丁茜，陳明遠

0 引言

挽救性外科治療應用于局部復發(fā)鼻咽癌的主要原因為：手術(shù)直接切除放療不敏感的病灶，避免了二次放射性損傷，相關(guān)后遺癥較輕；首程放療除殺滅可見的腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外，還封閉了淋巴轉(zhuǎn)移通道，因此對于殘留、復發(fā)鼻咽癌原位或區(qū)域淋巴結(jié)病灶，只需要將病灶進行擴大切除，無需進行擴大的鼻咽原發(fā)灶與頸部淋巴結(jié)聯(lián)合根治手術(shù)。然而美國NCCN指南對于鼻咽部復發(fā)癌灶并未完全首推手術(shù)治療，根本原因在于鼻咽切除術(shù)創(chuàng)傷大，難度高，普及性差：鼻咽位于頭顱的中央，解剖位置深，在傳統(tǒng)鼻外徑路需要掀開面部才能暴露鼻咽腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，難以按腫瘤外科原則進行整塊根治性切除；鼻咽毗鄰許多重要組織器官，尤其是咽旁間隙內(nèi)的頸內(nèi)動脈（internal carotid artery,ICA），誤傷后果嚴重。因此，只有少數(shù)腫瘤中心才能開展此類手術(shù)，大部分局部復發(fā)患者仍需接受二程放療。隨著耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的經(jīng)驗積累，以及近十余年來微創(chuàng)外科的發(fā)展，鼻咽癌原發(fā)灶挽救手術(shù)逐步得到廣泛認可，成為局部復發(fā)鼻咽癌的主流治療手段。

1 鼻外徑路開放式手術(shù)

復發(fā)鼻咽癌手術(shù)入路選擇的基本原則是在外科創(chuàng)傷盡可能小的前提下，充分暴露鼻咽，徹底切除鼻咽腫瘤。鼻咽類似于六面長方體，手術(shù)入路可歸納為自前、后、上、下、側(cè)方五類。前方可經(jīng)鼻中隔、雙側(cè)后鼻孔區(qū)進入鼻咽，下方經(jīng)軟腭，側(cè)方經(jīng)咽旁間隙及咽鼓管區(qū)進入鼻咽，這些入路相對創(chuàng)傷較小，較為常用。而上方入路必須經(jīng)過前顱底暴露蝶竇和蝶鞍，再由蝶竇底壁進入鼻咽，操作復雜、嚴重并發(fā)癥較多，可用于前三個入路的聯(lián)合手段。后方可經(jīng)枕骨基底部和第1、2頸椎進入鼻咽，但需穿越腦干、脊髓，得不償失，罕有報道。

1.1 下方入路

即經(jīng)腭入路，是鼻咽部手術(shù)的最常用、最經(jīng)典的入路，暴露鼻咽距離最短，操作相對簡單。適用于鼻咽癌放療后鼻咽頂后壁殘留或復發(fā)的患者，并要求患者無張口受限。但該進路鼻咽暴露不充分，難以切除超出鼻咽腔及咽旁間隙的病灶。

1.1.1 傳統(tǒng)經(jīng)腭入路（Trans-Palatal） 1988年，屠規(guī)益教授、Fee等獨立報道了經(jīng)腭入路切除復發(fā)鼻咽癌病灶。為擴大切除范圍、保護ICA，可以進一步聯(lián)合頸部、下頜骨切開，即經(jīng)頸-下頜-腭入路（Trans-Cervico-Mandibulo-Palatal），1996年由Morton首次報道。該入路可以完全暴露鼻咽部，且能夠清晰地自頸部解剖ICA至顱底，避免手術(shù)誤傷，缺點是會破壞大量正常組織并引起術(shù)后并發(fā)癥，如腭瘺、張口受限等。

