韓博強，馬有偉，于建平，劉宏斌，韓曉鵬

0 引言

甲狀腺癌作為最常見的惡性內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率逐年提高，2018年東亞地區(qū)的年齡標準化發(fā)病率為男性5.3/10萬、女性18.1/10萬[1]。超聲彈性成像技術(shù)的應用可以發(fā)現(xiàn)微小甲狀腺癌，能更好地鑒別良性結(jié)節(jié)，從而提高了甲狀腺癌的檢出水平[2]。甲狀腺癌的治療目前仍以手術(shù)為主。2007年Kang等[3]首次行達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)，從此微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)進入新的時代。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)的高危因子，因此甲狀腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃顯得尤為重要[4]。甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)的損失和甲狀旁腺功能的減退，其對患者術(shù)后生活質(zhì)量有明顯影響。如何在徹底清掃淋巴結(jié)的同時有效保護喉返神經(jīng)與甲狀旁腺、預防術(shù)后腫瘤復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，一直是甲狀腺手術(shù)的熱點。因納米碳示混懸液淋巴結(jié)染色明顯，性能穩(wěn)定，毒副作用小，作為一種示蹤劑已廣泛應用于甲狀腺癌+淋巴結(jié)清掃術(shù)中，在傳統(tǒng)開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)中的作用已有諸多報道[5-6]，而在達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)中的臨床應用價值未見明確報道。本研究回顧性分析納米碳示蹤劑在達芬奇甲狀腺癌手術(shù)中對淋巴結(jié)的識別效果及對甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2019年2月于解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科行達芬奇甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)（甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）的60例患者納入研究，采用隨機數(shù)字表法分組，30例術(shù)中應用納米碳示蹤劑的患者納入研究組，30例未應用納米碳，僅行常規(guī)達芬奇甲狀腺癌根治術(shù)的患者納入對照組。納入標準：（1）初次手術(shù)患者；（2）術(shù)前未行放化療及免疫治療；（3）未合并其他甲狀腺病史；（4）術(shù)前檢查提示腫瘤位于甲狀腺包膜內(nèi)，未提示頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未達到cN1b期；（5）腫瘤直徑≤2.0 cm；（6）BMI指數(shù)≤25；（7）術(shù)前血鈣及甲狀旁腺水平正常；（8）術(shù)前患者發(fā)聲正常，纖維電子喉鏡檢查見聲帶正常；（9）術(shù)后病理活檢證實為甲狀腺乳頭狀癌；（10）充分告知患者及家屬納米碳示蹤劑的相關(guān)事宜，由患者及家屬自行決定是否使用。排除標準：（1）合并嚴重的基礎(chǔ)疾病；（2）未達R0切除標準；（3）因腫瘤囊內(nèi)出血或其他原因行急診手術(shù)；（4）臨床病理資料不全。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理會審查通過，符合《赫爾辛基宣言》。本研究使用納米碳示蹤劑（卡納琳）購于重慶萊美制藥公司。

1.2 手術(shù)及納米碳注射方法

本研究手術(shù)由具有達芬奇手術(shù)資質(zhì)的高級別醫(yī)生按照2016年《機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識》行手術(shù)操作[7]。選擇雙側(cè)乳房及右側(cè)腋窩下為入路。將稀釋后的羅哌卡因+腎上腺素注入預定徑路皮下，再用分離棒沿預定徑路建立手術(shù)隧道。在左右乳暈及右側(cè)腋窩取切口依次置入12 mm（主操作孔）、10 mm（觀察孔）、5 mm（輔助操作孔）Trocar，連機械臂及CO2氣體，游離頸前肌、頸闊肌間隙，形成手術(shù)空間。從頸白線處切開頸前筋膜，用U型甲狀腺特制拉鉤拉開頸前肌，見圖1，以方便完整暴露甲狀腺。研究組皮試針抽取納米碳示蹤劑0.2 ml，經(jīng)皮膚刺入，斜行注入甲狀腺組織，避開腫瘤進行注射，深度約0.5 cm，同時回抽以防注入血管中，在注射后用紗布壓迫注射點防止納米碳外滲使周圍組織染黑，影響術(shù)野，見圖2。等待約5～10 min確定中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)染黑后繼續(xù)手術(shù)。后續(xù)操作亦遵循2016年《機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識》，術(shù)中原位暴露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，見圖3～4。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍上下分別是舌骨下緣、胸骨上緣，兩側(cè)是頸動脈鞘內(nèi)緣。

