朱凌峰 王寬音 陳小文 譚建明

腎腫瘤是泌尿外科常見病與多發(fā)病。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步以及人們對腎腫瘤的認(rèn)識深入，保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用于腎癌患者的早期治療中并取得較好的臨床效果，成為早期腎腫瘤首選手術(shù)方式[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡與機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)可有效提高患者的治療效果并保證手術(shù)的安全性，逐步成為早腎癌患者的主要手術(shù)方式。研究證實，腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)不但具有創(chuàng)傷小的特點，還能在最大程度上保留腎單位，提高病人的腎功能儲備，呈現(xiàn)出取代開放手術(shù)的趨勢[3]。泌尿外科醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常會接觸到一些特殊的腎腫瘤病例，如孤立腎腫瘤，伴靜脈瘤栓的良性腎腫瘤等，這些病例既具有保留腎單位的絕對適應(yīng)證，在原位切除腎腫瘤保留腎臟又極其困難。如何為這些特殊病例制定和實施治療方案給臨床醫(yī)生造成極大壓力與挑戰(zhàn)。本院在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和同種異體腎移植基礎(chǔ)上，將這一技術(shù)應(yīng)用到治療復(fù)雜腎腫瘤病例中并取得良好療效。自2018 年5 月起，本院應(yīng)用此技術(shù)成功治愈3 例復(fù)雜腎腫瘤患者?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

圖1 三例患者工作臺手術(shù)大體圖片

病例1：女，52 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位”入院。入院行中腹部CTA 檢查發(fā)現(xiàn)右腎中部不均質(zhì)密度占位，含脂肪信號，直徑5 cm。右腎靜脈與下腔靜脈內(nèi)可見充盈缺損，內(nèi)可見脂肪信號。診斷為“右腎血管平滑肌脂肪瘤伴下腔靜脈II 級瘤栓”，手術(shù)采用氣管內(nèi)插管麻醉，患者取健側(cè)臥位腹膜后入路，采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法。沿腎周脂肪囊背側(cè)向下腔靜脈后方游離，分離并切斷右側(cè)第一組腰靜脈，將腎動脈向近心端游離至下腔靜脈左側(cè)。分離右腎靜脈匯入處遠(yuǎn)近端2 cm 下腔靜脈以便阻斷。預(yù)行右下腹Gibson 切口長約8 cm，切開肌肉全層至后腹腔，布巾鉗夾閉切口。入骨盆平面切斷輸尿管，阻斷腎血管前5分鐘予速尿20 mg 及20%甘露醇250 mL。Hemo-lock 雙重結(jié)扎腎動脈后離斷，心耳鉗阻斷下腔靜脈，剪開下腔靜脈壁，顯露瘤栓，連同部分腔靜脈壁離斷腎靜脈。將腎臟從切口中取出后置于生理鹽水冰水中降溫冷卻，以4℃器官保存液灌注動脈。

病例2：男，48 歲，因“左上腹疼痛”入院，入院檢查發(fā)現(xiàn)左腎中部腹側(cè)巨大實性占位，直徑10 cm，腹膜后無明顯腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，右腎萎縮，右側(cè)腎臟GFR 為 0 mL/min，左側(cè)腎臟GFR 為62 mL/min，診斷為“左功能性孤立腎腎癌”。手術(shù)采用氣管內(nèi)插管麻醉，患者取健側(cè)70°臥位經(jīng)腹腔入路，切開側(cè)腹膜，離斷脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸推向?qū)?cè)，顯露腎靜脈后依次離斷其三個分支，分離左腎動脈至其根部，完全游離左腎，于骨盆平面離斷輸尿管。行左下腹Gibson 切口長約12 cm 入腹，阻斷腎血管前5分鐘予速尿20 mg 及20%甘露醇250 mL。于腎動脈起始部和左腎靜脈跨越腹主動脈右側(cè)Hemo-lock 雙重結(jié)扎血管并切斷。將腎臟從切口中取出后置于生理鹽水冰水中降溫冷卻，以4℃器官保存液灌注動脈。清掃腹膜后淋巴結(jié)送病理。

病例3：男，40 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位”入院，入院檢查發(fā)現(xiàn)左腎中部完全內(nèi)生性實性腫物，直徑2.5 cm，右側(cè)腎臟GFR 為 34 mL/min，左側(cè)腎臟GFR 為38 mL/min。腹膜后無明顯腫大淋巴結(jié)，未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，診斷為“左腎癌”。手術(shù)采用氣管內(nèi)插管麻醉，患者取健側(cè)臥位經(jīng)腹膜后入路，離斷左腎靜脈的腰靜脈分支后分離左腎動脈至其根部，顯露腎靜脈后依次離斷生殖靜脈與中央靜脈，完全游離左腎，于骨盆平面離斷輸尿管。取左下腹Gibson 切口長約8 cm 進(jìn)入后腹腔，阻斷腎血管前5分鐘予速尿20 mg 及20%甘露醇250 mL。于腎動脈起始部和左腎靜脈跨越腹主動脈處Hemo-lock 雙重結(jié)扎血管并切斷。將腎臟從切口中取出后置于生理鹽水冰水中降溫冷卻，以4℃器官保存液灌注動脈。