1.1.2 經(jīng)口機器人手術(shù)（Transoral Robotic Surgery,TORS） Ozer等[1]首次報道了經(jīng)口機器人鼻咽切除術(shù)試驗。2010年，香港大學瑪麗醫(yī)院Wei等[2]報道了第一例用達芬奇手術(shù)機器人治療復發(fā)性鼻咽癌的臨床病例。2015年，Tsang等[3]又報道了12例，其中4例rT3患者均合并經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)（endoscopic Nasopharyngectomy,ENPG），2年OS和無病生存率（disease-free survival,DFS）分別為83%和61%，然而這些病例仍需切開上腭。為克服這一問題，Richmon[4]、Tsang等[5]在實驗室中實現(xiàn)了經(jīng)口不切開軟腭的鼻咽切除術(shù)。2017年，Chan等[6]臨床研究表明經(jīng)口保留軟腭的方法可以暴露鼻咽，但未證實實際應用于鼻咽切除術(shù)的可行性。達芬奇手術(shù)機器人能夠呈現(xiàn)高清三維圖像，且具有三個機械臂，能夠雙手操作，并過濾手部顫動，使手術(shù)更加精密敏捷；然而其缺少骨鉆等儀器，在處理鼻咽部、顱底部等多骨質(zhì)環(huán)繞的病灶仍存在較大局限。

1.2 側(cè)方入路

1.2.1 顳下窩入路（Infratemporal Fossa） 1983年Fisch首次將其用于殘留/復發(fā)鼻咽癌的切除。2005年Choi等[7]曾用該入路治療11例復發(fā)鼻咽癌患者，其中6例局限于同側(cè)咽隱窩或侵及咽旁的rT1、rT2病灶手術(shù)切緣陰性；但超過中線的2例rT1、rT2不能整塊切除。該術(shù)式可以切除侵及鼻咽側(cè)壁和咽旁間隙的癌瘤或沿咽鼓管侵及中耳乳突者，但對于癌灶已侵及對側(cè)鼻咽者不宜使用，且創(chuàng)傷大、操作復雜，易出現(xiàn)第V顱神經(jīng)損傷、聽力障礙、張口受限等并發(fā)癥。

1.2.2 經(jīng)下頜骨翼突入路（Trans-Mandibular-Pterygoid） 該入路由Yomoto等于1992年報道，適用于鼻咽側(cè)壁的殘留或復發(fā)癌且伴有咽旁間隙淋巴結(jié)殘留或復發(fā)的病例。術(shù)中容易處理和保護大血管、顱神經(jīng)，可切除鼻咽、咽旁和顱底的腫瘤。但創(chuàng)傷大，術(shù)中需暫時切斷下頜骨升支，切除下頜骨冠狀突，損傷顳頜關(guān)節(jié)和面神經(jīng)下頜緣支。

1.3 前方入路

1.3.1 面中部脫套入路（Midfacial Degloving incision） 2001年To等[8]首次報道了15例經(jīng)此入路治療的復發(fā)鼻咽癌患者，其中80%rT1～2患者切緣陰性。該術(shù)式主要優(yōu)點是沒有面部切口且不會破壞上顎功能，術(shù)后并發(fā)癥輕微；缺點是術(shù)野相對狹小，鼻咽側(cè)壁暴露不佳，術(shù)中無法將手指伸入咽旁間隙觸診，輔助定位ICA。

1.3.2 上頜骨外翻入路（Maxillary swing） 1991年由韋霖教授首次介紹，適用于鼻咽側(cè)壁復發(fā)及向外輕度侵犯咽旁間隙的鼻咽癌患者。該術(shù)式是迄今為止影響力最大、報道病例數(shù)最多的鼻咽癌鼻外徑路之一，解決了常規(guī)鼻外進路面臨的三大難題：（1）鼻咽暴露和操作空間：該術(shù)式可以充分暴露鼻咽前壁、側(cè)壁、頂壁、頂后壁及鼻咽旁間隙，操作空間大，能夠安全地將鼻咽及浸潤至鼻咽旁間隙的腫瘤整塊切除。（2）ICA的識別與保護：術(shù)中可觸及ICA搏動，其周圍病變可在直視下分離。（3）鼻咽部創(chuàng)面的愈合：由于鼻咽部接受過根治性放療，鼻咽黏膜愈合能力差，術(shù)后易發(fā)生顱底骨質(zhì)骨髓炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥；該術(shù)式在上頜骨外翻后仍附著于頰瓣上，由頰部肌皮瓣供血，術(shù)后上頜骨壞死發(fā)生率較低，創(chuàng)面可用游離肌皮瓣修復，有利于鼻咽部創(chuàng)面愈合。2016年，陳汝威等[9]報告了顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后聯(lián)合顱面切除術(shù)（面部切口采用上頜骨外翻入路）治療的rT3～4期鼻咽癌患者28例，此方法能夠直接切除受侵ICA，達到整塊切除的目的，擴大了鼻咽挽救手術(shù)的適應證。然而25%患者有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，生存質(zhì)量評分顯示術(shù)后軀體功能、吞咽、語言、張口受限、口干等與術(shù)前相比均有惡化。