1.3 觀察指標

（1）病理學檢查記錄Ⅵ區(qū)總淋巴結(jié)檢出數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、甲狀旁腺誤切數(shù)；（2）測定所有患者術(shù)前1天、術(shù)后連續(xù)2天血鈣及PTH水平，術(shù)后2天內(nèi)任一次血鈣低于2.2 mmol/L即認定為暫時性低鈣血癥、任一次PTH低于15 ng/L（正常值15～65 ng/L）即認定為暫時性甲狀旁腺功能減退，如出現(xiàn)上述情況給以補充鈣劑+骨化三醇治療，術(shù)后6月再次測定血鈣及PTH水平，若仍低于正常，即認定為永久性低鈣血癥或永久性甲狀旁腺功能減退；（3）術(shù)后行纖維電子喉鏡檢查聲帶活動情況及位置，結(jié)合患者發(fā)聲質(zhì)量（是否聲音嘶啞、發(fā)聲無力）來判斷喉返神經(jīng)是否受損，如喉返神經(jīng)受損則給以營養(yǎng)神經(jīng)治療，6月后復查，如聲帶情況未恢復即認定為永久性喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

圖1 U型甲狀腺特制拉鉤拉開頸前肌Figure 1 Anterior cervical muscle was pulled with a U-shaped special thyroid retractor圖2 注射納米碳示蹤劑Figure 2 Injection of nano-carbon tracer圖3 顯露的喉返神經(jīng)Figure 3 Exposure of recurrent laryngeal nerve圖4 顯露的甲狀旁腺Figure 4 Exposure of parathyroid glands

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述與推斷，其中服從正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差（）表示，組間方差齊者比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間方差不齊者比較采用校正t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)（M（X25,X75））表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組甲狀腺癌患者在年齡、性別、BMI指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤多灶與否、手術(shù)時長等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后標本情況

研究組標本中共清掃淋巴結(jié)數(shù)目247枚，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目99枚；對照組標本中共清掃淋巴結(jié)數(shù)目173枚，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目65枚。研究組Ⅵ區(qū)總淋巴結(jié)檢出率和陽性淋巴結(jié)檢查率較對照組為優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

研究組總清掃的247枚淋巴結(jié)中，淋巴結(jié)染黑率為93.1%（230/247），染黑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.2%（97/230）；淋巴結(jié)未染黑率為6.9%（17/247），未染黑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.8%（2/17），染黑淋巴結(jié)較未黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.327,P=0.012）。

2.3 手術(shù)前后血鈣及PTH水平

兩組術(shù)前1天血鈣及PTH水平相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但研究組術(shù)后1、2天血鈣及PTH水平均較對照組高，兩者差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術(shù)后6月兩組血鈣及PTH水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后研究組暫時性低血鈣癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組未發(fā)生永久性低血鈣癥和永久性甲狀旁腺功能減退，對照組發(fā)生永久性低血鈣癥和永久性甲狀旁腺功能減退1例（為同一病患），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

研究組暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，對照組發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷1例（3.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

