馮彩霞 烏蘭 王增帥 高麗芝 王惠珍

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030;2心臟內(nèi)科)

體內(nèi)發(fā)揮重要生理作用的是有活性的1,25雙羥維生素D3，其在體內(nèi)的半衰期只有4～6 h，而25-羥基維生素D〔25(OH)D〕半衰期長，體內(nèi)水平穩(wěn)定，作為身體維生素D營養(yǎng)狀況的指標(biāo)更適合。維生素D不僅是治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，其與心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤、免疫性疾病也密切相關(guān)。本研究主要探討25-羥基維生素D與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1對象 收集2017年1月到2018年12月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腦卒中篩查門診資料完整的年齡≥60歲的健康老年人206例為對照組，收集神經(jīng)內(nèi)科同期住院的急性缺血性腦卒中老年患者245例為腦梗死組。本研究獲得包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均自愿參加本研究，患者本人或其指定授權(quán)人簽署知情同意書。

1.1.1腦梗死組入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲，發(fā)病72 h之內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。

1.1.2所有研究對象排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、肝、腎功能不全：②伴有嚴(yán)重感染：③伴有惡性腫瘤；④合并結(jié)締組織?。虎莺喜⒐琴|(zhì)疏松及其他骨代謝異常疾?。虎藿?個月內(nèi)曾使用維生素D及其他影響骨代謝藥物治療；⑦合并慢性胃腸道炎癥；⑧近3個月有大手術(shù)史者。

1.2方法

1.2.1血清25(OH)D水平測定 所有患者于清晨空腹靜脈采血3 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清25(OH)D水平，試劑盒使用德國Roche Diagnostics GmbH提供的25-(OH)D定量測定試劑盒。

1.2.2血生化指標(biāo)測定 所有患者于清晨空腹靜脈采血3 ml測定血糖、血脂、尿素氮、血肌酐、血尿酸、纖維蛋白原等，應(yīng)用德國奧林巴斯OLYMPUS-AU2700全自動生化分析儀測定。

1.2.3美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS評分)及改良Rankin量表(mRS評分) 由至少3年臨床經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生對患者病情進(jìn)行NIHSS評分和mRS評分，如入院后病情進(jìn)行性加重，以3 d內(nèi)病情最嚴(yán)重時的NIHSS評分計算。出院3個月時的隨訪由住院時的主管醫(yī)生完成。腦梗死患者根據(jù)患病3個月后mRS評分0～1分為預(yù)后良好組，mRS評分2～6分為預(yù)后不良組,6分為死亡。

1.2.4頭顱磁共振成像(MRI)檢查 采用飛利浦Achieva型1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行頭顱MRI檢查，常規(guī)軸位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像，層厚6 mm，間隔1 mm，根據(jù)彌散加權(quán)成像記錄新發(fā)病灶數(shù)目，計算病灶體積。病灶體積按簡易多田公式計算：體積(mm3)=長徑×寬徑×0.7×層數(shù)/2，如新發(fā)病灶為多發(fā)，病灶總體積等于各新發(fā)病灶體積之和。維生素D不足與季節(jié)、性別有關(guān)，根據(jù)包頭市的日照時間，把1年12個月分為2個季節(jié)：冬春季和夏秋季。日照時間短的冬春季，包括5、6、7、8、9、10月；日照時間長的夏秋季，包括1、2、3、4月及11、12月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行獨立樣本t檢驗、Manner-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 兩組在性別、年齡、糖尿病人數(shù)、高血壓人數(shù)、冬春季人數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、血尿酸、血清鈉等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦梗死組25(OH)D平均水平顯著低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腦梗死組的白蛋白、血清鉀、血清鈣、血清鎂水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腦梗死組的血糖、載脂蛋白B、尿素氮、肌酐水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別n男性〔n(%)〕高血壓〔n(%)〕糖尿病〔n(%)〕冬春季〔n(%)〕年齡(歲)25(OH)D(ng/L)白蛋白(g/L)腦梗死組245163(66.5)141(57.6)55(22.4)130(53.1)67.32±11.7412.92±4.8139.43±4.27對照組206127(61.7)101(49.0)32(15.5)116(56.3)65.39±11.7614.55±5.1541.85±3.35t或χ2值1.1613.2683.5370.4771.578-2.448-5.807P值0.2810.0710.0640.4900.1150.0150.000組別n血糖(mmol/L)三酰甘油〔M(Q1～Q3),mmol/L〕總膽固醇(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)載脂蛋白A(mmol/L)載脂蛋白B(mmol/L)腦梗死組2456.11±1.201.50(1.03～2.03)4.62±1.141.04±0.262.88±0.871.12±0.260.94±0.26對照組2065.71±0.841.40(1.02～2.07)4.64±0.951.03±0.252.77±0.771.12±0.250.87±0.25t或Z值3.410-0.306-0.1600.0461.2360.2042.484P值0.0010.7590.8730.9630.2170.8380.013組別n尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)血清鉀(mmol/L)血清鈉(mmol/L)血清鈣(mmol/L)血清鎂(mmol/L)腦梗死組2455.86±1.8075.57±13.67326.91±74.113.99±0.41141.78±2.552.25±0.110.86±0.09對照組2065.35±1.5467.83±11.64328.64±67.594.24±0.36142.26±3.072.30±0.090.90±0.07t值2.7943.428-0.175-5.707-1.559-4.236-3.762P值0.0050.0010.8610.0000.1200.0000.000

