蘭小娟

乳腺癌屬于1種女性惡性腫瘤，在臨床較為常見(jiàn)，對(duì)女性生命健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅[1-2]。本研究分析了全麻加用硬膜外阻滯對(duì)乳腺癌患者血液流變學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及全T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年8月至2018年8月我院乳腺癌患者63例，隨機(jī)分為2組：一組全麻加用硬膜外阻滯組(A組，30例)，一組全麻組(B組，33例)。A組患者年齡36～60歲，平均(48.2±8.3)歲；體重50～65 kg，平均(57.2±9.4)kg；病程1～9個(gè)月，平均(4.8±1.9)個(gè)月。在TNM分期方面，Ⅰ期19例，Ⅱ期14例；在美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)方面，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)15例。B組患者年齡37～60歲，平均(49.2±8.5)歲；體重51～65 kg，平均(57.7±9.6)kg；病程2～9個(gè)月，平均(5.2±1.4)個(gè)月。在TNM分期方面，Ⅰ期17例，Ⅱ期13例；在ASA分級(jí)方面，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為原發(fā)性乳腺癌；②均首次接受乳腺癌根治術(shù)；③均具有正常的心肝腎功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前具有異常的重要器官或內(nèi)分泌系統(tǒng)功能；②有藥物過(guò)敏史；③有放化療治療史。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在兩組患者向手術(shù)室進(jìn)入30 min后給予其肌肉注射0.5 mg阿托品，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度等，將其靜脈通道開(kāi)放，給予其靜脈滴注6 ml/kg/h復(fù)方氯化鈉。

1.3.2 B組 B組患者接受全憑靜脈麻醉(全麻)，給予患者靜脈滴注0.04～0.09 mg/kg咪唑安定+0.3 mg瑞芬太尼+0.08～0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨+2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，術(shù)中給予患者靜脈滴注0.2～0.4 μg/kg/min瑞芬太尼+4～8 mg/kg/h丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，間斷給予患者靜脈滴注維庫(kù)溴銨對(duì)肌松進(jìn)行維持。

1.3.3 A組 A組患者接受全麻加用硬膜外阻滯，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行硬膜外阻滯，麻醉誘導(dǎo)前穿刺T3～4或T4～5，成功穿刺后經(jīng)硬膜外將4.5 ml 1%利多卡因注入，6 min后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管將5～8 ml利多卡因注入，之后定時(shí)將5～7 ml注入，每小時(shí)1次，對(duì)麻醉進(jìn)行維持，其余操作同上。

1.4 觀察指標(biāo)

抽取兩組患者的5 ml外周靜脈血，應(yīng)用NBY-N6型儀器(北京普利生集團(tuán))對(duì)其血漿粘度、全血粘度進(jìn)行測(cè)定，采用變形聚集儀(LG B-190)，應(yīng)用激光衍射法對(duì)其紅細(xì)胞變形力進(jìn)行測(cè)定，以對(duì)其血液流變學(xué)進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)，麻醉前30 min(T0)、切皮后1 h(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后1 d(T3)、術(shù)后2 d(T4)分別將兩組患者的外周靜脈血抽取出來(lái)，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)其生長(zhǎng)激素(GH)、催乳素(PRL)、皮質(zhì)醇(Cor)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平進(jìn)行測(cè)定。采用流式細(xì)胞儀對(duì)其CD3+、CD4+、CD8+等全T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，然后將CD4+/CD8+計(jì)算出來(lái)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液流變學(xué)變化情況比較