無論采取哪一種手術(shù)徑路，常規(guī)鼻外徑路無一避免地需要切除或者切開頭面部正常組織結(jié)構(gòu)，從而給患者造成永久性的后遺癥，見表1。面中部脫套入路雖沒有面部切口，無需游離上頜骨,但需切除雙側(cè)鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔,徹底犧牲了雙側(cè)鼻腔、鼻竇的生理功能，并非真正的微創(chuàng)。作為鼻外徑路最新進展的機器人鼻咽切除術(shù)，在最大程度上減輕了腭進路的副損傷，但是依舊需要切開軟腭，并受到患者張口程度、腫瘤位置等多種限制。實際上，雖然常規(guī)鼻咽癌救援手術(shù)的療效增益比挽救性放療大，但由于創(chuàng)傷較大，已逐漸被鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)所取代。

表1 近十年鼻外進路挽救手術(shù)療效及并發(fā)癥總結(jié)Table 1 Efficacy and major complications of open surgery for recurrent nasopharyngeal carcinoma in recent 10 years

2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)

1990年代后期，隨著鼻內(nèi)鏡器械的發(fā)展及功能性鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的成熟，微創(chuàng)外科開始應用于鼻竇惡性腫瘤治療。21世紀初，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)鼻咽癌的探索也隨之展開，并逐漸成為主流技術(shù)。

2.1 內(nèi)鏡腫瘤消融術(shù)

上世紀80年代開始，軟性纖維鏡開始應用于鼻咽部檢查，與間接鼻咽鏡相比優(yōu)勢明顯。然而，由于早期纖維軟鏡依靠鏡頭處的吸引管吸引分泌物，鏡頭容易污染，視野不夠清晰；吸引管管徑小、負壓不足，難以吸除濃稠分泌物，且容易堵塞，無法清理結(jié)痂的塊狀分泌/壞死物；需雙手持鏡，鏡身較粗，轉(zhuǎn)向和操作不方便等缺點，無法進行常規(guī)外科切割、分離、止血等操作，因而多采取腫瘤消融手段。1998年，吳鴻泉等首次報告了3例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微波治療放療后殘留的鼻咽癌患者。2009年，Mai等[15]總結(jié)了采用內(nèi)鏡下微波固化術(shù)治療rT1期鼻咽癌患者55例，術(shù)后局部復發(fā)5例，5年局部無進展生存率（local progression-free survival,LPFS）和OS分別為90.7%和93.6%，均無嚴重并發(fā)癥。同年，Ko等[16]應用KTP激光治療復發(fā)鼻咽癌，其中rT1期12例，rT2期16例，術(shù)后僅3例切緣陽性，rT1和rT2的2年OS分別為90.9%和38.5%。據(jù)以上研究，初步可認為對于rT1患者內(nèi)鏡下行腫瘤消融效果滿意。相較于鼻咽切除術(shù)，該方法操作簡單，無需長期外科訓練，內(nèi)鏡醫(yī)師即可操作。但仍存在以下不足：（1）適應證窄：以微波消融術(shù)為例，僅適用于局限于鼻咽頂后壁中線附近，直徑小于1.5 cm的小結(jié)節(jié)，受眾患者少；（2）難以獲得手術(shù)切緣病理情況，手術(shù)效果無法準確評估。隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)的日漸成熟，內(nèi)鏡消融手術(shù)逐漸被取代。

2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)

相較于軟鏡，硬性鼻內(nèi)鏡僅需單手持鏡，解放了外科醫(yī)生的一只手；并將吸引和手術(shù)操作的通道剝離，將其發(fā)展為配套的外科器械，僅保留暴露功能；分辨率更高，借助不同角度的廣角鏡頭，鼻咽暴露更加清楚。然而，功能性鼻內(nèi)鏡外科運用于鼻咽癌內(nèi)鏡下根治切除，依然存在三個技術(shù)瓶頸。

