左文超 孫支唐 葛思慧 郭艷琴 王 倩

1)天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350 2)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001

腦卒中降低患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。體積較大的斑塊可致動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致血流不足，引發(fā)血管疾病。近年來(lái)，有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的問(wèn)題也逐漸被重視，穩(wěn)定性差的斑塊可致斑塊內(nèi)出血，若斑塊纖維帽較薄，可導(dǎo)致斑塊破裂，破裂的斑塊也可引發(fā)卒中的發(fā)生。頸動(dòng)脈超聲造影可以對(duì)斑塊內(nèi)的血管進(jìn)行評(píng)估，超聲造影的造影劑微泡經(jīng)血流流遍全身，而且微泡只存在于血管內(nèi)，并不能通過(guò)血管內(nèi)皮。借此我們可以動(dòng)態(tài)觀察出斑塊內(nèi)部的新生血管狀況，進(jìn)而評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)[1]。而且頸動(dòng)脈超聲造影有一套特定的參考標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)估的結(jié)果要較常規(guī)超聲更有臨床價(jià)值[2]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成與血脂水平有關(guān)，本研究利用超聲造影來(lái)探究頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性和基礎(chǔ)血脂水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2017-05—2018-01在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院的患者22例，男15例，女7例；年齡45～79(63.6±9.4)歲，均由常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊后，進(jìn)一步行頸動(dòng)脈超聲造影評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，入選標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)血脂前未曾經(jīng)過(guò)降脂干預(yù)的患有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢測(cè)血脂前已經(jīng)進(jìn)行降脂干預(yù)的患者；(2)有超聲造影劑六氟化硫禁忌證的患者。

1．2儀器與方法采用TOSHIBA Aplio500，常規(guī)線陣探頭，頻率5～14 Hz，造影模式下機(jī)械指數(shù)(MI)0.08 MHz，超聲造影劑采用聲諾維(SonoVue)。頸動(dòng)脈超聲明確斑塊位置后，選擇最佳切面，進(jìn)入實(shí)時(shí)造影成像條件。經(jīng)患者的外周靜脈以快速團(tuán)注法注入聲諾維混懸液后生理鹽水沖管，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)觀察斑塊的增強(qiáng)方式及強(qiáng)度變化，每?jī)纱卧煊爸g相隔10 min。

基礎(chǔ)血脂水平的檢測(cè)：所有患者采集晨起空腹靜脈血5 mL，分別檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)以及甘油三酯(triglyceride，TG)水平。

1．3圖像分析頸動(dòng)脈超聲造影根據(jù)斑塊的增強(qiáng)程度，分為0～4級(jí)：0級(jí)：不增強(qiáng)；1級(jí)：外膜增強(qiáng)，斑塊內(nèi)未見(jiàn)增強(qiáng)；2級(jí)：斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng)；3級(jí)：線狀增強(qiáng)伸入至斑塊內(nèi)部；4級(jí)：斑塊內(nèi)彌漫增強(qiáng)。

2 結(jié)果

54個(gè)斑塊超聲造影分級(jí)：0級(jí)為4個(gè)；1級(jí)為8個(gè)；2級(jí)為12個(gè)；3級(jí)為18個(gè)；4級(jí)為12個(gè)，22例患者平均基礎(chǔ)LDL、HDL、TG、TC水平分別為(2.78±0.47)mmol/L、(1.12±0.23) mmol/L、(1.75±0.93 )mmol/L、(4.82±0.61) mmol/L；不同斑塊的超聲造影分級(jí)分別與基礎(chǔ)LDL水平、HDL水平、TG水平、TC水平行Spearman秩相關(guān)，與基礎(chǔ)LDL顯著相關(guān)(P<0.001，r=0.520)(見(jiàn)圖1)，與基礎(chǔ)HDL顯著相關(guān)(P=0.009<0.05，r=-0.353)(見(jiàn)圖2)，與基礎(chǔ)TG水平無(wú)相關(guān)性(P=0.799>0.05)(見(jiàn)圖3)，與基礎(chǔ)TC水平顯著相關(guān)(P=0.034<0.05，r=0.289)(見(jiàn)圖4)。

