向 芳

（南京旅游職業(yè)學院烹飪與營養(yǎng)學院，江蘇南京 210000）

肥胖及其相關疾病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題。2016 年，《柳葉刀》發(fā)表全世界成人體重健康水平調(diào)查報告，全球肥胖人口數(shù)量已經(jīng)超過體重正常人口，全球肥胖問題形勢嚴峻。而中國肥胖人群的絕對數(shù)量第一次超過美國，變成全世界肥胖人口數(shù)量最多的國家，其中，肥胖男性4 320 萬人，肥胖女性4 640 萬人。

從發(fā)展趨勢來看，據(jù)國家數(shù)據(jù)顯示，1992 年至2015 年間，中國肥胖率和超重率一直高升不下，肥胖率和超重率正以驚人的數(shù)字增長，如此發(fā)展國民健康形勢不容樂觀。

我國肥胖人口數(shù)量增加與營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)的改變關系密切，根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015 年)》顯示，2005—2015 年間膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生如下變化：脂類、優(yōu)質(zhì)蛋白消費增加，豆類、奶類、蔬菜和水果攝入嚴重不足，控鹽稍有成效，但仍不達標。

我國政府高度重視國民肥胖問題，《健康中國2030 規(guī)劃綱要》和《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030年）》都強調(diào)了控制居民超重、肥胖的增長速度。國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合相關部門積極推進以“三減三健”的全民健康生活方式行動。與此同時，關于肥胖的干預治療研究成為熱點，本文以營養(yǎng)飲食干預為視角，在界定肥胖人群的判定標準基礎上，對影響肥胖的營養(yǎng)性因素進行分析，從營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)的角度，對肥胖人群進行營養(yǎng)飲食干預指導，旨在為改善肥胖人群的營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)提供理論依據(jù)。

1 肥胖的判定指標

肥胖是體內(nèi)脂肪尤其是甘油三酯積聚過多導致的一種狀態(tài)，食物攝入過多或機體代謝改變導致體內(nèi)脂肪積聚過多造成體重過度增長，身體機能發(fā)生一系列病理生理的變化。目前關于肥胖的判定標準主要有以下幾種。

1.1 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度的一個標準，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）對肥胖程度的診斷標準。該標準不僅簡單易行，并且與體脂有良好的相關性，適用于18 至65 歲人群。其計算公式為：

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）

WHO 采用體質(zhì)指數(shù)判定肥胖的標準見表1。

表1 體質(zhì)指數(shù)（BMI）判定肥胖的標準

1.2 體脂率

體脂率是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比例，反映人體內(nèi)脂肪含量以及增減變化的情況，是評價肥胖程度和運動減肥效果的指標。

成年女性體脂率計算公式為：參數(shù)a=腰圍（cm）×0.74；參數(shù)b=體重（kg）×0.082+34.89；體脂肪重量（kg）=a－b；體脂率=（身體脂肪總重量÷體重）×100%。

成年男性體脂率計算公式為：參數(shù)a=腰圍（cm）×0.74；參數(shù)b=體重（kg）×0.082+44.74；體脂肪重量（kg）=a－b；體脂率=（身體脂肪總重量÷體重）×100%。

通過體脂率判定是否肥胖的標準為：正常成年女性20%～25%，男性15%～18%，≥20%為超重，≤30%為輕度肥胖，≤40%為中度肥胖，40%為重度肥胖。

1.3 標準體重

標準體重能夠有效衡量一個人的健康水平。身高體重簡單易測，較為方便，但是準確性也有限。

WHO 推薦：男性標準體重=（身高－80）×70%；女性標準體重=（身高－70）×60%。實際體重超過20%為超重，超過20%～50%為輕度肥胖，超過50%為重度肥胖。

1.4 腰臀比

腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖(內(nèi)臟型或腹型肥胖),準確程度比BMI高。WHR 與身高體型有關，不僅能判斷機體的肥胖程度，還能用來判斷罹患心臟病等疾病的風險。實際操作中分別測量肋骨下緣至髂前上棘之間中點的徑線（腰圍）與股骨粗隆水平的徑線（臀圍）。我國預防醫(yī)學科學院判定正常成人WHR 男性<0.90，女性<0.85，超過此值為中心性肥胖。

