（聊城市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨清 252600）

0 引言

膀胱癌作為泌尿外科一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年攀升，對(duì)于非轉(zhuǎn)移的、肌肉侵及的或高危的非肌肉侵及的膀胱癌患者手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是膀胱根治性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，通過(guò)手術(shù)可以明顯提高患者的10 年生存率[1]。但由于全膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，且術(shù)后尿流永久改道腹壁造口，改變了患者以往的正常排尿方式，使得患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀情感，繼而使患者的情緒收到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)社交障礙、自卑等心理障礙，進(jìn)而增加了病情恢復(fù)的難度[2-3]。因此在術(shù)后給予患者科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵。敘事護(hù)理通過(guò)“以人為本”的理念，在護(hù)理過(guò)程中注重人文關(guān)懷干預(yù)，盡可能做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、專(zhuān)業(yè)及規(guī)范的護(hù)理服務(wù)[4]。鑒于此，本研究探討敘事護(hù)理對(duì)全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口患者焦慮、抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015 年1 月至2018 年12 月于聊城市第二人民醫(yī)院泌尿外科行膀胱癌全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口住院患者51 例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）病理證實(shí)為膀胱癌并行全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口手術(shù)；（3）患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的智力或意識(shí)障礙或既往有精神疾患，無(wú)法正常溝通交流者；（2）治療依從性差，不配合治療者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例資料：男31例，女20例，年齡51～78歲，平均（66.53±6.93）歲；受教育程度：本科、碩士、博士共22 例，中學(xué)18 例，小學(xué)及以下11 例。

1.2 方法

采用焦慮自評(píng)分表（SAS）和抑郁自評(píng)分表（SDS）對(duì)患者情緒進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用敘事護(hù)理對(duì)51 例存在焦慮、抑郁負(fù)面情緒的患者進(jìn)行干預(yù)。

1.3 護(hù)理評(píng)估及措施

對(duì)行全膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 和出院前1 d 進(jìn)行抑郁自評(píng)分表（SDS）和焦慮自評(píng)分表（SAS）評(píng)分，患者存在抑郁或焦慮等負(fù)面情緒，選取3 位經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)敘事護(hù)理課程培訓(xùn)并考核合格的主管護(hù)師或護(hù)師，作為實(shí)施者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膀胱癌全膀胱切除術(shù)后尿流改道腹壁造口住院病人進(jìn)行敘事護(hù)理治療。具體操作如下：（1）建立良好的信任關(guān)系：敘事者為患者的責(zé)任護(hù)士，充分掌握患者的原發(fā)疾病病情及基礎(chǔ)疾病，提前預(yù)判可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等相關(guān)的心理問(wèn)題，通過(guò)言語(yǔ)溝通進(jìn)而取得患者的信任。（2）制定敘事護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：于評(píng)估患者出現(xiàn)負(fù)面情緒后進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，共敘事干預(yù)3 次，談話方式為“一對(duì)一談話”，每次談話時(shí)間為30 min 至1 h。（3）問(wèn)題外化：通過(guò)故事引導(dǎo)，使患者主動(dòng)傾訴，并在言語(yǔ)和肢體上給予支持尊重，幫助患者將存在的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題外化，然后尋問(wèn)影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估。本組患者外化的問(wèn)題有：“害怕”“恐懼”“煩人”“難聞的氣味”“廢人”“另類(lèi)”等。（4）解構(gòu)：幫助患者探尋他情緒和行為背后的社會(huì)文化脈絡(luò)，緩緩誘導(dǎo)患者回憶起既往相同或相似經(jīng)歷，最終加強(qiáng)患者對(duì)如何發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、克服并解決問(wèn)題在此過(guò)程中的體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患者自己本身的優(yōu)勢(shì)，在此同時(shí)做好記錄。（5）改寫(xiě)：干預(yù)者通過(guò)與患者的溝通，記錄的焦慮、抑郁患者的敘事情況，繪制出此患者的認(rèn)同藍(lán)圖和行為藍(lán)圖，采用積極事件建立相關(guān)的支線故事，并用來(lái)改寫(xiě)當(dāng)前負(fù)面情緒的主線故事，從而幫助患者重新認(rèn)識(shí)自己，并整理理想中的自我，騰空心理空間，進(jìn)一步接納新發(fā)生的生活事件。（6）相關(guān)外部見(jiàn)證人：患者知情并同意時(shí)可邀請(qǐng)其信任的親密親人旁觀該過(guò)程，以患者所訴事件為中心，緊緊環(huán)繞敘述內(nèi)容進(jìn)行敘事，同時(shí)對(duì)患者的改變進(jìn)行見(jiàn)證和鼓勵(lì)。（7）治療文件：護(hù)理人員或者家屬給患者針對(duì)其積極的表現(xiàn)或有效成果發(fā)放榮譽(yù)證書(shū)、徽章，授予“講師”“造口代言人”等不同種類(lèi)、不同形式的治療文件。（8）注意事項(xiàng)：由同一名敘事實(shí)施者連續(xù)對(duì)同一患者開(kāi)展敘事護(hù)理干預(yù)；如果發(fā)現(xiàn)其負(fù)面情緒源自配偶或錢(qián)財(cái)方面，對(duì)其配偶進(jìn)行干預(yù)會(huì)更加有效。通過(guò)敘事護(hù)理干預(yù)后再次評(píng)估，不定期評(píng)價(jià)和總結(jié)病區(qū)開(kāi)展情況。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察利用抑郁自評(píng)分表（SDS）和焦慮自評(píng)分表（SAS）評(píng)估存在負(fù)面情緒患者，在利用敘事護(hù)理干預(yù)后再次進(jìn)行SAS 和SDS 評(píng)分，對(duì)敘事護(hù)理干預(yù)前后進(jìn)行比較，具體評(píng)分如下。

