朱順利 張玉龍 劉振法 王 暉 石明亮 李江琳

1)開封市中醫(yī)院，河南 開封 475002 2)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475001

血管源性顱內(nèi)出血導(dǎo)致的自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血(intracranial hemorrhage，ICH)主要包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(ruptured intracranial aneurysm，RIA)導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見[1]，由于其高致殘率和致死率，加之治療困難，越來多學(xué)者關(guān)注各種臨床治療方法。無論藥物、開顱手術(shù)、介入治療以及復(fù)合手術(shù)治療等在不同病人中都取得一定療效。介入治療已廣泛用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前對于其早期應(yīng)用后能獲得較大收益已形成共識，在部分中心已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的首選方法，但對于早期時(shí)間點(diǎn)存在一定爭議[2]，并且不同分級和不同時(shí)機(jī)介入治療療效亦有不同。為總結(jié)探索顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞治療時(shí)間與并發(fā)癥和預(yù)后的關(guān)系，本次研究對開封市中醫(yī)院與河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用該治療方案的患者進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1．1一般資料采取回顧性描述性的方法進(jìn)行研究。收集2015-07—2018-06的62例超早期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)患者和同期65例常規(guī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)患者的資料。2組一般資料見表1。所有患者術(shù)前行顱腦CT及磁共振等影像學(xué)檢查[3]，以及術(shù)前其他常規(guī)檢驗(yàn)。本研究通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，批號為201905001。

1．2納入和排除條件選擇病例符合的納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1) 診斷符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級、改良Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級、WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級；(3)患者可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤意外其他病情；(2)病例資料不齊全；(3)手術(shù)未能完成。

1．3治療方法超早期組為發(fā)病至手術(shù)時(shí)間少于12 h，在腦血管造影后進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞治療；常規(guī)組為發(fā)病至手術(shù)時(shí)間超過24 h后在腦血管造影后進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈填塞治療[5]。動(dòng)脈瘤栓塞方法：在患者全身麻醉后，行Seldinger法股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，依據(jù)動(dòng)脈瘤位置、大小及形態(tài)選擇合適的微彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞，瘤腔填塞致密后造影驗(yàn)證載瘤動(dòng)脈通暢，術(shù)畢?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1．4觀察指標(biāo)觀察患者一般資料、手術(shù)并發(fā)癥、功能康復(fù)、隨訪情況等[6]。

1．5隨訪采用門診和電話進(jìn)行隨訪，隨訪1 a，隨訪內(nèi)容主要包括功能康復(fù)、影像學(xué)檢查，隨訪時(shí)間截止至2019-08。

2 結(jié)果

2．1一般情況超早期組與常規(guī)組患者性別、年齡等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。動(dòng)脈瘤大小及Hunt-Hess分級、改良Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級、WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

2．2術(shù)后超早期組4例和常規(guī)組8例發(fā)生術(shù)后腦梗死，均行藥物治療后改善。超早期組6例和常規(guī)組10例發(fā)生腦積水，經(jīng)側(cè)腦室外引流或腦室腹腔分流后改善[7]。超早期組5例和常規(guī)組發(fā)生9例發(fā)生術(shù)后腦血管痙攣，均經(jīng)藥物治療后改善。超早期組2例和早期組3例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)，均經(jīng)藥物保守治療后患肢血管再通、血栓穩(wěn)定、循環(huán)障礙緩解[8]。超早期組術(shù)后1例發(fā)生重癥肺炎，經(jīng)抗感染、霧化吸入、改善通氣、及時(shí)排痰等治療后2例改善，1例呼吸衰竭死亡；常規(guī)組術(shù)后發(fā)生4例重癥肺炎，經(jīng)治療后3例改善，1例呼吸衰竭死亡。術(shù)后超早期組1例和常規(guī)組2例發(fā)生顱內(nèi)感染，均經(jīng)抗感染治療改善。超早期組發(fā)生并發(fā)癥20例(32.3%)，常規(guī)組38例(53.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．3功能恢復(fù)及隨訪情況2組GOS分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1 a，2組GOS分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超早期組死亡4例，常規(guī)組7例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組各有1例1 a內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂出血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組 改良Fisher與WFNS分級比較Table 2 Grade comparison of improved Fisher and WFNS of the two groups

表3 2組術(shù)后早期并發(fā)癥比較 [n(%)]Table 3 Comparison of early postoperative complications between the two groups [n(%)]

表4 2組功能康復(fù)及隨訪情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of functional rehabilitation and follow-up of the two groups [n(%)]

以GOS將預(yù)后進(jìn)行分類，Ⅳ～Ⅴ級為良好，Ⅱ～Ⅲ級為較差，Ⅰ級為死亡，將WFNS分級Ⅳ級和Ⅴ級患者的預(yù)后比較。2組預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.033，P=0.181)。見表5。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦血管疾病當(dāng)中較為常見類型，可采用藥物保守治療、腦血管介入治療、外科手術(shù)治療等多種方法[9]。目前，外科手術(shù)是臨床開展較多的方法，但外科手術(shù)無論血腫清