1.2 工作臺手術(shù)

離體切除腫瘤，修整腎臟以備移植。于4℃器官保存液中翻轉(zhuǎn)病例1患者腎靜脈，可見瘤栓靜脈內(nèi)膜，小心剃除瘤栓，剜除瘤體送術(shù)中冰凍病理。5-0 血管縫線修補(bǔ)血管，2-0 倒刺線雙層法連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面。術(shù)中病理為血管平滑肌脂肪瘤。病例2 患者緊貼腫瘤包膜切除腫瘤，見腫瘤包膜完整。將腫瘤與腹膜后淋巴結(jié)送術(shù)中病理。3-0 可吸收線8 字縫合腎創(chuàng)面血管斷端，術(shù)中病理示腹膜后淋巴結(jié)陰性。病例3 患者在超聲引導(dǎo)下確定腫瘤位置，于最淺表位置縱行切開腎實質(zhì)至腫瘤表面，沿包膜外剜除腫瘤，3-0 可吸收線8 字縫合血管斷端，2-0 倒刺線連續(xù)縫合腎創(chuàng)面。4℃UW 再次灌注腎臟，明確修補(bǔ)后的腎臟創(chuàng)面無明顯滲漏后將其冷藏待用。見圖1。

1.3 自體腎移植

患者改平臥位，向下延長取腎切口，游離髂外靜脈與髂內(nèi)動脈，5-0 血管縫合線將腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，6-0 血管縫合線腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合，開放血管后可見腎臟血流灌注良好，即刻開始泌尿。黏膜下隧道法吻合輸尿管膀胱，輸尿管內(nèi)留置F 5 雙J 管。見圖2。

圖2 自體腎移植術(shù)中大體圖片

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后第一天開始給予低分子肝素抗凝，常規(guī)給予營養(yǎng)支持與預(yù)防性抗感染、改善微循環(huán)及肺部下肢康復(fù)運動治療，術(shù)后第2天常規(guī)床邊彩超檢查評估移植腎血流灌注情況，術(shù)后第4 天下床活動。監(jiān)測尿量及血常規(guī)生化指標(biāo)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)后4 周拔除雙J 管。

2 結(jié)果

3 例手術(shù)均獲成功，手術(shù)情況見表1。病例1 患者靜脈瘤栓起源于右腎靜脈內(nèi)膜，瘤栓蒂部纖細(xì)，距靜脈開口約1.5 cm。袖套狀翻轉(zhuǎn)靜脈后將瘤栓完整切除。孤立腎癌腫瘤包膜完整，界限清晰，腫瘤無腎周脂肪無粘連，未累及腎上腺，腹膜后淋巴結(jié)陰性，病理為透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman 評分II 級。內(nèi)生性腎腫瘤患者腫瘤包膜完整，術(shù)后病理為透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman 評分II 級。三例患者，熱缺血時間均少于1 min，冷缺血時間少于2 h，術(shù)中出血量少，血管開放后腎臟血流灌注好，縫合創(chuàng)面無明顯出血，輸尿管立即開始泌尿?；颊邍中g(shù)期無明顯出血、漏尿、切口不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間彩超復(fù)查移植腎臟血流灌注良好，無血管吻合口狹窄及腎積水等并發(fā)癥。術(shù)后3 個月復(fù)查GFR 提示患者功能良好。功能性孤立腎癌患者術(shù)后血清肌酐最高升至240μmol/L，出院前降至135 μmol/L，給予長期口服腸溶阿司匹林100 mg/天，目前血肌酐穩(wěn)定于120μmol/L 左右。

3 討論

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)中的常見腫瘤，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。我們在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)需要采用保留腎單位手術(shù)的腎腫瘤患者也不斷增多。對于瘤體直徑＜4cm 的T1a 期腎腫瘤，保留腎單位手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式[4-5]，而且隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和研究不斷深入，關(guān)于切緣問題近年來逐漸傾向認(rèn)為只要切除干凈，切緣的多少與疾病的進(jìn)展沒有相關(guān)性[6-7]，因此適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大如T1b 期腎腫瘤或完全內(nèi)生型腎腫瘤[8]。對于復(fù)雜性腎腫瘤需保留腎單位的患者如功能性孤立腎腫瘤、完全內(nèi)生型腎腫瘤，多發(fā)性腎腫瘤患者，縮短術(shù)中腎臟熱缺血時間，是保護(hù)腎功能最關(guān)鍵的因素[9]。目前所采用的保留腎單位手術(shù)方式，即在原位阻斷腎動脈（或動靜脈），在腎臟熱缺血狀態(tài)下快速切除腫瘤、止血，修補(bǔ)腎臟后重新恢復(fù)腎臟血流灌注。雖然隨著技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械和新型材料的不斷更新使手術(shù)操作簡化，但存在不足：（1）腎臟熱缺血時間延長，從而導(dǎo)致腎臟功能受損加重。（2）腫瘤切緣因創(chuàng)面出血而視野不清，或因手術(shù)時間倉促而導(dǎo)致切緣陽性率增高或切除過多正常腎組織。（3）復(fù)雜病例術(shù)后繼發(fā)性出血、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥增高。（4）對于合并有腎靜脈或下腔靜脈瘤栓的病例若在原位取栓，有可能導(dǎo)致瘤栓脫落或瘤栓無法取盡而導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重手術(shù)后果。目前為止對于合并下腔靜脈瘤栓的腎血管平滑肌脂肪瘤病例尚未有成功保腎的報道。

