張林煒，朱廣偉，葉建新，黃永建

0 引言

胃癌是世界上第四大常見腫瘤，也是世界上第三大常見腫瘤死亡原因[1]。而對于早期胃癌，手術(shù)是其最為有效的治療方式。Kitano等[2]于1994年完成了首例腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)，此后腹腔鏡胃癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。世界范圍內(nèi)許多大型RCT研究也在如火如荼的進(jìn)行著。然而，對位于近端胃的Ⅰ期胃癌行腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性研究較少，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)。本研究回顧性分析89例就診于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，且腫瘤位于近端胃并行根治性全胃切除術(shù)的Ⅰ期胃癌患者臨床資料。將其分為腹腔鏡組和開腹組，分析兩組的近期安全性，旨在為臨床治療Ⅰ期胃癌提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理確診為Ⅰ期胃癌；（2）腫瘤位于近端胃；（3）既往無新輔助治療及上腹部手術(shù)史；（4）行全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位腫瘤的患者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)的患者；（3）術(shù)前明確腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

采用回顧性分析的方法，收集2014年1月—2018年12月符合以上標(biāo)準(zhǔn)且行胃癌根治術(shù)的患者共89例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組47例，開腹組42例。兩組患者的基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 通過氣管插管與吸入式復(fù)合麻醉，采取平臥“人”字位，腹部通過五孔法置入穿刺套管，氣腹壓力維持在1.3～1.6 kPa，置入腹腔鏡。用超聲刀自橫結(jié)腸上緣切斷大網(wǎng)膜附著緣，自十二指腸球部至結(jié)腸脾曲。在脾門區(qū)胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈起始處結(jié)扎切斷，靠近脾門切斷胃短血管，并游離至食管左側(cè)。在胰頭前方沿胃系膜與橫結(jié)腸系膜間隙將兩層系膜分開，在胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合處結(jié)扎切斷，掀起胰頭被膜，向上至胰頭上緣，在十二指腸球部內(nèi)側(cè)與胰頭間溝，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，清掃周圍淋巴結(jié)，在胃網(wǎng)膜右血管根部鉗夾剪斷。再沿十二指腸動(dòng)脈，向上分離至肝總動(dòng)脈，鉗夾并剪斷，清掃其周圍淋巴脂肪組織。向左沿肝總動(dòng)脈清掃至腹腔干，胃左血管根部處鉗夾剪斷。沿肝固有動(dòng)脈自下而上清掃胃十二指腸韌帶淋巴組。在十二指腸球部予切割閉合器離斷十二指腸。沿肝下緣切斷肝胃韌帶至賁門右側(cè)，游離腹段食管。在上腹部做正中輔助口，將胃及清掃的淋巴脂肪組織及大網(wǎng)膜提出腹腔，在中路上緣2 cm處上荷包鉗，荷包縫合，遠(yuǎn)端予切斷，近端置入吻合器底訂座，然后行食管空腸Roux-Y吻合。將腸管回納腹腔，并進(jìn)行沖洗，洗凈沖洗液，置腹腔管于上腹部。依次縫合腹部各層及各穿刺孔，見圖1。

1.2.2 開腹組 通過氣管插管與吸入式復(fù)合麻醉，采取平臥位，于上腹部做長約15～20 cm繞臍切口。手術(shù)切除范圍以及上消化道重建方式與腹腔鏡組相同，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施全胃切除、腸道吻合，并實(shí)施淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后指標(biāo)為術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況以評價(jià)患者手術(shù)近期療效，其中并發(fā)癥等級采用Clavien-Dindo分類。病理指標(biāo)為：淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤分化程度等。

圖1 腹腔鏡全胃切除手術(shù)步驟Figure 1 Surgical procedures of laparoscopic total gastrectomy

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中及術(shù)后資料比較

腹腔鏡組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間長于開腹組，但術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食及術(shù)后住院天數(shù)均小于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于部分患者攜帶引流管出院，所以統(tǒng)計(jì)術(shù)后引流管拔除時(shí)間并未將這部分患者納入，其中腹腔鏡組術(shù)后引流管拔除患者44例，帶管出院3例，平均拔管時(shí)間為248.75±71.54 h；開腹組術(shù)后引流管拔除患者32例，帶管出院10例，平均拔管時(shí)間為292.50±75.31 h。結(jié)果顯示腹腔鏡組患者術(shù)后引流管拔除時(shí)間及帶管出院人數(shù)均小于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者中胃管拔除時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)后病理示淋巴結(jié)清掃數(shù)目、神經(jīng)脈管侵犯及腫瘤大小間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及等級均低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