（1）抑郁自評(píng)分表（SDS）共20 條目。采用Liket 4 級(jí)評(píng)分制。從無(wú)或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此分別賦分值1～4 分。所得分?jǐn)?shù)之和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，即分值乘以1.25 后取整數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分值＞50 分提示異常，分值越高表示越嚴(yán)重的抑郁程度。50～59分考慮抑郁輕度，60～69 分考慮中度抑郁，70 分以上考慮重度抑郁。

（2）焦慮自評(píng)分表（SAS）由20 個(gè)條目組成，按Liket 4 級(jí)評(píng)分制。從沒(méi)有或很少時(shí)間有、少部分時(shí)間有、相當(dāng)多時(shí)間有、絕大部分時(shí)間有或全部時(shí)間有分別賦分值1～4 分，所得分?jǐn)?shù)之和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，即分值乘以1.25 后取整數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分值＞50分提示異常，分值越高表示越嚴(yán)重的抑郁程度。50～60 分、61～70 分、71～100 分分別為輕度、中度、重度焦慮。

（3）生活質(zhì)量評(píng)分量表（SF-36）由8個(gè)條目組成，包括生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、健康狀況、精神健康、情感職能、精力、社會(huì)功能，滿分為100分，得分越高者生活狀態(tài)越佳。

（4）護(hù)理滿意度：應(yīng)用自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，在干預(yù)后發(fā)放給入選患者，其中非常滿意80～100 分，基本滿意60～79 分，不滿意60 分以下，總滿意度=基本滿意率+非常滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，干預(yù)前后得分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后焦慮、抑郁及生活質(zhì)量得分為（46.49±9.65）分、（36.63±9.39）分、（83.25±5.89）分，較干預(yù)前得分（69.37±13.91）分、（70.31±7.73）分、（62.25±3.26）分明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。護(hù)理滿意度：26 例患者為非常滿意（50.98%），20 例患者為基本滿意（39.22%），5 例患者為不滿意（9.80%），總滿意度為90.20%。

表1 敘事護(hù)理干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較（,分）

表1 敘事護(hù)理干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較（,分）

3 討論

在諸多惡性腫瘤患者中無(wú)論是否采取手術(shù)治療，均不同程度的存在焦慮和抑郁。王彤等[5]研究顯示，害怕死亡和害怕痛苦的死亡是惡性腫瘤患者出現(xiàn)死亡焦慮問(wèn)題的兩個(gè)重要方面。敘事護(hù)理干預(yù)能有效減低患者的負(fù)性情緒，使患者對(duì)自我認(rèn)同和生命意義的重構(gòu)得到激發(fā)，據(jù)其敘述，對(duì)所述內(nèi)容進(jìn)行提煉，并進(jìn)行加工和藝術(shù)化處理，并制成敘事的微視頻和短文向患者進(jìn)行傳播，使患者在各個(gè)故事中看到了自己的影子，這種貼近生活與現(xiàn)實(shí)的信息表達(dá)方式，使患者更容易接受視頻和治療文件所表達(dá)的信息和傳遞的觀點(diǎn)。楊艷等[6]研究發(fā)現(xiàn)敘事護(hù)理干預(yù)讓患者自行在過(guò)去的故事中尋找到面對(duì)既往和目前問(wèn)題的源頭，干預(yù)者再輔以正面引導(dǎo)和激勵(lì)，從而引導(dǎo)患者的情緒和認(rèn)知。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者個(gè)人故事的傾聽(tīng)和整理，幫助其從全新的角度認(rèn)識(shí)自己的情緒，并發(fā)現(xiàn)自己能夠戰(zhàn)勝這種不良情緒的潛能，從心理上建立信心，從行為上積極的去實(shí)踐驅(qū)散不良情緒[7-9]。本研究表明，表明敘事護(hù)理干預(yù)能降低患者的負(fù)性情緒，對(duì)正處于負(fù)面情緒中的患者有積極地幫助意義，同時(shí)還能夠提高患者的生活質(zhì)量，使患者保持積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)治療及生活。

由敘事護(hù)士根據(jù)不同患者的文化程度及接受能力各有迥異，進(jìn)行單對(duì)單、面對(duì)面的護(hù)理干預(yù)，并對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)及心理知識(shí)的詳細(xì)講解，同時(shí)要求患者家屬參與到其中，利用現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)結(jié)合圖片、視頻等多種具體生動(dòng)的形式介紹手術(shù)的治療價(jià)值[10-12]，使其充分了解尿流改道前后將面臨的具體問(wèn)題以及相應(yīng)的解決方法，同時(shí)鼓勵(lì)其采用樂(lè)觀積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)所致尿流改道帶來(lái)的不便，并教會(huì)患者妥善放置尿袋，使之不外露，以維護(hù)其自尊[13]；并對(duì)腹壁造口自我護(hù)理知識(shí)進(jìn)行講解，使之保持造口清潔，避免細(xì)菌感染及異味[14-15]。通過(guò)以上干預(yù)，既增加了患者自信，減輕其參與社會(huì)活動(dòng)的顧慮，也避免了因造口感染所致并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的不足：由于時(shí)間和調(diào)查地點(diǎn)的客觀條件限制，所選取病例大部分來(lái)自本地區(qū)，且樣本量較小，可能會(huì)有選擇偏倚，影響樣本的代表性；缺乏多中心、長(zhǎng)期的研究，故本研究結(jié)果有待進(jìn)一步完善。