談世東 強(qiáng)朝暉

蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

血管性帕金森綜合征(vascular Parkinsonism，VP)是一種同時(shí)具有帕金森病(Parkinson’s disease，PD)和腦血管病特點(diǎn)的臨床綜合征。由腦血管疾病或危險(xiǎn)因素引發(fā)的一種帕金森綜合征，起病緩慢，帕金森病的靜止性震顫少見(jiàn)，對(duì)帕金森病藥物治療不敏感，稱為腦血管病體征。VP患者容易被誤診，診斷主要依據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀。發(fā)病多為老年人，常合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦卒中危險(xiǎn)因素，急性起病者大多有明確的腦卒中史。

近年來(lái)VP患者人數(shù)不斷增加，過(guò)去VP的診斷主要依靠病史、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)等。VP患者震顫多為程度較輕的姿勢(shì)性和動(dòng)作性震顫，少數(shù)同時(shí)伴輕度靜止性震顫，而PD患者主要為靜止性震顫，少數(shù)伴輕度姿勢(shì)、動(dòng)作性震顫，兩者早期很難鑒別。本文就血管性帕金森和帕金森病在超聲輔助診斷提出新的依據(jù)。收集2015年以來(lái)的28例VD和32例PD進(jìn)行頸部及顱內(nèi)彩超檢查，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，探討頸動(dòng)脈彩色超聲(color Doppler flow imaging，CDFI)及經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)對(duì)兩種疾病的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1．1臨床資料選擇2018-09—2019-04蕪湖市第二人民醫(yī)院門(mén)診及住院就診的VP患者28例，PD患者32例，VP符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，PD符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)會(huì)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。VP患者28例(VP組)，男16例，女12例；年齡47～78(65.32±6.25)歲；病程3個(gè)月～12 a。PD組32例(PD組)，男16例，女16例；年齡46～80(59±7.11)歲；病程1～12 a。2組年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史；有長(zhǎng)期服用抗精神病藥物或(和)多巴胺藥物病史；有明確的神經(jīng)毒素接觸史；(2)伴其他的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀、體征，如位置性震顫、癡呆、直立性低血壓、共濟(jì)失調(diào)、垂直注視麻痹等；(3)CT或MRI掃描顯示顱內(nèi)腦積水或腫瘤；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科糖尿病、肝腎衰竭、心臟病及其他腫瘤。

1．2方法

1．2．1 資料收集：設(shè)計(jì)表格收集患者全部臨床資料并進(jìn)行整理，包括既往史、發(fā)病年齡、性別、臨床特征，主要記錄頭顱影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)。

1．2．2 檢測(cè)方法：采用DWL雙通道彩色多普勒血流診斷儀完成TCD檢查，探頭為2 MHz，檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，同時(shí)獲取動(dòng)脈的血流速度、血流方向等參數(shù)。CDFI采用美國(guó)通用E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 Hz，分別檢查兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部和顱內(nèi)動(dòng)脈，測(cè)定頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、相關(guān)異常病變及相關(guān)參數(shù)。同時(shí)完成頭顱CT或MRI檢查，部分患者行MRA或DSA檢查。

2 結(jié)果

2．12組病史比較VP組患者以慢性起病26例(92.85%)，亞急性起病2例(7.15%)。所有PD患者均慢性起病。VP組有腦血管病史及腦血管病危險(xiǎn)因素比率均明顯高于PD組。見(jiàn)表1。

2．2頸動(dòng)脈CDFI檢查結(jié)果PD組單根血管病變6例，2根血管病變16例，3根及以上血管病變10例。VP組單根血管病變10例，2根血管病變12例，3根及以上血管病變6例。2組頸動(dòng)脈彩色超聲多譜勒結(jié)果比較，VP組頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)較PD組有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3TCD檢查結(jié)果2組異常形式均以大腦中動(dòng)脈血流減慢為主，PD組32例，血管異常率20.13%；VP組28例，血管異常率率25.71%，VP組各血管的異常率顯著高于PD組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．4影像學(xué)表現(xiàn)PD患者腦萎縮6例，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死1例，腦干腔隙性腦梗死1例，正常4例。VP組腦梗死18例，21例伴皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病，18例伴腦萎縮。見(jiàn)表4、圖1。

表1 2組既往史及病史比較 [n(%)]Table 1 Comparison of past and medical history betweentwo groups of patients [n(%)]

