李晶 于海波 葉之慧 于海濤 薛晴 張雪松 王偉群

(佳木斯大學(xué) 1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2附屬第一醫(yī)院；3附屬第二醫(yī)院；4臨床醫(yī)學(xué)院)

急性心肌梗死(AMI)風(fēng)險最高、危害最大、最為兇險〔1,2〕。AMI由多種原因形成冠狀動脈閉鎖、狹窄、阻塞，伴隨發(fā)生缺血、壞死、凋亡〔3〕。因病情發(fā)展變化急驟，所以猝死率很高。當(dāng)前常規(guī)的疏通堵塞血管以保證正常血供的方法有靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)這兩種。治療最關(guān)鍵的就是保證溶栓或介入的黃金時間，即在有明顯缺血癥狀的最初12 h內(nèi)無論通過什么方式都要疏通堵塞血管來恢復(fù)血流，也是最有效和最好的方案〔4,5〕，即在早期給予血運重建借以恢復(fù)正常血供來灌注缺血心肌，從而達(dá)到治療作用。PCI利用支架的植入來擴(kuò)張狹窄血管而使血流通暢進(jìn)而緩解缺血癥狀，也是常用的行之有效的方法〔6〕。由于冠狀動脈閉塞后出現(xiàn)了心肌細(xì)胞壞死，與此同時會伴有炎性反應(yīng)：比如中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤，心肌間質(zhì)有充血、水腫現(xiàn)象。而炎癥反應(yīng)發(fā)生時趨化因子(CXCL)13具有重要作用。研究證實，冠狀動脈硬化發(fā)生時，CXCL13明顯增加，且和管壁硬化程度正相關(guān)〔7,8〕。由于CXCL可以調(diào)節(jié)整合素(INT)的活化，而INTβ1又可促進(jìn)血栓的發(fā)生和白細(xì)胞歸巢，通過介導(dǎo)循環(huán)中白細(xì)胞、血小板黏附而起作用。目前對符合PCI指征的AMI患者手術(shù)治療后(疏通閉塞的冠狀動脈來減弱壞死和重構(gòu))，存活率明顯提升〔9〕，所以，找到診斷特異性高且可判斷缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)尤為重要。本研究觀察AMI患者血清CXCL13、INTβ1經(jīng)PCI治療前后表達(dá)并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～7月佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院AMI患者84例，其中44例〔年齡53～81歲，平均(66.39±9.76)歲〕為手術(shù)組，經(jīng)患者及家屬同意后成功行急診PCI；40例為溶栓組〔年齡48～68歲，平均(61.38±6.62)歲；拒絕急診PCI，采取靜脈內(nèi)溶栓〕；對照組30例〔年齡53～72歲，平均(59.40±5.85)歲；入選冠脈照影顯示無異常，有或沒有不典型心前區(qū)疼痛者〕。3組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較〔n(%)〕

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) AMI患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①適合PCI的指征：12 h內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)疼痛，伴有升高的ST段，或者通過心電圖和胸痛癥狀判斷有缺血證據(jù)。②年齡18～80 歲。③均為入院24 h成功接受直接PCI治療，并植入1～3枚。④主觀同意接受所有檢查并配合實驗。⑤簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟瓣膜病及其他心血管疾病者。②近期使用過免疫抑制劑的人群，伴有其他各器官系統(tǒng)疾病者。③短時間內(nèi)有過感染病史、做過其他手術(shù)或伴有外傷者。④嚴(yán)重肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值上限 3 倍以上)、嚴(yán)重腎功能不全者〔血清肌酐(SCr)≥707 μmol/L〕，或有繼發(fā)性高血壓的人。⑤左主干閉塞，合并心源性休克或死亡者。⑥造影劑禁忌或過敏史。⑦拒絕采血者。⑧不能堅持到底、半途而廢者。靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)(無禁忌證并同意者)：①12 h內(nèi)有缺血表現(xiàn)，有心電圖的ST段抬高趨勢；②隨缺血時間延長(12～24 h)ST段抬高更明顯；③未及時(發(fā)病≤3 h)介入手術(shù)；④滿足24 h內(nèi)PCI手術(shù)條件。靜脈溶栓除外依據(jù)：①腦血管疾病(腦卒中、出血等)，懷疑主動脈夾層人群。 ②近半個月內(nèi)有外傷史、活動出血；③消化、泌尿、血液系統(tǒng)疾病(潰瘍、肝腎功能不全、白血病等)。對照組為同一時間段內(nèi)經(jīng)冠脈造影無異常者。且排除各個器官系統(tǒng)疾病、炎癥、自身免疫疾病等。

