盧險(xiǎn)峰 王雄明 周春華 姜明明

[摘要] 目的 研究了米力農(nóng)在膿毒癥伴心衰患者中的治療效果。 方法? 方便選取2016年5月—2019年4月該院收治的膿毒癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用米力農(nóng)注射液。對(duì)兩組患者治療前后的心功能和NT-ProBNP水平變化進(jìn)行比較，比較兩組患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分、心功能改善情況、住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，比較兩組患者治療前后心肌酶及cTnⅠ水平的變化。 結(jié)果 治療后，觀察組心率（68.52±7.37）次/min vs （78.39±8.26）次/min、NT-ProBNP（1 316.26±175.53）pg/L vs （2 231.54±184.15）pg/L水平明顯低于對(duì)照組，LVEF水平明顯高于對(duì)照組（54.82±10.13）% vs （49.12±9.34）%（t=3.544、6.231、2.941，P<0.05）;APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（9.87±2.82）分 vs （14.36±3.15）分，住院時(shí)間（15.92±2.36）d vs （23.16±4.15）d、機(jī)械通氣時(shí)間（2.23±1.12）d vs （4.51±1.42）d明顯短于對(duì)照組，心功能改善率明顯高于對(duì)照組（96.67% vs 70.00%）（t=3.819、3.011、4.184;χ2=7.680，P<0.05）;血清CK（89.56±17.49）IU/L vs 101.24±19.83）IU/L、cTnⅠ（0.74±0.22）mg/L vs （1.86±0.31）mg/L和CK-MB（34.62±6.51）IU/L vs （42.19±7.89）IU/L水平均明顯低于對(duì)照組（t=2.996、5.103、4.212，P<0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用米力農(nóng)，能夠明顯降低膿毒癥伴心衰患者的住院時(shí)間，改善心功能，減輕患者的心肌損傷程度。

[關(guān)鍵詞] 米力農(nóng);膿毒癥;心力衰竭;療效;心功能

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of milrinone in patients with sepsis and heart failure. