彭宇閣 尚麗麗 劉 佳 李 艷

鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

體位性心動過速綜合征(postural tachycardia syndrome，POTS)是以直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)、慢性疲勞、體位性心率顯著增快并伴有頭暈或眩暈、胸悶等一系列癥狀的自主神經(jīng)紊亂性疾病[1-2]，反復(fù)發(fā)作患兒多伴有心理問題甚至抑郁傾向[3-4]，臨床上極易診斷為焦慮或者心理性疾病而延誤治療，故及時診斷并有效治療尤為重要[5-7]。直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)是目前國際上公認的診斷和鑒別診斷POTS的主要方法[8-9]。本研究旨在通過回顧性分析鄭州大學第三附屬醫(yī)院40例POTS患兒行HUTT中的血流動力學變化以及隨訪觀察，探討HUTT對兒童POTS的診斷和治療效果評價，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-01—2019-05在鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心門診或者住院的POTS患兒40例，男18例，女22例，年齡3～15(8.4±3.1)歲，患兒行HUTT前均詳細詢問病史、體格檢查，行血常規(guī)、血液生化、常規(guī)心電圖、活動平板心電圖、超聲心動圖，有指征者行腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、腦CT等，以排除器質(zhì)性心臟病、嚴重心律失常或神經(jīng)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)相關(guān)疾病導(dǎo)致的暈厥。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，對照組(健康組)隨機選取40例健康體檢兒童，按照自愿原則行HUTT檢查。

1．2研究方法受試患兒行HUTT前3 d停用可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，空腹4 h，保持檢查室光線適宜、環(huán)境安靜、溫度20～25 ℃。采用電動直立傾斜試驗床(型號HUT-821，北京巨馳技術(shù)有限公司)，Dash4000心電監(jiān)護儀，常規(guī)備除顫儀及搶救車，受試者取仰臥位，其膝部、腹部、胸部用約束帶固定，采集Ⅱ?qū)?lián)心電圖及右上肢血壓。(1)平臥10 min，記錄其安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率、血壓、心電圖變化及不適癥狀；(2)直立10 min，第1、2、3、5、10分鐘觀察記錄，內(nèi)容同上；(3)傾斜60°位25 min，每隔5 min觀察記錄1次，內(nèi)容同上，持續(xù)時間隨陽性反應(yīng)隨時終止并將床放平。

1．3POTS陽性標準[10]受試者體位改變后，10 min內(nèi)心率較平臥位增加≥30次/min，或心率最大值≥120次/min，同時收縮壓下降<20 mmHg(即排除直立性低血壓)，并伴頭暈、頭痛、胸悶、面色改變、視力模糊等，嚴重者可出現(xiàn)暈厥。

1．4POTS患兒治療方案

1．4．1 家長指導(dǎo)[11]：對孩子進行心理輔導(dǎo)和積極暗示，避免精神緊張，避免在特殊場所和情景下過分關(guān)注從而對孩子造成強烈的暗示，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

1．4．2 患兒指導(dǎo)[12]：指導(dǎo)患兒根據(jù)以往的發(fā)作經(jīng)歷總結(jié)暈厥先兆特點，出現(xiàn)暈厥先兆時，盡可能在安全的前提下保持下蹲姿勢或者平躺，以免腦部血流灌注不足而加重癥狀，告知患兒根據(jù)自己的情況學會避免誘發(fā)因素和特殊場景的刺激。

1．4．3 直立訓練[13]：背墻直立，雙腳踝距離墻15～20 cm，頭枕部靠向墻壁站立，根據(jù)患兒的耐受程度，3～4次/d，在家長看護下訓練。從15～20 min/次開始，逐漸延長至20～30 min/次為宜，一旦出現(xiàn)不耐受或其他不適癥狀，迅速停止。

1．4．4 飲食指導(dǎo)[14-15]：每日飲水30～50 mL/kg，青少年應(yīng)達到1 500～2 400 mL/d，適當增加攝入食鹽量，每日攝入量以6 g為宜，使尿量達到1 000～1 500 mL/d，有條件者測24 h尿鈉達到170 mmol/L為宜[5]。

1．4．5 藥物治療[16]：鹽酸米多君，劑量2.5 mg，qd或bid起始，2～4周無效加量至2.5 mg，tid(避免就寢前4 h以內(nèi)服用)，用藥期間注意監(jiān)測臥位血壓。

2 結(jié)果

2．12組基本資料比較POTS組與對照組在性別、年齡、身高、體質(zhì)量及基礎(chǔ)血流動力學等方面無差異(P>0.05)。見表1。所有患者在行HUTT時均無嚴重心律失常發(fā)生，出現(xiàn)陽性反應(yīng)時將床放平，患兒癥狀得到緩解，血流動力學逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)。

2．22組HUTT結(jié)果比較POTS組傾斜位后心率(HR)顯著高于對照組(P<0.05)，心率相對應(yīng)的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)顯著低于對照組(P<0.05)，POTS組和對照組在傾斜前、后自身對比心率、血壓均有顯著性的變化(P<0.05)。見表2。

2．3POTS組治療前后HUTT傾斜后結(jié)果比較40例POTS患兒經(jīng)治療后39例隨訪，隨訪時間(45.7±22.4)d，復(fù)查HUTT時27例轉(zhuǎn)為POTS陰性，轉(zhuǎn)陰率69.2%，患兒均主訴癥狀消失或好轉(zhuǎn)。

2．4POTS組治療前后HUTT傾斜后結(jié)果比較39例POTS患兒復(fù)查HUTT心率達到最快的時間較治療前顯著延長(P<0.05)，最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時的收縮壓和舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)。見表3。