1.3一般及臨床資料采集與Gensini評分 與患者溝通問診后，明確現(xiàn)病史、吸煙史、家族史(糖尿病、高血壓、冠心病、腫瘤)等基本信息。并測定血糖(GLU)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、小而密LDL-C(Sd LDL-C)、SCr、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cTn)I、Gensini評分。評估冠脈缺血嚴(yán)重程度可用Gensini評分，為全部病變血管的評分總和。單一血管評分是權(quán)重系數(shù)與基本狹窄評分的乘積。手術(shù)組與溶栓組LDL-C、NT-proBNP明顯高于對照組(P<0.05)；手術(shù)組與溶栓組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Gensini評分在手術(shù)組與對照組間有顯著差異(P<0.001)，見表2。

組別n年齡(歲)GLU(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)對照組3059.40±5.857.84±3.531.47±0.862.23±0.802.20±0.69手術(shù)組4458.64±7.227.91±3.381.48±0.882.25±1.132.94±0.891)溶栓組4061.38±6.627.96±4.171.41±1.202.43±1.902.82±1.361)F/P值1.837/0.1640.011/0.9890.006/0.9940.077/0.9264.905/0.009組別nSd LDL-C(mmol/L)SCr(μmol/L)hs-CRP(mg/L)NT-proBNP(pg/ml)Gensini評分(分)對照組302.07±0.7869.97±9.556.77±1.23324.54±163.170.67±1.04手術(shù)組442.32±1.3471.75±7.996.52±1.53613.69±229.851)52.14±6.841)溶栓組402.37±1.3969.83±6.686.7285±1.91638.32±394.831)-F或P值0.567/0.5690.733/0.4830.274/0.7619.197/0.00040.808/0.000

與對照組相比:1)P<0.05

1.4超聲心動圖檢查 記錄并分析左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張期E峰與A峰比值(E/A)和左心室短軸縮短率(LVDd)變化。

1.5PCI 局麻(利多卡因)后行橈動脈穿刺、送入動脈鞘、肝素化處理。在導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入造影導(dǎo)管行冠脈造影檢查，以此判斷狹窄部位和嚴(yán)重程度。置入支架的標(biāo)準(zhǔn)是梗死相關(guān)動脈狹窄度≥75%，支架放置成功后再次行血管造影，手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級、支架膨脹良好。

1.6溶栓方法 以注射用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立)進(jìn)行緩慢靜脈推注，1次2 min，30 min后重復(fù)上述操作。中間行皮下注射低分子肝素4 250 U，2次/d。判斷溶栓再通依據(jù)：2 h內(nèi)觀察下述改變：胸痛消失、ST段回降、再灌注心律失常消失。14 h內(nèi)血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)或血流TIMI 2、3級表明血管再通。

1.7觀察指標(biāo)及檢測方法 采集的靜脈血經(jīng)離心機(jī)以2 000 r/min速度、離心20 min后，在-80℃冰箱中存放備用。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清INTβ1、CXCL13含量，嚴(yán)格按說明書步驟進(jìn)行。儀器選擇DM-9602G型全自動酶標(biāo)分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司)。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血清CXCL13、INTβ1水平 血清INTβ1濃度，入院時手術(shù)組及溶栓組顯著高于對照組，手術(shù)組和溶栓組入院后24 h較入院時降低顯著，手術(shù)組與溶栓組入院時、入院后24 h差異顯著(P<0.05)。血清CXCL13水平，手術(shù)組和溶栓組入院時表達(dá)均明顯低于對照組，而兩組入院后24 h表達(dá)較入院時明顯升高，尤以手術(shù)組顯著(P<0.05)。手術(shù)組與溶栓組入院時、入院后24 h兩指標(biāo)差異不顯著(P>0.05)，見表3。

2.2CK-MB、cTnI水平 手術(shù)組與溶栓組入院時CK-MB和cTnI含量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

2.3超聲心動圖指標(biāo) 3組LVDd、FS、LVEF和E/A(值)有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。手術(shù)組出院后3個月較出院前LVDd、LVEF差異顯著(P<0.05)，溶栓組出院前與出院后3個月各指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與對照組比較，手術(shù)組與溶栓組出院前、出院后3個月LVDd明顯升高，F(xiàn)S、LVEF和E/A明顯下降(P<0.05)，見表5。

表3 各組血清CXCL13、INTβ1表達(dá)