A組麻醉中的血漿粘度、全血粘度低切變率、中切變率、高切邊率、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均顯著低于麻醉前(P<0.05)，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于麻醉前(P<0.05)，但麻醉前、麻醉中的紅細(xì)胞剛性指數(shù)之間的差異不顯著(P>0.05)；B組患者麻醉中的全血粘度低切變率、高切邊率、紅細(xì)胞壓積均顯著低于麻醉前(P<0.05)，但麻醉前、麻醉中的血漿粘度、全血粘度中切變率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、變形指數(shù)之間的差異均不顯著(P>0.05)。麻醉前兩組患者的血漿粘度、全血粘度低切變率、中切變率、高切邊率、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、變形指數(shù)之間的差異均不顯著(P>0.05)，麻醉中A組患者的血漿粘度、全血粘度低切變率、中切變率、高切邊率均顯著低于B組(P<0.05)，紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)均顯著低于B組(P<0.05)，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于B組(P<0.05)。具體見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)變化情況比較

兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)血清GH、PRL水平均顯著高于T0時(shí)(P<0.05)；T1、T2時(shí)的血清Cor水平均顯著高于T0時(shí)(P<0.05)，但T0、T3、T4時(shí)的血清Cor水平之間的差異均不顯著(P>0.05)。T1、T2、T3、T4時(shí)A組患者的血清GH水平均顯著低于B組(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)A組患者的血清PRL水平均顯著低于B組(P<0.05)；T1、T2時(shí)A組患者的血清Cor水平均顯著低于B組(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血液流變學(xué)變化情況比較

組別紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞聚集指數(shù)剛性指數(shù)變形指數(shù)A組 麻醉前37.4±4.02.01±0.405.02±0.540.38±0.02 麻醉中30.7±5.71.73±0.214.25±0.510.40±0.02B組 治療前37.7±2.62.13±0.435.24±0.800.38±0.04 治療后33.4±2.42.03±0.674.71±0.610.38±0.03

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)變化情況比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的全T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較

兩組患者T1、T2時(shí)的CD3+均顯著低于T0時(shí)(P<0.05)，但T0、T3、T4時(shí)CD3+之間的差異均不顯著(P>0.05)；A組患者T1、T2、T3、T4時(shí)CD4+之間的差異均不顯著(P>0.05)，B組患者T1、T2、T3、T4時(shí)CD4+均逐漸降低(P<0.05)，均顯著低于T0時(shí)(P<0.05)；A組T1、T2時(shí)的CD4+/CD8+均顯著低于T0時(shí)(P<0.05)，但T0、T3、T4時(shí)CD4+/CD8+之間的差異均不顯著(P>0.05)。T1、T2時(shí)A組患者的CD3+均顯著高于B組(P<0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)A組患者的CD4+均顯著高于B組(P<0.05)；T1、T2時(shí)A組患者的CD4+/CD8+均顯著高于B組(P<0.05)。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的全T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較

3 討論

現(xiàn)階段，乳腺癌根治術(shù)是臨床通常采用的治療乳腺癌的方法，在Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者的治療中尤為適用，而麻醉、手術(shù)均會(huì)促進(jìn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，而應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)短時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成抑制，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的增加，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成阻礙。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3]，全麻加用硬膜外阻滯能夠有效改善乳腺癌患者血液流變學(xué)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫抑制，從而為術(shù)后免疫功能恢復(fù)提供良好的前提條件。

血液及其成分的流變學(xué)特性如紅細(xì)胞變形力、聚集性、壓積、血液粘度等在極大程度上影響著心血管系統(tǒng)的生理病理，尤其是微循環(huán)灌注，其中在血液流變中，紅細(xì)胞變形能力發(fā)揮著極為重要的作用。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[4-6]，血中兒茶酚胺提升會(huì)為血小板聚集、紅細(xì)胞聚集提供良好的前提條件，從而對(duì)血液粘度造成影響。本研究結(jié)果表明，麻醉中A組患者的血漿粘度、全血粘度低切變率、中切變率、高切邊率均顯著低于B組(P<0.05)，紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)均顯著低于B組(P<0.05)，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于B組(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)檠踝杂苫趸瘬p傷細(xì)胞降低膜脂流動(dòng)性，脂肪鍵斷裂或交聯(lián)、脂質(zhì)過(guò)氧化等。而靜脈麻醉藥芬太尼、丙泊酚能夠?qū)翰璺影丰尫胚M(jìn)行抑制，促進(jìn)其活性的降低。同時(shí)，硬膜外麻醉一方面能夠?qū)?yīng)激反應(yīng)進(jìn)行充分抑制，另一方面還能夠擴(kuò)張阻滯區(qū)域血管，加速血流，減小血管阻力，組織間液向血液轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步稀釋血液，從而降低血液粘度、紅細(xì)胞壓積、聚集指數(shù)。