1.5 其他指標

雙能X 射線吸收法(DEXA)用X 線測定各部位皮下脂肪厚度，精準度極高，生物電阻抗法(BIA)利用皮膚電阻測量體脂率，此外還有通過磁共振（MRI）、CT 掃描吸收測量體脂分布等方法。

2 影響單純性肥胖的營養(yǎng)性因素

影響單純性肥胖的因素較多，既包括遺傳性、孕前營養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)及宮內(nèi)因素等先天性因素，也包含環(huán)境污染物等外部因素，還有膳食模式、睡眠時間、身體活動等自身行為因素，本文就膳食模式中的營養(yǎng)因素進行討論。

從人類動物性本能來看，在漫長的進化過程中，食物匱乏的情況比比皆是，人體進化出將過多能量以脂肪形式存儲的能力，以應對饑荒等惡劣的生存環(huán)境，人類嗜糖性和嗜脂性本能都是受這種強大的生物特性驅(qū)動。但是脂肪儲存能量沒有上限，在食物唾手可得的年代，脂肪過剩最終造成了肥胖。

2.1 進食量

通常認為肥胖是人體進食欲旺盛、食量過大，營養(yǎng)與能量供給過量所致，但是食欲旺盛、進食過量的原因尚不清楚。目前發(fā)現(xiàn)Ghrelin 促食欲因子，可能與肥胖有關。王迪等發(fā)現(xiàn)小學生超重肥胖可能與吃飯時飯碗大小相關。萬燕萍等針對兒童肥胖，研究控制膳食進食量，比標準能量攝入低669 kcal，限制一天飲食總能量1 200 kcal～1 600 kcal，三餐熱能比為25%、40%、35%的高蛋白、適量脂肪和碳水化合物飲食模式，結(jié)果顯示有較好減肥效果，同時身高增長不受影響。

2.2 進食品種

通常認為能量過剩是肥胖的最根本營養(yǎng)性原因，膳食模式中產(chǎn)能營養(yǎng)素——脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入過多是人體發(fā)胖的根源。高脂肪、高蛋白、高糖等高熱量飲食模式是大多數(shù)肥胖人群的飲食習慣，如食物進食品種搭配不合理，進食高能量食物次數(shù)較多等。

趙婧雅等通過基因組學手段研究發(fā)現(xiàn)，不同基因組型的男性和女性，減重時應個性化地選擇蛋白、碳水化合物、脂肪的攝取，如男性應注意優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，女性不同基因型攝入碳水化合物和脂肪會導致不同結(jié)果。主食攝入過量是肥胖的物質(zhì)基礎，劉素研究發(fā)現(xiàn)我國2002—2012 年間居民含糖食物的消費率呈上升趨勢，研究表明含糖食物與我國成年居民的超重肥胖呈正相關。美國醫(yī)師學會證實兒童肥胖與攝入甜飲料有關，研究顯示每周多攝入碳酸飲料240 mL，青少年肥胖危險性增加29%。我國功能性飲料添加糖的比例大于6%，超過WHO建議的5%。

肥胖與喜食西式快餐、肉類、油脂等食物密切相關，肥胖人群常存在偏食挑食，蔬菜水果等低能食物攝入不足，而蛋類、畜禽魚類等富含蛋白質(zhì)油脂的高能食物攝入較多。此外研究表明，攝食過量的鈉也是導致肥胖的飲食因素。曹可珂研究發(fā)現(xiàn)我國成年男性居民的超重肥胖與在外就餐有關，因為相比于在家就餐，在外就餐者會攝入更多的動物性食物和油鹽，所以脂肪、能量、鈉攝入過多，出現(xiàn)營養(yǎng)過剩的問題，同時一些營養(yǎng)素如：維生素C 等缺乏的現(xiàn)象也比較嚴重。