2.2.1 如何整塊切除鼻咽癌并獲得足夠的安全邊界 2005年，Yoshizaki等通過切除鼻中隔后部來增加器械操作的空間并改善可視化效果，并使用內(nèi)窺鏡固定器，使外科醫(yī)生可以雙手操作。2007年，陳明遠等[17]進一步提出“第三只手”、“包餃子技術(shù)”和“六面鼻咽切除法”等一系列概念：術(shù)中由助手使用吸引器清除煙霧，并配合主刀輔助牽拉，成為主刀的“第三只手”，減少鼻咽狹窄、操作困難的限制；通過切除包繞癌灶的周圍正常組織，做到不接觸并整塊切除癌灶；鼻咽腔呈六面長方體狀，周圍大部分為骨質(zhì)所包繞，內(nèi)鏡術(shù)中只要沿著鼻咽腔外骨面進行剝離、切除，即可切除鼻咽前壁、頂壁和頂后壁的黏膜，不易傷及毗鄰重要器官，并做到根治性切除。Becker等[18]進行尸頭解剖后認為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以控制的范圍包括：破裂孔上方、咽鼓管峽部后上方、翼外板外側(cè)、頭長肌和莖突咽肌后方、斜坡后上方、顱咽筋膜外側(cè)；在此區(qū)域以內(nèi)的腫瘤，均可在鼻內(nèi)鏡下根治性切除。據(jù)此可見，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)可以實現(xiàn)以最小的生理代價徹底切除腫瘤，切除范圍與鼻外徑路相仿甚至更大。

2.2.2 如何妥善修復傷口 放射治療和手術(shù)創(chuàng)傷均可造成鼻咽及顱底組織缺血，愈合能力下降，此為術(shù)后創(chuàng)面感染的重要原因，而當感染侵襲ICA時則可誘發(fā)致死性ICA出血，故而術(shù)后鼻咽顱底重建至關(guān)重要。由于鼻內(nèi)進路無法使用鼻外徑路常用的帶血管游離皮瓣，既往多采用無血供游離皮片、黏膜片或肌肉漿等，修復效果極差。陳明遠教授等率先報道帶蒂中鼻甲黏膜瓣修復鼻咽切口，96%（24/25）的患者鼻咽創(chuàng)面均能夠完全愈合，結(jié)果較為成功，但中鼻甲黏膜瓣面積過小，無法完全覆蓋整個鼻咽創(chuàng)面[17]；帶蒂鼻中隔-鼻底黏膜瓣可進一步擴大修復面積，研究顯示12例患者（2例術(shù)前經(jīng)歷二程放療）創(chuàng)面修復成功率100%[19]。目前已涌現(xiàn)更多的顱底重建方法，例如下鼻甲黏膜瓣、鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣、顳淺筋膜瓣以及局部人工材料等。

2.2.3 如何保護ICA 常用的ICA解剖標志有：咽鼓管軟骨定位咽旁段ICA，腭帆張肌定位上咽旁段ICA；若腫瘤侵犯咽旁間隙深部或伴有巖尖侵犯，可采用翼管、翼管神經(jīng)定位破裂孔段ICA，但需廣泛暴露上頜竇、翼腭窩等鼻咽毗鄰組織。在精確定位ICA的前提下，對于腫瘤或壞死病灶接近ICA的患者，術(shù)前需行ICA球囊閉塞試驗（balloon occlusion test,BOT），評估誤傷ICA導致大出血、偏癱的機會。同時我們認為對于BOT陰性且術(shù)中ICA出血風險極高者，術(shù)前可預防性栓塞ICA[20]。

