進(jìn)行積極有效的治療可以盡可能地避免不良妊娠結(jié)局。目前李斯特菌感染的一線用藥為β-內(nèi)酰胺類抗生素，通常使用氨芐西林（靜脈注射6 ～12 g/d）或阿莫西林（口服100 mg/kg/d），療程至少為14 天或者持續(xù)使用至分娩前[7]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師指南建議氨芐西林、阿莫西林可以單獨使用或者二者一起與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用，通常選用慶大霉素，使用劑量為5 mg/kg/d，療程3 ～5 天[8]。萬古霉素、美羅培南、利奈唑胺等抗生素也用于LM 感染的治療，但目前的臨床證據(jù)還不足以支持常規(guī)應(yīng)用這些藥物[9]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，即使藥敏結(jié)果提示LM對青霉素敏感，但對于危重、極危重病例，仍推薦使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療[10]。本文四例孕婦剛就診時，由于臨床癥狀不典型，未能及時聯(lián)想到李斯特菌感染，故選擇頭孢美唑或者頭孢呋辛鈉經(jīng)驗性抗感染治療，其中一例反復(fù)高熱者，使用了美羅培南。原因是李斯特菌病臨床上相對罕見，臨床醫(yī)師很少將其作為經(jīng)驗性藥物選時需要重點覆蓋的病原體進(jìn)行考慮。這可能也與最終患者未能改變早產(chǎn)、死胎結(jié)局有關(guān)。

表1 4 例李斯特菌感染孕婦及新生兒臨床特征分析

表2 4 例李斯特菌感染新生兒和母親臨床特征分析

李斯特菌在4℃環(huán)境中依舊可以進(jìn)行繁殖以及生存，同時此病菌均存在于絕大多數(shù)食物中，例如肉類、蛋類、海產(chǎn)品以及乳制品等。低溫冷藏的即食食品，特別是動物性食品被認(rèn)為是單核細(xì)胞增生李斯特菌主要的傳染源，曾引起多次世界范圍的大流行[11-12]。食用火鍋中加熱不充分的被污染的肉類或蔬菜可能是孕婦感染LM 的重要途徑之一[13]。預(yù)防李斯特菌感染應(yīng)從源頭入手，建議孕產(chǎn)婦、新生兒、老年人及免疫低下人群盡量避免食用肉類、乳及乳制品的即食冷藏食品，注意食品安全及加工，如有不適，及時就診。臨床工作者在接診妊娠期發(fā)熱患者的時候，無論其是否合并有典型胃腸道感染癥狀者，均應(yīng)注意詢問排查有無不潔飲食史，以免造成嚴(yán)重后果。畢竟預(yù)防仍然是控制李斯特菌病暴發(fā)的最佳方法，應(yīng)重視在患者、臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健人員和相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)中的預(yù)防意識的建立與加強(qiáng)。

綜上，李斯特菌病并不少見，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高警惕，尤其對無明顯感染征象，伴有消化道癥狀者應(yīng)提高警惕，做好李斯特菌檢測，同時注意預(yù)防早產(chǎn)，避免不良妊娠結(jié)局出現(xiàn)。