章溢峰研究新婚夫婦婚后體重增長與膳食模式的關系，他將膳食模式分為4 種——蔬菜類膳食模式、高熱量膳食模式、豆類膳食模式、肉類水果和雜糧類膳食模式，研究發(fā)現(xiàn)男性婚后體重增長最快的是以油鹽糖及調(diào)味品為特征的高熱量模式，而對婚后體重增長最少的是第4 種模式。

除此之外，肥胖與人體腸道菌群失衡關系密切，林涅等發(fā)現(xiàn)高蛋白飲食模式，補充相關益生菌，通過改變腸道菌群的組成結(jié)構(gòu)與腸道微生態(tài)的多樣性，參與人體能量代謝，從而起到減肥效果，為肥胖治療干預提供新思路。

2.3 進食速度

在飲食行為習慣中，進食速度過快是促進肥胖發(fā)生的最危險因素之一。大部分肥胖人群有進餐速度較快，暴飲暴食習慣，而且暴飲暴食進一步導致進食速度快，形成惡性循環(huán)。人體滿腹感信號反饋給大腦有一段時延，進食速度越快，飽腹感時延時間內(nèi)攝入食物就會更多，引起肥胖。高梅影等發(fā)現(xiàn)超重肥胖兒童表現(xiàn)為對內(nèi)部飽食信號反應不足、進餐速度較快、對外部食物信號反應水平高、對食物喜好程度增高等飲食行為特征，強調(diào)培養(yǎng)學齡兒童期的正確飲食習慣。有研究表明，肥胖人群的早餐時間和晚餐時間持續(xù)15 min、20 min 內(nèi)，而偏瘦人群均為30 min 以上。進食速度可能與早期兒童期的進食習慣養(yǎng)成有關。

2.4 進食餐次

研究發(fā)現(xiàn)，早餐和晚餐以及夜宵與肥胖人群關系密切，早餐、晚餐進餐時間晚且過量、睡前吃夜宵等習慣可能導致肥胖。兒童肥胖的概率與早餐食用的頻率呈負相關。Schlundt 研究發(fā)現(xiàn)，用餐不規(guī)律與其暴飲暴食有關，富含蛋白質(zhì)的早餐會降低兒童食欲以及能量攝入，進而預防肥胖。尚現(xiàn)文等發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吃早餐比不吃早餐要好，早餐食物種類多樣比早餐食物種類單調(diào)好。因此肥胖人群的配餐關鍵在于提高早、中餐的質(zhì)和量，降低晚餐的熱能攝入，同時晚餐時間盡可能早一點。

2.5 進餐環(huán)境

經(jīng)常食用西式快餐是影響兒童肥胖的一個獨立環(huán)境因素，可能和西式快餐店的裝修環(huán)境、背景音樂、就餐模式會加快進食速度有關。同時研究表明，經(jīng)常在外就餐人群罹患肥胖的風險也更高，回家吃飯有助于預防肥胖。曹可珂等研究發(fā)現(xiàn)，在外就餐者攝入油鹽量嚴重超標，其次為畜禽肉類，攝入不足的主要是水果、豆類、奶類和魚蝦類。鄧嘉茹以在外就餐<1 次/周的高一學生為參照，在外就餐≥1 次/周學生的超重肥胖風險增加38%。

3 單純性肥胖人群的營養(yǎng)飲食干預

針對單純性肥胖人群的干預方式較多，既包括手術治療、西藥治療、中醫(yī)穴位治療及中草藥治療等治療手段，也包含運動干預、營養(yǎng)干預、行為方式干預等預防控制措施，其中全生命周期控制理論提出兒童青少年期是肥胖干預的最佳時期。Stephens 等經(jīng)過系統(tǒng)分析，得出營養(yǎng)干預對于減重效果最為明顯。因此本文著重于對營養(yǎng)干預進行綜述。