基于以上三個問題的解決，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)日臻成熟并得以廣泛實踐，見表2。陳明遠教授率先發(fā)表了ENPG治療復發(fā)鼻咽癌的論著[17]，該研究報道25例rT1～3患者中，24例均為連續(xù)、整塊切除，手術(shù)切緣均陰性，1年OS、局部無復發(fā)生存率（local relapse-free survival,LRFS）分別為100%、86.0%。2009年，Chen等[22]再次報道了37例（17例rTl，4例rT2a，14例rT2b，2例rT3），術(shù)后未追加放療，僅1例切緣陽性，平均隨訪24月，2年OS、LRFS和LPFS分別為84.2%、86.3%和82.6%，其中rT1～2a期患者局部復發(fā)率僅為4.8%（1/21）。以上研究顯示了經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救手術(shù)對于早期復發(fā)鼻咽癌良好的應用前景。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者的經(jīng)驗積累，經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救手術(shù)的適應證也在逐步擴展，目前已有應用于rT4期患者的報道。2019年，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科團隊[34]對Castelnuovo教授提出的鼻內(nèi)鏡下鼻咽部切除術(shù)的手術(shù)分型進行了優(yōu)化，并建立了ICA處理的分級策略。在新分型中，Ⅲ型手術(shù)切除范圍可向外側(cè)擴展至巖斜區(qū)外側(cè)、顳下窩、中顱窩底（硬膜外）、眼眶及眶上裂、海綿竇及顱神經(jīng)，用于處理rT3期（旁中線區(qū)）和rT4期（顱外）鼻咽癌；Ⅳ型手術(shù)在Ⅲ型的基礎(chǔ)上對ICA的斜坡段、破裂孔段和咽旁段進行暴露，可連同ICA一起切除，也適用于侵犯中顱窩內(nèi)的病變，并指出對于侵及ICA者，若術(shù)前BOT陰性，可行ICA閉塞，視病變侵犯程度切除相應ICA；若BOT陽性，可聯(lián)用顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后切除該段ICA，以獲得干凈切緣。此方法無疑擴大了鼻咽部可切除范圍，為局部晚期鼻咽癌患者提供了另一種根治性治療選擇。然而該類手術(shù)多為分塊切除，難以遵循腫瘤外科原則；手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中切除咽鼓管、翼內(nèi)肌等，易引起分泌性中耳炎和張口受限；術(shù)野曾接受過照射，術(shù)后傷口延遲愈合易致鼻咽壞死（12.1%）、鼻咽部大出血（9.9%）、顳葉壞死（2.2%）等[30]；手術(shù)難度大、風險高，推廣度受限。目前有研究報道ENPG治療rT4期患者的2年OS為36.8%[30]、5年OS為40%[33]，而基于IMRT治療的rT3～4期鼻咽癌患者3年OS為47%～64%[35-36]、5年OS約為27.5%～28.8%[37-38]。由于手術(shù)治療均為高選擇病例、且數(shù)量較少，生存數(shù)據(jù)偏倚較大，尚無法判斷孰優(yōu)孰劣。如此大范圍的手術(shù)治療是否為局部晚期復發(fā)鼻咽癌的最佳選擇，仍需更多循證醫(yī)學證據(jù)。

表2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡挽救性鼻咽切除術(shù)總結(jié)Table 2 Treatment outcome of endoscopic nasopharyngectomy for recurrent nasopharyngeal carcinoma

多項臨床研究已證實經(jīng)鼻內(nèi)鏡救援性手術(shù)是局限性復發(fā)鼻咽癌的首選治療手段。一項薈萃分析顯示行挽救手術(shù)（開放入路及內(nèi)鏡手術(shù)）的779例患者，5年OS和疾病特異性生存率（disease-specific survival,DSS）分別為58%和63%，與二程放療5年OS為26%～45%[39-40]相比，手術(shù)切除顯然更具有優(yōu)勢；對于高分期腫瘤，ENPG較傳統(tǒng)開放入路5年OS明顯提高（66%vs.12%,P=0.009）[41]。本團隊通過傾向性得分匹配得到72對腫瘤大小、分期等均衡分布的、分別行ENPG和IMRT治療的復發(fā)鼻咽癌患者隊列，分析發(fā)現(xiàn)ENPG組5年OS（77.1%vs.55.5%）、DSS（82.5%vs.54.7%）均高于IMRT組，ENPG組相關(guān)病死率（5.6%vs.34.7%）、并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%vs.65.3%）和醫(yī)療成本（23 645.9元vs.118 122.53元）均低于IMRT組，且多項生存質(zhì)量評分顯示ENPG組生活質(zhì)量更好[28]。基于以上研究結(jié)果，我國《復發(fā)鼻咽癌治療專家共識》指出，早期局部復發(fā)鼻咽癌，手術(shù)或放療均可以應用，而對于區(qū)域復發(fā)患者，手術(shù)治療為首選；英國鼻咽癌多學科指南明確手術(shù)治療局部復發(fā)鼻咽癌為首選，放射治療僅作為二線方案；美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）頭頸部腫瘤臨床實踐指南將復發(fā)性鼻咽癌歸于極晚期頭頸部腫瘤，建議可手術(shù)切除的局部復發(fā)鼻咽癌亦可選擇手術(shù)治療。然而指南中并未明確定義復發(fā)鼻咽癌“可切除范圍”的具體標準。