表2 CDFI檢測(cè)VP與PD頸部動(dòng)脈血管狹窄程度比較Table 2 Comparison of the results of CDFI detection ofvascular stenosis between VP and PD

表3 TCD檢測(cè)VP與PD頸部動(dòng)脈血管狹窄程度比較Table 3 Comparison of results of TCD detection of vascularstenosis in VP and PD carotid arteries

表4 VP 組及PD 組顱腦影像學(xué)表現(xiàn) [n(%)]Table 4 Craniocerebral imaging performance of VP group and PD group [n(%)]

圖1 頭顱MRI FLAIR像顯示VP患者缺血性損害累及側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)和皮質(zhì)下腦白質(zhì)，腦干及小腦很少累及，PD患者缺血性損害不明顯Figure 1 MRI FLAIR image of the skull shows that ischemic damage in VP patients involves paraventricular，basal ganglia，and subcortical white matter.Brainstem and cerebellum are rarely involved，and PD patients have less ischemic damage

3 討論

隨著腦血管患者越來(lái)越多，VP患者發(fā)病率也越來(lái)越高。VP組患者的肌張力增高，很少表現(xiàn)為齒輪樣，常為鉛管樣和折刀樣肌張力增高共存，表現(xiàn)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患者肢體阻力始終存在，但仍有阻力突破感?；颊呒毙云鸩?，下肢癥狀為主，左旋多巴治療無(wú)效，影像學(xué)表現(xiàn)為累及皮質(zhì)下腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)或腦干的腔隙性腦梗死。VP病因是缺血性腦血管病，如治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化。降低血液黏度，降低血小板聚集，改善腦循環(huán)和使用腦細(xì)胞激活劑及防治腦梗死等藥物可能有益，這點(diǎn)和PD患者治療明顯不同，但兩者有時(shí)候很難鑒別，尤其是早期。

VP患者臨床起病緩慢，常伴腦血管病史，腦血管病危險(xiǎn)因素明顯多于PD患者，而且VP患者癡呆發(fā)生率較PD患者較重，與長(zhǎng)期腦血管損害相關(guān)。VP患者影像學(xué)表現(xiàn)多為腔隙性梗死及腦白質(zhì)脫髓鞘改變，以基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁損害為主，故易引起癡呆。DUNET等[3]認(rèn)為，VP患者有較高的認(rèn)知能力下降，原因在于基底神經(jīng)節(jié)病變，基底節(jié)核與核、核與大腦皮質(zhì)血管功能連通性受到破壞。影像學(xué)方面，本研究VP患者皮層下白質(zhì)病變及腦萎縮明顯多于PD組(P<0.05)，說(shuō)明臨床上VP患者腦白質(zhì)均有缺血性改變，分布于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁，腦萎縮較重。MA等[4]通過(guò)分析VP和PD患者腦血管病危險(xiǎn)因素、腦血管病史情況、顱腦CT或MRI病灶特點(diǎn)，也認(rèn)為VP組有腦血管病危險(xiǎn)因素，腦血管病史比例明顯高于PD組。VP患者M(jìn)RI檢查絕大多數(shù)伴多發(fā)性腔隙性腦梗死，其中以基底節(jié)區(qū)、側(cè)室旁和半卵圓中心最多見(jiàn)，少數(shù)腦干、腦葉也可見(jiàn)腔隙性梗死灶，3T SWI可以用作識(shí)別PD和VP的工具[5]。FERREIRA等[6]認(rèn)為，VP是獨(dú)立于PD的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在臨床表現(xiàn)及頭顱MRI表現(xiàn)方面同PD存在一定差異，VP患者表現(xiàn)出獨(dú)特的步態(tài)，足部間隙減少，這可能與多巴胺能/非多巴胺能皮質(zhì)和皮層下非多巴胺能網(wǎng)絡(luò)中的血管病變有關(guān)。PD組僅表現(xiàn)為輕度腦萎縮，與一般老年性腦萎縮無(wú)差異。腦萎縮與認(rèn)知功能損害有相關(guān)性，基底節(jié)及側(cè)腦室旁缺血性改變較多，可繼發(fā)性損害多巴胺能神經(jīng)通路，使一部分患者臨床出現(xiàn)類(lèi)似于PD的表現(xiàn)，如震顫、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)異常等癥狀。CHAHINE等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆與帕金森病癡呆患者都存在不同程度的認(rèn)知功能障礙和抑郁狀況，二者有明顯區(qū)別，PD患者中癡呆癥很常見(jiàn)，而且很?chē)?yán)重，血管性危險(xiǎn)因素與早期PD的認(rèn)知能力下降有關(guān)。

本研究表明，VP患者相對(duì)于PD在病程、基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)方面有明顯不同。VP各血管的異常率顯著高于PD，VP組血流速度顯著增快提示血管狹窄，因VP者腦動(dòng)脈硬化、斑塊形成、血管狹窄的程度較重。STOJKOVIC等[8]認(rèn)為，PD和VP患者均有腦部血管動(dòng)力學(xué)改變，而且VP組異常率高于PD組，其中左側(cè)血流速度顯著慢于右側(cè)，與本研究一致。本研究中CDFI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，VP患者腦血管狹窄程度較重。VP具體鑒別方法包括TCD或CDFI可顯示顱內(nèi)或頸部血管狹窄的程度，可能有助于血管性帕金森癥的診斷[9]。

經(jīng)顱超聲成像技術(shù)不僅可以顯示黑質(zhì)的結(jié)構(gòu)是否有異常，也可以檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管有無(wú)病變。BERG等[10]通過(guò)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的黑質(zhì)(SN)區(qū)有回聲增強(qiáng)，回聲增強(qiáng)區(qū)的性質(zhì)與SN區(qū)的鐵含量增高有關(guān)，這一點(diǎn)與VP患者有明顯不同。TSAI等[11]通過(guò)TCD分析PD和VP患者在黑質(zhì)回聲異常、顱內(nèi)大動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)的不同，常以頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、斑塊、血管狹窄程度分級(jí)作為評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)，得出PD組黑質(zhì)有回聲增強(qiáng)，而且明顯高于VP組和對(duì)照組。VP組66.7%的患者顯示有明顯的腦血管斑塊形成或狹窄，因此TCD結(jié)合頸部CDFI助于鑒別PD和VP，二者不同的腦血流動(dòng)力學(xué)改變可用來(lái)鑒別診斷VP和PD。VENEGAS[12]認(rèn)為PD和VP鑒別診斷除了臨床資料，血管彩超檢查是必要的。

近年來(lái)TCD已經(jīng)成為一種廣泛應(yīng)用在診斷工具，與PD患者相比，VP患者一般沒(méi)有黑質(zhì)回聲，VP患者TCD檢查可顯示狹窄的血管。因此，TCD結(jié)合和CDFI有助于血管性帕金森癥的診斷。PD患者頸部動(dòng)脈粥樣硬化較輕，而VP患者的頸部動(dòng)脈粥樣硬化程度較重，與基礎(chǔ)病、高齡有關(guān)。本研究中PD組與VP的動(dòng)脈硬化斑塊致血管狹窄程度分級(jí)有顯著性差異。TCD作為一種非侵入性的技術(shù)，已成為PD的診斷及與帕金森綜合征鑒別診斷的重要工具。CABA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，VP的診斷基于一系列臨床標(biāo)準(zhǔn)和神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)顱多普勒超聲脈搏指數(shù)的增加已被描述為VP患者的常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)。VP患者的經(jīng)顱多普勒超聲脈搏指數(shù)明顯高于PD患者。因此，我們支持使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查對(duì)有運(yùn)動(dòng)功能障礙老年患者進(jìn)行初步評(píng)估。經(jīng)顱彩色多普勒超聲不僅能夠探測(cè)黑質(zhì)的高回聲，同時(shí)能夠檢測(cè)到血管的狹窄程度，是早期診斷PD及VP的關(guān)鍵。ISABEL等[14]研究認(rèn)為，TCD測(cè)量中腦區(qū)域異?；芈晫?duì)鑒別PD和進(jìn)行性核上性麻痹有同樣的價(jià)值，目前也可以用嗅覺(jué)試驗(yàn)輔助鑒別VP和PD。而超聲檢查是一項(xiàng)實(shí)時(shí)檢查項(xiàng)目，BERG等[15]研究認(rèn)為，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者則要進(jìn)行8周的培訓(xùn)才能達(dá)到腦血管超聲工作經(jīng)驗(yàn)者的熟練程度。ANDRIUS等[16]研究表明，對(duì)于黑質(zhì)區(qū)域的自動(dòng)細(xì)化分析顯示，這個(gè)區(qū)域能夠被相當(dāng)準(zhǔn)確地測(cè)量，但結(jié)果的準(zhǔn)確性與成像質(zhì)量有關(guān)。