3.1 納米碳混懸液及甲狀腺術(shù)式

淋巴結(jié)清掃是惡性腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何將其清掃徹底并保證安全性一直是研究的熱點，淋巴結(jié)示蹤劑就因此誕生。作為第三代淋巴結(jié)示蹤劑，納米碳團粒平均直徑約為150 nm，可以通過毛細淋巴管的內(nèi)皮間隙（平均直徑120～500 nm），卻不能通過毛細血管的內(nèi)皮間隙（平均直徑20～50 nm）。故納米碳團粒難以進入血管卻可很快進入淋巴管，之后巨噬細胞將其吞噬，使其高度集聚于淋巴結(jié)，導致淋巴結(jié)被染黑。因為其染色原理，加之其顆粒相較前兩代淋巴結(jié)示蹤劑更加均勻，所以染色更加迅速，染色特異性更加明顯。在多項動物實驗中，納米碳示蹤劑未表現(xiàn)出明顯的毒副作用和致癌性[8-9]，安全性得到進一步驗證。目前，納米碳已較為普遍的應用于胃、結(jié)腸、直腸、乳腺、甲狀腺等多種腫瘤的診治中[10-14]。

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of thyroid carcinoma patients between two groups

表2 兩組甲狀腺癌患者術(shù)后標本Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)檢出與甲狀旁腺誤切情況Table 2 Lymph node detection and mistaken dissection of parathyroid gland in area Ⅵ of two groups

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌，手術(shù)治療仍為首選，與后續(xù)的I131、TSH抑制治療形成綜合性個體化治療。關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)切除范圍目前國內(nèi)外還未達成統(tǒng)一共識，但根據(jù)我國2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》及解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院的病患情況行甲狀腺全/近全切者占較大多數(shù)。關(guān)于術(shù)前檢查及術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（cN0期）是否行預防性淋巴結(jié)清掃，也尚在爭論中。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)的獨立危險因素[15]，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在中央?yún)^(qū)。有術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后病理活檢卻證實轉(zhuǎn)移的報道[16]。本研究中兩組患者均行達芬奇甲狀腺癌全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。作為當前最先進的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，達芬奇機器人可將視野放大10～15倍并產(chǎn)生立體感，加之機械臂可濾除術(shù)者雙手抖動及關(guān)節(jié)的靈活轉(zhuǎn)動，有利于術(shù)者于窄小空間進行精細穩(wěn)定的操作。達芬奇機器人手術(shù)可以做到精細解剖以及清晰的視野，更容易看清甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，避免對其造成牽拉、燒灼、切割等傷害以及破壞甲狀旁腺血流供應，從而充分保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)[17]。那么在達芬奇甲狀腺癌根治術(shù)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的過程中應用納米碳示蹤劑可否更好保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)？2016年《機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識》推薦在手術(shù)過程中應用納米碳識別淋巴結(jié)和甲狀旁腺，但未提及納米碳對保護喉返神經(jīng)是否有意義。

3.2 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃

在本研究中，研究組總淋巴檢出率及陽性淋巴結(jié)檢出率均高于對照組（P＜0.05），表明使用納米碳示蹤劑對于達芬奇甲狀腺手術(shù)淋巴結(jié)的清掃是有意義的。這可能與術(shù)中應用納米碳使組織對比更加明顯并使微小淋巴結(jié)染黑，手術(shù)醫(yī)師可以更精確地進行淋巴結(jié)的徹底清掃同時不遺漏小的淋巴結(jié)有關(guān)，也為術(shù)后黑染的淋巴結(jié)標本提供了更好的指示，病理科醫(yī)師可以找到更多淋巴結(jié)有關(guān)。在單獨分析研究組的淋巴結(jié)染色情況時，筆者發(fā)現(xiàn)總清掃的淋巴結(jié)中有17枚淋巴結(jié)并未染黑，其中1枚甚至直徑達3 mm，而且其中有兩枚是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這提示使用納米碳并不能指示所有淋巴結(jié)，而且未染黑的淋巴結(jié)中也可能有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，之前文獻也有類似報道[18]，但染黑淋巴結(jié)較未染黑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。因此，達芬奇甲狀腺癌手術(shù)使用納米碳示蹤劑不意味我們可以僅清掃黑染的淋巴結(jié)，仍需行Ⅵ區(qū)常規(guī)徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)，納米碳示蹤劑在其中起輔助作用，而手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗、技術(shù)更為重要。