為了便于推廣鼻咽癌微創(chuàng)外科治療，2015年，本團隊在UICC/AJCC rTNM分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)之上，通過目前最大宗的復發(fā)鼻咽癌研究（n=894），建立了“復發(fā)鼻咽癌外科分期”[42]：首先確立復發(fā)鼻咽癌微創(chuàng)外科的“可切除”范圍，即局限在鼻咽腔內(nèi)（rT1），或輕度侵犯咽旁間隙且距離ICA大于0.5 cm（rT2），或局限于蝶竇底壁或翼突基底部骨質(zhì)侵犯且距離ICA、海綿竇大于0.5 cm的局部復發(fā)病灶（rT3），以及未浸潤頸椎、臂叢神經(jīng)、頸部肌肉、頸動脈的頸部復發(fā)病灶（rN1～3），超出此范圍視為“不可切除”。據(jù)此將UICC/AJCC臨床的rT1～4及rN0～3各期均細分為“可切除”“不可切除”兩類（T分期共8亞組，N分期共7亞組），相近HR值和相似臨床特點的不同亞組重新組合，將復發(fā)鼻咽癌分為四期：sⅠ期（微小病灶期），復發(fā)腫瘤局限在鼻咽腔，ENPG、IMRT、2D-CRT的5年OS分別為93.4%、71.1%、26.8%（P＜0.001），故首選微創(chuàng)外科治療。sⅡ期（局限復發(fā)期），部分腫瘤雖超越鼻咽腔，但仍處于“可切除”范圍內(nèi)，ENPG和IMRT的5年OS分別為61.8%和53.8%（P=0.14），可見二者療效相當，然而ENPG并發(fā)癥更少，死亡風險較低，因此，選擇微創(chuàng)外科可能更好。sⅢ期（廣泛復發(fā)期），復發(fā)病灶已“不可切除”，IMRT、2D-CRT和單純化療的5年OS分別為27.7%、15.9%和16.2%（P＜0.05），故首選IMRT。sⅣ期（遠處播散期），治療上以姑息化療為主，而單純姑息化療和聯(lián)合放療/手術(shù)5年OS分別為8.1%、16.4%（P=0.482），可見聯(lián)合積極的局部區(qū)域治療有助于提高療效。相對于經(jīng)典的UICC/AJCC rTNM分期系統(tǒng)，新型“復發(fā)鼻咽癌外科分期”不僅能夠更好地預測預后（ROC曲線下面積為0.68vs.0.63,P＜0.001），且能夠幫助醫(yī)生和患者選擇更合理的治療。

3 小結(jié)

鼻內(nèi)鏡外科與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，不僅微創(chuàng)，且能達到甚至超過傳統(tǒng)手術(shù)切除范圍；對于“可切除范圍”的復發(fā)鼻咽癌，與IMRT相比，療效更好、生存質(zhì)量更優(yōu)、費用更低，已成為sⅠ～Ⅱ期局部復發(fā)鼻咽癌的首選療法。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的進步，“可切除范圍”仍然在不斷突破，將給更多鼻咽癌患者帶來福音。同時，其他治療手段也日新月異。超分割調(diào)強放療、質(zhì)子重粒子放療及應用于臨床不久的FLASH放療等，均有望減輕放射治療毒性：上海質(zhì)子重粒子中心[43]報道了用質(zhì)子重粒子放射治療的75例復發(fā)鼻咽癌患者（76%rT3～4期），1年OS及DSS高達98%及100%，急性和晚期毒性發(fā)生率均較低?；?、靶向治療以及免疫治療將給患者帶來長期緩解的機會：張力等[44]研究顯示，吉西他濱加順鉑（GP方案）聯(lián)合PD-1治療轉(zhuǎn)移和（或）復發(fā)鼻咽癌患者，總體反應率和疾病控制率高達91%和100%，最新隨訪結(jié)果顯示，中位無病生存時間長達22月。

無論采取何種治療方法，復發(fā)鼻咽癌的治療目的和原則應該是以最小的生理和心理創(chuàng)傷為代價，換取最佳的腫瘤控制、最長的生存時間和最優(yōu)的生存質(zhì)量。如何消除學科偏見和盲區(qū)，綜合運用新技術(shù)，根據(jù)患者的個人意愿和腫瘤特征，結(jié)合醫(yī)療中心的醫(yī)療水平和主治醫(yī)師的特長習慣，選擇個體化精準治療方法，是我們目前亟需研究和解決的臨床科學問題和職業(yè)道德問題。臨床醫(yī)師在臨床決策過程中，需始終以患者利益為中心，能給予患者最佳方案則施以最佳治療；若力不能及則應推薦至更加專業(yè)的中心/醫(yī)生治療，做到“有所為，有所不為”。