2.2二元Logistic回歸分析 以是否發(fā)生腦梗死為因變量，采用二元logistic回歸分析研究25(OH)D對是否發(fā)生腦梗死造成影響。除25(OH)D之外，一般臨床資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為混雜因素，混雜因素包括白蛋白、血糖、載脂蛋白B、尿素氮、肌酐、血清鉀、血清鈣、血清鎂。未排除混雜因素和排除混雜因素時，25(OH)D均對是否發(fā)生腦梗死存在顯著影響，且為負(fù)向影響。25(OH)D是腦梗死不發(fā)生的保護(hù)因素。見表2。

2.3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床臨床資料比較 腦梗死患者發(fā)病3個月后隨訪，脫失18例。預(yù)后不良組血管狹窄、NIHSS評分、梗死體積、尿素氮、中性粒細(xì)胞數(shù)顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組25(OH)D、白蛋白、血清鉀、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞數(shù)顯著低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4腦梗死預(yù)后因素二元Logistic回歸分析 以腦梗死預(yù)后為因變量，采用二元Logistic回歸分析研究25(OH)D對腦梗死預(yù)后的影響。除25(OH)D之外，一般臨床資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為混雜因素，混雜因素包括血管狹窄、白蛋白、尿素氮、血清鉀、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)。未排除混雜因素和排除混雜因素時，25(OH)D均是腦梗死預(yù)后良好的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表2 25(OH)D與腦梗死的二元Logistic回歸分析

組別n男性〔n(%)〕高血壓〔n(%)〕收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)糖尿病〔n(%)〕冬春季〔n(%)〕年齡(歲)血管狹窄〔n(%)〕預(yù)后良好組151108(68.4)82(54.3)148.33±21.11585.93±12.5030(19.9)81(51.6)65.52±11.8242(27.8)預(yù)后不良組7643(62.3)49(64.5)149.84±22.02086.06±13.1821(27.6)40(57.1)69.06±11.3245(59.2)t或χ2值0.7862.142-0.416-0.0611.7490.599-1.78521.082P值0.3750.1430.6780.9520.1860.4640.0760.000組別nNIHSS評分〔M(Q1～Q3),分〕梗死體積〔M(Q1～Q3),mm3〕25(OH)D(ng/L)白蛋白(g/L)血糖(mmol/L)三酰甘油〔M(Q1～Q3),mmol/L〕總膽固醇(mmol/L)預(yù)后良好組1512.64(1～3)0.34(0.15～1.29)13.74±4.0340.06±4.326.04±1.231.59(1.08～2.08)4.67±1.19預(yù)后不良組7613.06(5～16)21.14(3.37～46.08)9.81±3.2838.07±3.466.27±1.131.22(1.04～1.91)4.49±1.06t或Z值-8.612-7.4094.7262.874-1.135-1.2710.889P值0.0000.0000.0000.0050.1610.2040.375組別n高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)載脂蛋白A(mmol/L)載脂蛋白B(mmol/L)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)血清鉀(mmol/L)預(yù)后良好組1511.05±0.282.95±0.921.15±0.260.95±0.285.62±1.8273.69±16.62317.87±64.044.03±0.40預(yù)后不良組761.01±0.212.72±0.751.10±0.240.92±0.226.49±1.6780.96±18.24347.28±74.683.87±0.44t值0.8981.4671.0410.617-2.767-1.433-1.5802.168P值0.3710.1440.3000.5380.0060.1570.1190.032組別n血清鈉(mmol/L)血清鈣(mmol/L)血清鎂(mmol/L)白細(xì)胞(×109/L)血紅蛋白(g/L)血小板數(shù)(×109/L)中性粒細(xì)胞數(shù)(×109/L)淋巴細(xì)胞數(shù)(×109/L)預(yù)后良好組151141.98±2.342.28±0.140.86±0.097.36±2.36149.85±16.97225.31±63.364.78±1.841.88±0.81預(yù)后不良組76141.23±2.932.24±0.140.85±0.077.98±2.31142.00±17.02212.25±60.275.65±2.231.53±0.65t值1.6941.2080.533-1.4872.5721.205-2.4412.533P值0.0920.2290.5950.1390.0110.2300.0160.012