圖1 各等級(jí)斑塊的LDL分布情況Figure 1 LDL distribution of plaques at different levels

圖2 各等級(jí)斑塊的HDL分布情況Figure 2 HDL distribution of plaques at different levels

圖3 各等級(jí)斑塊的TG分布情況Figure 3 TG distribution of plaques at different levels

圖4 各等級(jí)斑塊的TC分布情況Figure 4 TC distribution of plaques at different levels

3 討論

近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著飲食水平的提升，同樣對(duì)人們的健康造成一定隱患。許多人不注意飲食的均衡，導(dǎo)致血脂代謝異常。有研究表明[3-4]，血脂異常可增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率。根據(jù)本研究的結(jié)果，基礎(chǔ)TC水平與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。高膽固醇水平可增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，其中對(duì)粥樣硬化斑塊影響最大的是低密度脂蛋白膽固醇[5-6]。本研究顯示基礎(chǔ)LDL水平與斑塊的超聲造影增強(qiáng)程度呈顯著相關(guān)關(guān)系。LDL容易被氧化修飾成為氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，Ox-LDL)，使得其促動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)。氧化型低密度脂蛋白參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程，其具有明顯的細(xì)胞毒性、化學(xué)趨向性以及免疫原性，可導(dǎo)致動(dòng)脈壁持續(xù)損傷[7-8]。巨噬細(xì)胞可以清除被修飾的LDL，以防止細(xì)胞毒性、組織損傷、炎癥及代謝紊亂。巨噬細(xì)胞可表達(dá)多種與脂蛋白相互作用的受體，主要包括A類Ⅰ型清道夫受體(scavenger receptor-AⅠ，SR-AⅠ)、凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體(lectin-like oxLDL receptor-1，LOX-1)以及B類清道夫受體CD36。除此之外，巨噬細(xì)胞還具有參與膽固醇反向轉(zhuǎn)運(yùn)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，包括ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白A1(ABCA1)、ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G1(ABCG1)、B類Ⅰ型清道夫受體(scavenger receptor-BⅠ，SR-BⅠ)。在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中，由于促炎因子的刺激，使得SR-AⅠ、CD-36、LOX-1的表達(dá)上調(diào)，尤其是LOX-1的表達(dá)，同時(shí)下調(diào)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)[9-11]。這導(dǎo)致膽固醇在巨噬細(xì)胞中沉積，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞[12]。此外，其他類型細(xì)胞，如血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，也可以成為泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志[13]。浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生大量血管新生的相關(guān)生長(zhǎng)因子，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)。這些生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)斑塊內(nèi)部血管新生，但是這些新生血管是畸形的、不成熟的，易出血，造成斑塊破裂，誘發(fā)缺血性卒中的發(fā)生。因此如何抗斑塊內(nèi)血管新生是一項(xiàng)十分重要的課題。本研究還顯示：基礎(chǔ)HDL水平與粥樣硬化斑塊的超聲造影分級(jí)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，另有研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素是HDL低[14]，原因：(1)人體多余的膽固醇通過(guò)血漿HDL轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟，這個(gè)過(guò)程被稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，它可以減少富含膽固醇的巨噬細(xì)胞沉積，延緩粥樣硬化的發(fā)展；(2)HDL具有抗氧化和抗炎作用，減少Ox-LDL的產(chǎn)生；(3)HDL可以促進(jìn)一氧化氮的合成，進(jìn)而保護(hù)血管內(nèi)皮；(4)HDL還有促纖溶、抗血栓的作用[15]。對(duì)于甘油三酯是否影響斑塊形成一直留有爭(zhēng)議[16]，本實(shí)驗(yàn)未證明甘油三酯與粥樣硬化斑塊的超聲造影分級(jí)有相關(guān)性，但有研究顯示[17-18]：甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。TG主要存在于乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)中。帶有TG的CM與VLDL本身對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)影響，但CM與VLDL被脂蛋白脂酶水解后顆粒減小，如果未被及時(shí)清除，則可能沉積于動(dòng)脈壁致斑塊形成。VLDL-TG及CM-TG在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白、脂蛋白脂酶、肝脂酶的作用下可產(chǎn)生顆粒小、密度大的小而密低密度脂蛋白(small and dense LDL，sLDL)和小高密度脂蛋白[19-20]。sLDL在血液中清除較慢，易被氧化修飾，而小HDL表面的ApoA1易脫落，容易經(jīng)腎臟清除，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。此外，甘油三酯還有促進(jìn)凝血、促進(jìn)血小板聚集以及抑制纖溶的作用，這都為缺血性卒中的發(fā)生提供了條件。本實(shí)驗(yàn)未證明甘油三酯與粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性有關(guān)，可能與病例數(shù)不足有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲造影分級(jí)較高的患者，應(yīng)該早期干預(yù)，定期監(jiān)測(cè)及積極控制血脂，可應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲造影指導(dǎo)治療，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步進(jìn)展。

本研究收集時(shí)間較短，可能導(dǎo)致收集數(shù)量不足，且缺血性卒中危險(xiǎn)因素多，混雜因素控制較差，這可能對(duì)研究結(jié)果有一些影響。

4 結(jié)論

基礎(chǔ)血脂水平與粥樣硬化斑塊的超聲造影增強(qiáng)程度具有相關(guān)性，基礎(chǔ)低密度脂蛋白、總膽固醇越高、基礎(chǔ)高密度脂蛋白水平越低，斑塊的穩(wěn)定性越差。在治療超聲造影等級(jí)較高的斑塊時(shí)，需應(yīng)用更強(qiáng)效的治療來(lái)干預(yù)血脂水平。頸動(dòng)脈超聲造影是近年來(lái)新興的超聲技術(shù)，其臨床應(yīng)用范圍廣泛。頸動(dòng)脈超聲造影可以對(duì)斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行半定量評(píng)估，是一個(gè)評(píng)價(jià)治療效果的較優(yōu)選擇。