3.1 低熱量平衡飲食

單純性肥胖大多由于能量過剩引起，因此治療干預方法中最重要的是控制能量攝入，目前常見的有3 種方法：限能量平衡膳食、低能量平衡膳食和極低能量膳食，三者區(qū)別是能量攝入不同，限能量平衡膳食控制男1 500 kcal/d～1 800 kcal/d，女1 200 kcal/d～1 500 kcal/d，低能量平衡膳食控制800 kcal/d～1 200 kcal/d，極低能量膳食控制在400 kcal/d～800 kcal/d，其中后兩種需要在醫(yī)生或營養(yǎng)師指導下進行。孫瀟泱對肥胖患者進行熱量800 kcal/d 的飲食干預，（8±3）d 后體重顯著下降，可有效降低超重肥胖患者的體重，并且耐受性好，但是對長期極低熱量飲食依從性較差。趙芳芳等對單純性肥胖兒童進行為期8 周的能量攝入限制，肥胖兒童的減肥效果較好。

3.2 代餐

代餐營養(yǎng)干預法在國外比較流行，Bowerman S一項營養(yǎng)師主導的252 名患者減肥項目，每天至少一次代餐成為2/3 患者的首選減重方法。代餐是指以多維營養(yǎng)素粉或能量棒等非正常的餐飲形式代替正餐。代餐依從性較好，尤其從長期效果來看，對維持長期減肥效果有益。因為其一方面通過控制肥胖人群的旺盛食欲來限制攝入能量，另一方面不會像傳統(tǒng)節(jié)食那樣導致營養(yǎng)素缺乏。Wadden 等發(fā)現(xiàn)相比于單純的膳食支持或營養(yǎng)教育，選用代餐進行干預減重效果更好，依從性也較好。但是也有研究發(fā)現(xiàn)體重減輕會增加膽結(jié)石罹患的風險。

3.3 低碳水化合物飲食

低碳水化合物飲食也稱生酮飲食、Atkin 飲食，生酮飲食有近百年的臨床治療歷史，從癲癇癥擴展到腫瘤、體重管理等領域。諸多研究都證實低碳水化合物飲食能有效降低肥胖人群的體脂率和腰臀比，且和持續(xù)時間呈正相關。鄧宇虹采用低碳水化合物過渡至高營養(yǎng)密度的膳食模式干預1～6 個月，干預效果較好。鄧笑偉等通過極低碳水化合物飲食干預8 周，減肥效果顯著，且血糖和血脂功能改善，肺功能損傷修復。林江虹通過短期極低碳水化合物干預肥胖癥發(fā)現(xiàn)，該法顯著調(diào)節(jié)脂肪細胞因子水平、延緩肥胖并發(fā)癥的發(fā)生。但是《柳葉刀》論文發(fā)現(xiàn)，無論低碳水化合物（<40%）還是高碳水化合物飲食(>70%)，都會增加早逝風險。

3.4 其他

除以上主流營養(yǎng)干預方法之外，也有不少研究其他營養(yǎng)干預方式。如張雅莉等通過強化膳食纖維對肥胖合并高尿酸血癥患者進行營養(yǎng)干預，不僅減重效果明顯，同時部分改善糖脂代謝紊亂、高尿酸血癥指標。方圓圓等通過嬰兒雙歧桿菌及酪酸梭菌對肥胖小鼠進行營養(yǎng)干預，改善其脂代謝異常，降低脂多糖含量。李瑩通過富γ-氨基丁酸的麥麩對肥胖大鼠進行營養(yǎng)干預，可以有效調(diào)節(jié)脂代謝紊亂和糖代謝紊亂。

4 結(jié)論及展望

綜上所述，我國的肥胖形勢十分嚴峻，雖然肥胖干預的方法眾多，但是營養(yǎng)干預是既經(jīng)濟又有效的干預方式，因此影響肥胖的營養(yǎng)性因素亟需闡明，預防肥胖的有效營養(yǎng)干預手段亟需研究，雖然很多營養(yǎng)干預手段研究由來已久，但是頗有爭議，如低碳水化合物的營養(yǎng)干預之爭。最新的營養(yǎng)科學仍在不斷突破與創(chuàng)新，營養(yǎng)觀念和理念也在不斷更新，營養(yǎng)干預方法是否切實有效，仍然有待于進一步驗證。