與對照組相比：1)P<0.05；與入院后24 h相比：2)P<0.05；與溶栓組相比：3)P<0.05

表4 手術(shù)組、溶栓組入院時CK-MB、cTnI水平比較

組別LVDd(mm)FS(%)LVEF(%)E/A對照組47.03±4.8231.42±2.2963.84±2.171.07±0.07手術(shù)組 出院前51.63±2.121)28.71±4.671)52.91±3.271)0.96±0.421) 出院后3個月49.83±5.121)2)3)29.76±2.891)55.06±4.681)2)3)1.03±0.16溶栓組 出院前52.82±3.311)28.04±3.481)51.78±2.721)0.81±0.291) 出院后3個月52.73±3.6729.61±4.2852.40±5.021.00±1.88F/P值13.489/0.0004.110/0.00384.747/0.0005.437/0.000

與對照組相比:1)P<0.05；與手術(shù)組出院前相比:2)P<0.05；與溶栓組出院后3個月相比：3)P<0.05

3 討 論

近年以PCI為減低AMI患者死亡率、增加存活機(jī)會的首選可靠方法，借以減少心肌的缺血、壞死、凋亡及炎癥等〔10〕。隨PCI普及應(yīng)用后臨床醫(yī)師更加重視術(shù)后出現(xiàn)的再灌注損傷(加速并增強(qiáng)心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展，從而減弱對缺血的治療效果并影響預(yù)后)〔11〕。同時，氧化應(yīng)激損傷也與心肌缺血相伴發(fā)生并相互影響〔12〕。救治AMI最為穩(wěn)妥確定的方法就是行再灌注治療。而常用方法為PCI或靜脈溶栓術(shù)(TIMI Ⅳ級證據(jù))來恢復(fù)血運重建〔13〕。當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者探究的難點與熱點就是如何改善AMI患者預(yù)后，降低再灌注過程中一些不良事件的發(fā)生。前述治療方案的前提都是要先明確有可挽救心肌(也叫存活心肌、頓抑心肌、冬眠心肌)的存在才可實施〔14〕，是由心肌細(xì)胞具有壞死后不可再生的特點來決定的。進(jìn)而通過增加或改善心肌供血以恢復(fù)可挽救心肌的功能。

中國人群吸煙率較高，據(jù)調(diào)查分析顯示：女性和男性(均為15歲以上)吸煙率為2.4%和52.9%〔15〕。煙葉中的煙堿可降低靜脈溶栓術(shù)的預(yù)期效果，抑制血小板的活化功能，促進(jìn)心腦血管事件的發(fā)生〔16〕；削弱阿司匹林類藥物的抗血小板作用等〔17〕。所以，加強(qiáng)對心血管疾病易感人群吸煙行為的管控尤為重要。超聲心動檢查作為一種無創(chuàng)的常用方法，其可明確分析心臟和大血管的血流動力學(xué)，清晰顯示血流速度與方向。其中作為評價心臟射血功能的主要指標(biāo)為LVEF，AMI患者心功能直接影響其預(yù)后與恢復(fù)，缺血或梗死血管開通的越早，再灌注時間越提前，那么可挽救的心肌也就越多，LVEF值也就會越早恢復(fù)，進(jìn)而顯著降低AMI患者死亡率，提高生活滿意度〔18,19〕。INT家族具有借助細(xì)胞表面受體來增進(jìn)細(xì)胞黏附的作用，這其中促進(jìn)細(xì)胞遷移、增殖、黏附的是INTβ1，其可增強(qiáng)腫瘤的侵襲、遷移能力及活動性。INTβ1可增加血管內(nèi)皮因子產(chǎn)生來參與動脈粥樣硬化斑塊形成。其作用機(jī)制與血小板活化及炎細(xì)胞促進(jìn)血栓生成有關(guān)〔20〕；另一方面，動脈管腔內(nèi)斑塊的生成與促血管生長因子相關(guān)〔21〕。AMI最終發(fā)展為心力衰竭與心肌細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)障礙和氧氣受阻，并出現(xiàn)凋亡有關(guān)〔22,23〕。血清INTβ1表達(dá)可能與AMI患者病變的嚴(yán)重性有關(guān)。在血管平滑肌細(xì)胞中高度表達(dá)的CXCL13可促進(jìn)血栓及凝血酶的形成，造成冠狀動脈不穩(wěn)定而形成惡性循環(huán)。由于趨化因子可以調(diào)節(jié)INT活化，而INTβ1又可促進(jìn)血栓的發(fā)生和白細(xì)胞歸巢，通過介導(dǎo)循環(huán)中白細(xì)胞黏附與聚集起效。以此可證明CXCL13對AMI的影響表現(xiàn)為增進(jìn)管內(nèi)斑塊的生成，進(jìn)而形成血栓并發(fā)展為炎性反應(yīng)。因此，同時檢測血清INTβ1、CXCL13水平對AMI病情進(jìn)展及預(yù)后有重要臨床價值。