VP臨床表現(xiàn)形式不一，在診斷標(biāo)準(zhǔn)上尚無(wú)共識(shí)，很難將VP與PD區(qū)分開(kāi)。VP通常是由皮層下白質(zhì)病變引起的，在黑質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)途徑的任何層面出現(xiàn)的病變可導(dǎo)致VP的發(fā)生，因此會(huì)引起除步態(tài)障礙以外的各種癥狀。使用SPECT進(jìn)行的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白成像研究顯示出基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，提示VP的影像學(xué)病灶較多，F(xiàn)-FP-CIT PET/CT證實(shí)的VP在中腦和運(yùn)動(dòng)皮層之間以不同水平值可視化血管異常病變[17]。SALSONE等[18]認(rèn)為白質(zhì)病變?cè)赩P發(fā)病機(jī)制中起到一定的作用，進(jìn)行彌散張量成像評(píng)估微結(jié)構(gòu)白質(zhì)病變的變化，評(píng)估特定纖維束受累與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，與PD患者和對(duì)照組相比，VP中微結(jié)構(gòu)白質(zhì)病變、內(nèi)外囊和電暈輻射顯著降低，相比之下，PD指標(biāo)正常。此外，血清炎性因子也可以參與鑒別診斷VP和PD，ZOU等[19]認(rèn)為三葉因子3、膽堿酯酶和同型半胱氨酸是晚期PD癡呆癥和VP癡呆的潛在預(yù)測(cè)因子。

VP是可能由腦血管疾病引起的帕金森綜合征臨床特征的病癥，傳統(tǒng)上將其描述為步態(tài)不穩(wěn)定且無(wú)震顫，通常與錐體束征受損有關(guān)。目前VP的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳，左旋多巴是目前治療PD最有效的藥物[20]。但有證據(jù)表明，少數(shù)VP患者可從左旋多巴治療中獲益，左旋多巴治療可顯著改善VP患者癥狀及生活質(zhì)量[21]。研究表明，服用羅替戈汀在75歲及以上的VP患者中具有安全性和有效性，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、生活能力、時(shí)空定向、生活質(zhì)量均有所改善，通過(guò)透皮給藥連續(xù)多巴胺能刺激。羅替戈汀透皮貼劑也是治療老年性癡呆并伴認(rèn)知功能障礙新的方法。低劑量的羅替戈汀貼劑可以改善患者認(rèn)知及生活功能，從而改善VP老年患者的生活質(zhì)量，老年VP患者用羅替戈汀治療也是有效的[22]。VP定義為存在帕金森綜合征，目前診斷VP所使用的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也尚不明確該病有效的治療或干預(yù)措施[23]。盡管VP患者對(duì)左旋多巴的療效普遍較低，但也有新的方法用于治療VP患者。MAKSIMOVICH等[24]認(rèn)為腦內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管激光生物調(diào)節(jié)療法治療Binswanger病和VP是有效的，腦內(nèi)導(dǎo)管激光治療VP可以恢復(fù)大腦側(cè)支和毛細(xì)血管的血液供應(yīng)，改善腦血管側(cè)支微循環(huán)，恢復(fù)細(xì)胞和組織的新陳代謝，刺激神經(jīng)發(fā)生，并引起大腦細(xì)胞的再生。

通過(guò)CDFI及TCD檢查，了解患者顱內(nèi)外及頸部血管的情況，對(duì)異常及時(shí)加以他汀類(lèi)藥物改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定血管斑塊，通過(guò)判斷血管狹窄程度鑒別診斷VP和PD。與MRA、CTA、DSA相比，CDFI及TCD檢查具有廉價(jià)、可移動(dòng)無(wú)創(chuàng)、直觀、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，其靈敏度較高，包括血流動(dòng)力學(xué)方面、血管的形態(tài)、解剖變異、管壁厚度、頸動(dòng)脈斑塊、血管狹窄的程度等，因此，TCD和CDFI聯(lián)合檢測(cè)，更有利于VP和PD患者。