正常應(yīng)激反應(yīng)能夠保護(hù)機(jī)體，但是如果應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，則會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成破壞，應(yīng)激相關(guān)激素具有過(guò)多的分泌會(huì)對(duì)正常生理功能造成不良影響，從而阻礙患者術(shù)后恢復(fù)。GH屬于1種肽類蛋白質(zhì)激素，分泌主體為腺垂體細(xì)胞，調(diào)節(jié)主體為生長(zhǎng)激素釋放素(下丘腦產(chǎn)生)，其分泌量增加將機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)反映了出來(lái)。PRL屬于1種蛋白質(zhì)激素，分泌主體為垂體前葉腺嗜酸細(xì)胞，能夠?qū)β雅軱H受體生成進(jìn)行刺激，并對(duì)維持泌乳進(jìn)行刺激，為乳腺發(fā)育是增長(zhǎng)提供良好的前提條件。其分泌量增加將應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)良好反映了出來(lái)。Cor屬于1種類激素，產(chǎn)生主體為腎上腺應(yīng)激反應(yīng)，在機(jī)體受到損傷的情況下會(huì)大量分泌，將大量的應(yīng)激激素釋放出來(lái)。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7-9]，手術(shù)切口、時(shí)間對(duì)Cor水平造成了直接而深刻的影響，但麻醉方式對(duì)其影響不大。本研究結(jié)果表明，T1、T2、T3、T4時(shí)A組患者的血清GH水平均顯著低于B組(P<0.05)；T1、T2、T3時(shí)A組患者的血清PRL水平均顯著低于B組(P<0.05)；T1、T2時(shí)A組患者的血清Cor水平均顯著低于B組(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，說(shuō)明在乳腺癌根治術(shù)中，和靜脈全麻相比，硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻對(duì)患者機(jī)體具有較小的刺激。

麻醉、手術(shù)均會(huì)促進(jìn)機(jī)體免疫抑制的產(chǎn)生，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫進(jìn)行抑制，其免疫抑制在一定程度上影響術(shù)后感染、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移等。CD3+代表總T細(xì)胞，CD4+屬于輔助性T細(xì)胞，對(duì)其他細(xì)胞進(jìn)行輔助在免疫應(yīng)答中參與，CD8+屬于免疫抑制細(xì)胞，對(duì)T、B細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞的作用進(jìn)行抑制，CD4+/CD8+能夠?qū)⒓膊?yán)重程度及預(yù)后反映出來(lái)。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]，不同麻醉方式會(huì)對(duì)患者的免疫抑制狀態(tài)造成影響，而T淋巴細(xì)胞亞群能夠?qū)C(jī)體免疫能力及預(yù)后反映出來(lái)。本研究結(jié)果表明，T1、T2時(shí)A組患者的CD3+均顯著高于B組(P<0.05)；T1、T2、T3、T4時(shí)A組患者的CD4+均顯著高于B組(P<0.05)；T1、T2時(shí)A組患者的CD4+/CD8+均顯著高于B組(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致，說(shuō)明硬膜外阻滯復(fù)合靜脈全麻能夠促進(jìn)乳腺癌根治術(shù)患者免疫功能抑制的減輕，快速恢復(fù)術(shù)后免疫功能。

總之，全麻加用硬膜外阻滯較全麻更能有效改善乳腺癌患者血液流變學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及全T淋巴細(xì)胞亞群，值得推廣。