金云剛 陳 川 方聰友

結(jié)腸癌是最常見(jiàn)且近年發(fā)病率逐漸升高的消化道惡性腫瘤之一，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率位于所有惡性腫瘤的第4位，病死率位于第5位[1]。目前手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌的主要方法，也是最有效的方法。根據(jù)日本的結(jié)直腸癌治療指南，T3分期及以上腫瘤應(yīng)接受D3根治手術(shù)[2]。有文獻(xiàn)指出，吻合口瘺作為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與過(guò)于激進(jìn)的淋巴脂肪組織清掃有關(guān)[3]。吻合口瘺一經(jīng)發(fā)生，即對(duì)患者臨床療效、生活質(zhì)量、預(yù)后等產(chǎn)生較大影響，因此明確結(jié)腸癌患者術(shù)后吻合瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素有明顯積極意義。但以結(jié)腸癌、吻合口瘺、D3根治術(shù)等為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索發(fā)現(xiàn)，這一方面研究少見(jiàn)?；诖?，本研究回顧性分析908例行D3根治術(shù)的結(jié)腸癌患者臨床資料，以探究結(jié)腸癌D3根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2018年6月間行結(jié)腸癌D3根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的908例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為結(jié)腸癌者；年齡>18歲者；符合D3根治術(shù)手術(shù)指征且行擇期D3根治術(shù)者；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能障礙、其他原發(fā)性腫瘤者；復(fù)發(fā)結(jié)腸癌者；并發(fā)急癥行急癥手術(shù)者；臨床資料不完整者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為吻合口瘺組(n=84)和無(wú)吻合口瘺組(n=824)。

1.2 研究方法

由研究小組收集所有患者一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量、糖尿病史、吸煙飲酒史、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平)、癌癥相關(guān)因素(腫瘤部位、腫瘤分期、術(shù)前合并腸梗阻)及手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間)，采用logistics回歸分析患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，NRS2002根據(jù)疾病、BMI、體重降低、進(jìn)食量、年齡進(jìn)行評(píng)分，得分0～13分，得分越高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，得分≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)前采集患者外周靜脈血，使用US-2200型全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定Hb水平。腫瘤分期采用結(jié)腸癌Dukes分期，A期：癌局限于腸壁內(nèi)；B期：癌穿透腸壁侵入漿膜或(及)漿膜外，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或侵及鄰近臟器無(wú)法切除者[5]。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較2組一般資料、癌癥及手術(shù)相關(guān)因素，采用logistics回歸分析影響患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料對(duì)比

吻合口瘺組>55歲者、≥30 kg/m2者、合并糖尿病者、術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者、術(shù)前低Hb者占比均高于無(wú)吻合口瘺組(P<0.05)，2組性別、吸煙飲酒史對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料對(duì)比(例，%)

2.2 2組癌癥及手術(shù)相關(guān)因素對(duì)比

吻合口瘺組術(shù)前合并腸梗阻者、手術(shù)時(shí)間>150 min者比例高于無(wú)吻合口瘺組(P<0.05)，2組腫瘤分期、腫瘤部位、手術(shù)方式對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組癌癥及手術(shù)相關(guān)因素對(duì)比(例，%)

2.3 結(jié)腸癌D3根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的logistics回歸分析

logistics回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前Hb、術(shù)前腸梗阻是結(jié)腸癌D3根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 結(jié)腸癌D3根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的logistics回歸分析

3 討論

目前雖然有關(guān)結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生影響因素的文獻(xiàn)較少，但有部分研究就其他消化道手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生影響因素展開(kāi)分析。蔡澤賢等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前合并腸梗阻或糖尿病、Duke分期等因素是影響腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素。歐均明等[7]研究則指出，糖尿病病史、TNM分期、術(shù)前血紅蛋白水平是腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生瘺的影響因素。因此，本研究認(rèn)為在各類(lèi)消化道腫瘤術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響因素可能存在共性，如糖尿病史等基礎(chǔ)病史。另外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)式等手術(shù)相關(guān)因素，也可能對(duì)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接影響。故本研究選取結(jié)腸癌術(shù)后患者一般資料相關(guān)因素，并補(bǔ)充其他可能與吻合口瘺相關(guān)的腫瘤、手術(shù)因素，以期為防治吻合口瘺提供參考。