表1 2組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of 2

表2 2組HUTT結(jié)果比較Table 2 Comparison of HUTT results of two

注：(1)對照組HR、SBP、DBP傾斜前與傾斜后自身比較，△P<0.05；(2)與對照組傾斜后比較，※P<0.05

組別n陽性反應(yīng)時間(min)傾斜后HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)POTS組402.9±1.8※114.4±12.9※109.4±8.3※65.9±7.3※POTS復(fù)查組399.2±4.1105.9±11.2112.7±6.1#69.2±4.7

注：陽性反應(yīng)時間，若結(jié)果為陽性，為體位變化開始到陽性反應(yīng)出現(xiàn)時的時間，若為陰性結(jié)果則取體位變化開始到心率升至較高數(shù)值的時間；與POTS復(fù)查組比較，※P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

POTS是一類自主神經(jīng)功能紊亂綜合征，是兒童慢性O(shè)I疾病中最常見的類型[17]，目前發(fā)病機制尚不十分清楚[18-21]。一般認為正常兒童在由臥位變?yōu)樽换蛑绷⑽粫r，機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)可以在很短時間內(nèi)迅速調(diào)整支配心血管系統(tǒng)以適應(yīng)新的體位并達到穩(wěn)定狀態(tài)[22-24]。其可能的機制：直立位時體內(nèi)血液由于重力作用重新分布導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心室充盈不足，減少了與腦干迷走神經(jīng)背核相聯(lián)系的心室壁機械感受器的刺激，反射性引起交感神經(jīng)沖動增強，使心率增快、周圍血管收縮、血壓升高，從而維持正常的腦血流灌注，這就是所謂的Bezold-Jarish反射[25]。POTS患兒精密調(diào)節(jié)心率、血壓以及腦血流灌注的系統(tǒng)不完善，不能快速適應(yīng)體位的變化，最終因腦血流灌注不足而出現(xiàn)一系列癥狀[26-28]。

HUTT是讓受試者由平臥位變?yōu)橐欢ń嵌鹊膬A斜位，再現(xiàn)其OI發(fā)作過程，并根據(jù)受試者不同的心率、血壓變化規(guī)律從而做出診斷和鑒別診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，傾斜位后POTS組心率顯著高于對照組(P<0.05)，而血壓(收縮壓和舒張壓)顯著低于對照組(P<0.05)，提示其自主神經(jīng)系統(tǒng)中的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，其機制不能正常發(fā)揮致使受試者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、視物模糊，甚至暈厥等癥狀。目前使用的POTS診斷標準是SCHONDOR和LOW基于對于成人的研究結(jié)果制定的，即當體位由臥位變?yōu)橹绷⑽缓?0 min內(nèi)心率增加≥30次/min或心率≥120次/min。兒童青少年的POTS診斷標準[29-30]，將心率增加數(shù)值修訂為≥35次/min或者心率≥120次/min，但血壓下降<20/10 mmHg，雖然對于血壓下降值有限制，但本研究發(fā)現(xiàn)POTS組和對照組在變?yōu)閮A斜位后收縮壓和舒張壓均有顯著性增加的(P<0.05)，這與文獻報道POTS患者HUTT中血壓變化在兒童青少年是升高為主而成年和老年人下降是一致的[31]。這進一步提示兒童POTS患兒在由平臥位變直立位時，其一系列癥狀的出現(xiàn)不是基于血壓的降低而引起，這與經(jīng)典的Bezold-Jarish反射機制并不矛盾，血壓升高并不代表腦血流灌注是足夠的，血壓的補償幅度達不到適宜值導(dǎo)致腦血流灌注的不足，這才是問題的關(guān)鍵，腦血流充足灌注所需要的適宜血壓在機體臥位和直立位時是明顯不同的[32]。目前，臨床醫(yī)師普遍認為除作為檢查方法外，HUTT尚可作為一種治療OI的方法，將其簡化為靠墻直立訓練，方便患兒在家中進行鍛煉，達到治療OI的目的[33-34]。

本研究40例POTS患兒均給予健康教育、直立訓練、藥物應(yīng)用等規(guī)范的綜合治療[35]。39例隨訪患兒復(fù)查HUTT時27例轉(zhuǎn)POTS陰性，轉(zhuǎn)陰率69.2%，轉(zhuǎn)陰的患兒均主訴癥狀消失或好轉(zhuǎn)，說明HUTT是評價POTS臨床治療效果的有效方法。研究表明HUTT受試者前5 min血流動力學的變化幅度可以作為結(jié)果預(yù)測的指標，即受試者血流動力學變化越快或者至出現(xiàn)陽性反應(yīng)的時間越短提示受試者POTS陽性結(jié)果的概率越大或者其自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙越嚴重[36-38]。

本研究POTS患兒經(jīng)治療后復(fù)查HUTT時心率達到最快的時間較治療前顯著延長(P<0.05)，且最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時的收縮壓與舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)，與臨床主訴效果一致。推測導(dǎo)致腦血流灌注不足的機制中，舒張壓較收縮壓似乎更加重要。分子生物學研究進展顯示[39-40]，POTS患兒血漿NO及NO合酶水平升高，而介導(dǎo)血管收縮功能的血漿尾加壓素Ⅱ水平降低，其水平在直立后與心率的變化次數(shù)呈負相關(guān)，即心率增加越高，其介導(dǎo)調(diào)節(jié)血管緊張性的能力越低，導(dǎo)致血壓升高的幅度降低。血管床有效容量與血管的緊張狀態(tài)相關(guān)，而舒張壓與兩者有密切關(guān)系，舒張壓的升高，對提高腦血流灌注更加重要，本研究也間接證實了這一點。

POTS的發(fā)病機制尚有待進一步深入研究，但作為一種簡單易行的檢查方法，HUTT可以對兒童POTS進行早期診斷并對治療效果進行隨訪評價，值得臨床推廣。