1963 年Hardy[10]報道自體腎移植術(shù)應(yīng)用于長段輸尿管狹窄患者，逐步應(yīng)用于腎血管疾病如腎動脈狹窄、復(fù)雜腎腫瘤的保留腎單位治療領(lǐng)域中。隨著腹腔鏡技術(shù)的與發(fā)展，腹腔鏡輔助下供腎切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野顯露清晰等優(yōu)勢逐漸取代開放手術(shù)而成為主流。工作臺手術(shù)切除腎腫瘤的優(yōu)勢在于（1）熱缺血時間短，有效保護(hù)腎功能。本組三例患者熱缺血時間均少于1分鐘，最少低至20 秒，腎臟取出后立即進(jìn)行低溫灌注，降低腎臟中心溫度對于腎功能的保護(hù)起到關(guān)鍵作用，明顯減少的腎功能損失。（2）降低腫瘤切緣陽性率，可保留更多正常腎組織。在冷缺血情況下腎臟組織耐受缺血時間明顯延長，因此可以在視野更清晰，時間更充裕的情況下沿腫瘤包膜外剜除腫瘤[11]。有助于發(fā)現(xiàn)并清除腫瘤周圍的衛(wèi)星灶并且避免切除過多的正常腎組織。（3）仔細(xì)修復(fù)腎臟，減少術(shù)后并發(fā)癥。工作臺手術(shù)中使用小針細(xì)線仔細(xì)縫合腎血管及血管斷端，縫合集合系統(tǒng)，仔細(xì)縫合對合創(chuàng)面。修復(fù)完成后再次試灌注驗證是否存在出血點。本組3 例患者腎臟修復(fù)難度很大，經(jīng)過細(xì)致的縫合修復(fù)后均達(dá)到良好的止血效果，所有患者術(shù)后第一天都開始應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。（4）切除的腫瘤送術(shù)中快速冰凍病理明確診斷后再決定是否回植。（5）腎臟切除離體后可以同時行腹膜后淋巴清掃以明確腫瘤分期并提高治療效果。

表1 患者圍手術(shù)期與隨訪基本資料

本院自1979 年開展腎移植手術(shù)，至今總移植例數(shù)超過3000 例，腹腔鏡下供腎切除術(shù)也有十余年的經(jīng)驗，在腎移植與腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域中積累豐富的經(jīng)驗[12]。我們認(rèn)為在實施此類手術(shù)時應(yīng)注意（1）因為移植腎種植位置通常位于同側(cè)髂窩，因此需保留更長的腎血管。我們的經(jīng)驗是右腎切除時宜采用經(jīng)腹膜后入路，切斷腎動脈下方第一組腰靜脈，可延長右腎動脈長度近1 cm，充分顯露下腔靜脈，帶部分下腔靜脈瓣切斷腎靜脈，并切除5 cm 左右生殖靜脈用于靜脈延長術(shù)。（2）左腎切除宜采用經(jīng)腹入路，將結(jié)腸與空腸起始段向?qū)?cè)分離充分顯露左腎靜脈，離斷左腎靜脈的三個分支以保留充分長的腎靜脈。（3）取腎切口采用同側(cè)下腹Gibson 切口，適當(dāng)延長該切口便可進(jìn)行腎移植手術(shù)，因此可能通過單切口完成取腎與自體腎移植手術(shù)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者盡早康復(fù)。

雖然采用腹腔鏡輔助技術(shù)使治療更加微創(chuàng)化，但該術(shù)式仍存在操作復(fù)雜、手術(shù)時間長等局限性。近年來國內(nèi)外學(xué)者完全體腔內(nèi)自體腎移植技術(shù)作了初步嘗試[13]，而機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展突破了腔鏡下血管縫合技術(shù)瓶頸。有理由相信如果體內(nèi)腎臟灌洗及腎低溫保存技術(shù)完善后，完全體內(nèi)自體腎移植術(shù)將得以推廣，機(jī)器人輔助下全體腔內(nèi)自體腎移植可能是未來技術(shù)方向[14]。

總之，腹腔鏡輔助下自體腎移植術(shù)治療復(fù)雜腎腫瘤安全、有效，在成熟的技術(shù)保證前提下，可以最大限度的保留腎臟功能，避免丟失腎臟，從而提高患者生活質(zhì)量。腹腔鏡輔助腎切除、體外切除腫瘤后自體腎移植術(shù)在復(fù)雜腎腫瘤的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。