表5 2組WFNS分級Ⅳ級與Ⅴ級功能康復(fù)及隨訪情況比較Table 5 Comparison of functional rehabilitation and follow-upof WFNS grade Ⅳ and Ⅴ in the two groups

除、去骨瓣減壓、動(dòng)脈瘤夾閉等仍存在較多的顱內(nèi)感染、硬膜下積液、環(huán)鋸綜合征等早期和晚期并發(fā)癥[10]，對于無法耐受或不接受外科手術(shù)的患者腦血管介入栓塞治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

相對于開顱手術(shù)，腦血管介入對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療有一定的優(yōu)勢。介入治療術(shù)中可以將術(shù)前影像與術(shù)中造影相結(jié)合，通過多角度觀察給術(shù)者一個(gè)三維立體視圖，減少或避免開顱手術(shù)中因出血無法進(jìn)行三維觀察的缺陷[11]。介入手術(shù)術(shù)中可通過血管內(nèi)球囊加壓可有效阻斷控制或血流，對于開顱術(shù)中因大量出血無法有效控制出血導(dǎo)致的并發(fā)癥起到顯著作用[12]。一般開顱術(shù)中雖可通過夾閉動(dòng)脈瘤來達(dá)到止血效果，但很多情況下因動(dòng)脈瘤破裂出血后瘤體頸部顯示不清導(dǎo)致夾閉不全[13]，術(shù)畢也沒有較為可靠的驗(yàn)證手段來驗(yàn)證夾閉和止血效果，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。

本研究中，超早期(<12 h)可有效降低腦梗死、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，可能與超早期腦水腫較輕、栓塞治療可以控制腦水腫進(jìn)一步加重有關(guān)[15]?；颊甙l(fā)病入院后距離介入栓塞時(shí)間越長，再次出血風(fēng)險(xiǎn)越高，超早期栓塞治療可有效降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。降低再出血帶來的腦水腫加重后，還可降低患處動(dòng)脈血管脆性來進(jìn)一步患者腦血管痙攣[17]。超早期進(jìn)行栓塞治療后仍存在DVT、重癥肺炎、顱內(nèi)感染等早期并發(fā)癥發(fā)生，并導(dǎo)致死亡的可能性，提示圍手術(shù)期治療應(yīng)更加嚴(yán)密并謹(jǐn)慎選擇治療方法，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期再破裂出血也是介入栓塞治療所面臨的長期問題，這需要多學(xué)科研究給予更多關(guān)注[19]。

從患者預(yù)后角度來看關(guān)于何時(shí)開展介入栓塞治療也一直存在爭議。以往研究[20]認(rèn)為高分級動(dòng)脈瘤破裂出血不適宜超早期手術(shù)治療，可在藥物治療并且病情穩(wěn)定或改善后再行手術(shù)治療。但近年來也有學(xué)者主張應(yīng)盡早行手術(shù)治療，24 h內(nèi)進(jìn)行介入栓塞治療可降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率和致殘率[21]。CONSOLI等[22]認(rèn)為12 h內(nèi)超早期介入栓塞治療可進(jìn)一步提高患者預(yù)后，與本研究結(jié)果較一致。對于是否應(yīng)進(jìn)一步提早介入栓塞治療時(shí)間則爭議較大，ZERVOS等[23]的多中心研究認(rèn)為目前暫無明確證據(jù)證明更早的介入栓塞治療可進(jìn)一步提高臨床診療效果，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對比研究。

從預(yù)后方面也應(yīng)該清醒認(rèn)識到，相對于較為輕型的(WFNS分級Ⅳ級)患者，重型(WFNS分級Ⅴ級)患者無論是否進(jìn)行超早期栓塞治療，都無法對于患者預(yù)后產(chǎn)生較大改變[24]。WFNS分級Ⅴ級患者術(shù)前一般情況較差，既往研究[25]顯示，高分級的動(dòng)脈瘤破裂不適宜超早期手術(shù)或介入治療，故多選擇先采取藥物治療，待病情穩(wěn)定或改善后再行手術(shù)或治療。近年來也有學(xué)者主張應(yīng)盡早行手術(shù)或介入治療，高分級的患者由于往往存在較大血腫，此時(shí)建議不采取單一方法治療，這時(shí)候臨床醫(yī)生仍需對此類患者選擇藥物保守治療、開顱動(dòng)脈瘤夾閉、血腫清除等方法，以期改善預(yù)后。

總之，發(fā)病12 h內(nèi)的超早期介入栓塞治療可減少顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥的發(fā)生，改善非重癥患者預(yù)后，臨床可以進(jìn)一步驗(yàn)證和有條件推廣。