胃癌在我國的發(fā)病率及死亡率居所有腫瘤第二位，僅次于肺癌[3]。而手術(shù)治療仍是胃癌治療的主要方式，其中D2根治術(shù)是胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)開腹D2胃癌根治術(shù)雖能達(dá)到較好的手術(shù)效果，但是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)由于其切口小且具有獨(dú)特的放大作用，手術(shù)局部視野較開腹手術(shù)更加清晰等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤根治術(shù)中[5]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)也得到了廣泛的開展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式包括腹腔鏡近端胃切除術(shù)、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和腹腔鏡全胃切除術(shù)等。國際上JCOG0912、JCOG0703和JLSSG0901實(shí)驗(yàn)均證明了對于遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)安全可行[6-8]。日本胃癌協(xié)會(huì)在日本胃癌治療規(guī)約2014年（第4版）中將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)列為早期胃癌治療選擇[9]。但由于全胃切除術(shù)具有比遠(yuǎn)端胃切除更大的手術(shù)難度，其主要難點(diǎn)在于消化道重建，尤其是食管空腸吻合。隨著腹腔鏡手術(shù)在胃癌根治中的應(yīng)用，進(jìn)而手術(shù)難度也相應(yīng)的增加，手術(shù)難度的增加是否會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高至今尚無高級別證據(jù)。目前，關(guān)于胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥主要包括：（1）外科并發(fā)癥：胃瘺、殘胃無力、十二指腸殘端破裂、吻合口狹窄、腹腔出血、吻合口出血、乳糜漏、吻合口瘺、切口感染、術(shù)后腸梗阻等；（2）非外科并發(fā)癥：皮下氣腫、高碳酸血癥、敗血癥、泌尿系感染、腹腔感染、肺部感染、深靜脈栓塞等[10-13]。腹腔鏡全胃切除術(shù)的安全性一直都是關(guān)注的焦點(diǎn)，目前對于近端早期胃癌行腹腔鏡全胃切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)仍不足[14]。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后資料比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between two groups

本研究表明，腹腔鏡手術(shù)雖具有比開放手術(shù)更長的手術(shù)時(shí)間，但是術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)飲食、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、帶管出院人數(shù)、術(shù)后總體并發(fā)癥及并發(fā)癥等級均低于開腹手術(shù)組，且淋巴結(jié)檢出數(shù)目與開腹組相近。這與世界范圍內(nèi)多數(shù)臨床研究結(jié)論一致[15-16]。本研究中腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹手術(shù)，這可能與消化道重建難度大有關(guān)，即使做小輔助切口吻合，雖吻合技術(shù)與開腹手術(shù)一樣，但輔助口相對于開腹手術(shù)空間更狹小，暴露困難，尤其是對于肥胖患者，其操作難度更大。而術(shù)中出血小，可能與腹腔鏡所具有的放大條件及清晰的視野有關(guān)，且在手術(shù)過程中能清晰地辨別血管神經(jīng)，避免副損傷發(fā)生的概率[17-18]。術(shù)后并發(fā)癥也是衡量手術(shù)方式優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一。本研究中腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，有利于患者胃腸功能及身體的恢復(fù)，效果優(yōu)于開腹組。本研究雖與之前的研究一樣，均是探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的安全性問題，但目前對近端早期胃癌行全胃切除的臨床研究仍較少，本文通過回顧性研究驗(yàn)證了腹腔鏡手術(shù)的安全性不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全胃切除術(shù)能夠在保證患者腫瘤根治性切除的同時(shí)降低患者的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)低的特點(diǎn)，說明腹腔鏡全胃切除術(shù)是安全可行的。但腹腔鏡全胃切除術(shù)操作難度較開腹手術(shù)大，建議手術(shù)醫(yī)師須有豐富的傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)[19-21]。總之，微創(chuàng)外科是大勢所趨，對于胃癌的手術(shù)治療亦是如此，應(yīng)該在確保手術(shù)的安全性及根治性的前提下追求微創(chuàng)。由于目前還沒有大型RCT臨床實(shí)驗(yàn)明確腹腔鏡全胃切除的安全性，且手術(shù)難度較大，安全性與實(shí)施術(shù)者的手術(shù)技巧經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大，所以不太適合經(jīng)驗(yàn)不足的單位開展。