表3 兩組甲狀腺癌患者手前、術(shù)后血鈣及PTH水平()Table 3 Serum calcium and parathyroid hormone (PTH) levels before and after operation in two groups()

表3 兩組甲狀腺癌患者手前、術(shù)后血鈣及PTH水平()Table 3 Serum calcium and parathyroid hormone (PTH) levels before and after operation in two groups()

表4 兩組甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (n(%))Table 4 Postoperative complications in two groups (n(%))

3.3 甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的保護作用

如今在甲狀腺手術(shù)后的并發(fā)癥中，甲狀旁腺損傷已取代喉返神經(jīng)，成為首要關(guān)注問題。甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥和低PTH提示甲狀旁腺損傷可能。甲狀腺癌手術(shù)容易損傷甲狀旁腺的原因如下：（1）甲狀旁腺質(zhì)地、顏色與脂肪、淋巴組織差異性不大；（2）甲狀旁腺位置變異性較大，可以位于甲狀腺包膜內(nèi)外，甚至包裹于甲狀腺中，而且由于甲狀腺腫瘤的增大壓迫，更易造成甲狀旁腺位置移位；（3）甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃的過程中如未精細解剖，容易損壞甲狀旁腺滋養(yǎng)血管。王猛等[19]報道650例達芬奇甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能暫時性低下發(fā)生率為18.46%。Liu等[20]報道行500例機器人甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺暫時性和永久性低下的發(fā)病率各為18.8%及2.1%。

本研究中研究組和對照組甲狀旁腺誤切率各為3.3%及10.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與研究樣本數(shù)量較少有關(guān)，而且當手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗、技術(shù)較好時，即使不使用納米碳示蹤劑也可避免誤切甲狀旁腺。甲狀旁腺誤切與血鈣及PTH并不是完全相關(guān)，因為甲狀旁腺損傷不只是甲狀旁腺的切除，也可以是電灼、切割的傷害及甲狀旁腺血供的破壞。所以兩組術(shù)后1、2天血鈣、PTH水平及暫時性甲狀旁腺功能減退有明顯統(tǒng)計學差異是可以解釋的（P＜0.05），這也證明了使用納米碳對保護甲狀旁腺有一定作用。但兩組術(shù)后暫時性低鈣血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與術(shù)后補鈣有關(guān)。術(shù)后6月血鈣、PTH水平、永久性甲狀旁腺功能減低發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這可能有如下原因：（1）甲狀旁腺損傷后絕大部分病患經(jīng)或未經(jīng)治療甲狀旁腺功能均能恢復，永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率極低；（2）本研究入組樣本數(shù)量較少。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的另一常見并發(fā)癥。Chen等[21]認為甲狀腺癌手術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)可有效預防喉返神經(jīng)損傷。本研究中兩組術(shù)中均常規(guī)原位暴露喉返神經(jīng)。而兩組術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷各為3.3%及10.0%，研究組未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，對照組永久性喉返神經(jīng)損傷3.3%，差異均無統(tǒng)計學意義。這與部分學者[22-23]的研究結(jié)果一致。但也有學者認為納米碳對于甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)具有保護價值[24]。

綜上所述，達芬奇甲狀腺癌手術(shù)中使用納米碳混懸液，有利于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，同時可以減少甲狀旁腺的損傷，有效保護甲狀旁腺，但對于喉返神經(jīng)無肯定保護作用。但本研究樣本量較少，考慮今后繼續(xù)積累病例資料，同時做好隨訪工作，在本研究的基礎(chǔ)上對納米碳示蹤劑對于腫瘤復發(fā)及生存預后影響進行大樣本量統(tǒng)計分析。