表4 25(OH)D與腦梗死預(yù)后的二元Logistic回歸分析

3 討 論

維生素D缺乏、不足和充足的定義根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)為:25(OH)D<20 ng/L為維生素D缺乏，20～29 ng/L為維生素D不足，≥30 ng/L為維生素D充足〔2〕。有文獻(xiàn)認(rèn)為實際人群中血清25(OH)D水平達(dá)20 ng/L對健康可能已足夠〔3〕。本研究推測包頭市中老年人維生素D不足及缺乏比例較高。

在老年大腦中，維生素D基因組旨在通過釋放神經(jīng)營養(yǎng)因子及通過免疫調(diào)節(jié)減弱炎癥反應(yīng)來保護(hù)神經(jīng)〔4〕。在維生素D缺乏的急性缺血性腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)了高水平的C反應(yīng)蛋白(CRP)，維生素D水平升高與低CRP水平之間的負(fù)反饋解釋了急性缺血性腦卒中期間維生素D的抗炎作用〔5〕。維生素D缺乏與缺血性腦卒中1個月時的認(rèn)知損傷獨立相關(guān)(RR2.124,95%CI1.307～3.449,P=0.002)〔6〕。沒有高血壓的急性缺血性腦卒中患者，血清低25(OH)D水平被看作是一個獨立的預(yù)后因素〔7〕。目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)較低的25(OH)D水平可能與心血管疾病致死性事件風(fēng)險增加有關(guān)〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)25(OH)D的升高是腦梗死發(fā)生的保護(hù)因素，25(OH)D的升高是腦梗死預(yù)后良好的保護(hù)因素，與以上文獻(xiàn)報道相符。

維生素D是脂溶性維生素，其經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，本研究中腦梗死患者血鈣水平較低，但調(diào)整后血鈣水平與腦梗死的發(fā)生無關(guān)聯(lián)(P=0.076)，且在腦梗死的預(yù)后分析中，血清鈣與腦梗死的預(yù)后亦無關(guān)聯(lián)，提示25(OH)D與腦梗死的關(guān)聯(lián)不是通過經(jīng)典的鈣磷代謝途徑。通過本研究，正常范圍之內(nèi)的血清鉀的升高是腦梗死不發(fā)生的保護(hù)因素，且是腦梗死預(yù)后良好的保護(hù)因素。校正混雜因素后，淋巴細(xì)胞的升高仍是腦梗死預(yù)后好的保護(hù)因素。未校正混雜因素時白蛋白的升高是腦梗死發(fā)生的保護(hù)因素。文獻(xiàn)報道，血清鉀與缺血性腦卒中的關(guān)系，可能與血清鉀影響血管內(nèi)皮和平滑肌功能，影響血壓有關(guān)〔9〕。淋巴細(xì)胞增高對缺血性腦卒中的保護(hù)作用，可能與減輕腦梗死炎癥反應(yīng)有關(guān)，據(jù)報道，小鼠術(shù)后至少第14天內(nèi)，淋巴細(xì)胞浸潤與腦梗死體積顯著減少相關(guān)〔10〕。較低的血清白蛋白水平與缺血性腦卒中的梗死灶體積呈正相關(guān)(r=0.39,P<0.05)〔11〕。

本研究載脂蛋白B的升高及血糖的升高是腦梗死發(fā)生的危險因素，但在腦梗死的預(yù)后分析中，未發(fā)現(xiàn)載脂蛋白B及血糖與預(yù)后相關(guān)?？紤]本研究人群為老年人，高血壓、糖尿病等發(fā)病率較高，患者較早的進(jìn)行了血糖、血脂的干預(yù)有關(guān)，而本研究是回顧性研究無法過多地干預(yù)研究對象。

通過以上研究，25(OH)D是腦梗死預(yù)后良好的保護(hù)因素，提倡中老年人群增加戶外活動，增加日照時長，適量補充維生素D。