本研究結(jié)果顯示，908例D3根治術(shù)結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺84例，發(fā)生率為9.25%，略低于陶勇等[8]學(xué)者報(bào)道的16%。出現(xiàn)這種情況，一方面考慮與各研究中樣本量個(gè)體間差異有關(guān)，另一方面考慮與本研究中所有病患均使用吻合器有關(guān)，可能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)具有一定積極作用。本研究中l(wèi)ogistics回歸分析共篩選出5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除腸梗阻外，全部為患者一般資料中的因素，這說(shuō)明患者腫瘤部位、分期等腫瘤、手術(shù)相關(guān)因素對(duì)術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺影響不顯著。本研究單因素分析中，吻合口瘺組手術(shù)時(shí)間>150 min者比例高于無(wú)吻合口瘺組，但手術(shù)時(shí)間并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與患者氧化應(yīng)激反應(yīng)、潛在感染等風(fēng)險(xiǎn)增高均相關(guān)。嚴(yán)晶等[9]學(xué)者指出當(dāng)手術(shù)時(shí)間為6.207 h時(shí)對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后感染發(fā)生有較顯著評(píng)判效能。但本研究中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于6 h的比例較少，這可能是手術(shù)時(shí)間不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立影響因素，年齡>55歲的患者較≤55歲者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加5.567倍。有文獻(xiàn)指出，年齡越大的患者身體各方面的機(jī)能都有所下降，身體的調(diào)節(jié)作用減弱，手術(shù)后需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，因此老年患者的吻合口不容易愈合，容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[10]。糖尿病者易發(fā)生吻合口瘺也與吻合口愈合慢有關(guān)，糖尿病患者體內(nèi)生長(zhǎng)因子生成減少，血管生成反應(yīng)減弱，纖維組織母細(xì)胞增殖被抑制，因此創(chuàng)傷后組織的愈合能力下降[11]。同時(shí)，還有文獻(xiàn)指出，糖尿病也是吻合口血液關(guān)注不足的高危因素[12]。結(jié)腸癌作為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腸黏膜細(xì)胞癌變后會(huì)與正常細(xì)胞爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)，造成患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[13]，因此有相當(dāng)比例結(jié)腸癌患者術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致患者高消耗，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響機(jī)體免疫力，且手術(shù)也會(huì)造成應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等，綜合影響患者吻合口愈合、感染等，與本研究結(jié)論保持一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并腸梗阻者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)約較無(wú)腸梗阻者增加3.2倍。而低Hb者則較正常者吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加4.276倍。這兩因素風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，考慮與其多機(jī)制導(dǎo)致吻合口瘺有關(guān)。腸梗阻患者腸管會(huì)高度擴(kuò)張、淋巴水腫，影響吻合口質(zhì)量；且梗阻會(huì)影響吻合口血運(yùn)，致使其愈合速度下降，并增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。而低Hb既會(huì)影響機(jī)體膠原合成，使得吻合口張力強(qiáng)度下降；也會(huì)降低Hb攜氧效能，使組織供氧能力下降，組織愈合延緩[15]。

本研究已在納入期限間盡量增加樣本量，以盡可能排除混雜因素、提高結(jié)論科學(xué)性。但受限于研究資源，本研究為單中心研究，仍存在可改進(jìn)之處。

綜上所述，影響D3根治術(shù)結(jié)腸癌患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素較多，臨床治療時(shí)，應(yīng)對(duì)老年、糖尿病史、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、有貧血、合并腸梗阻的結(jié)腸癌患者提高警惕，及時(shí)調(diào)節(jié)上述可調(diào)節(jié)因素，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。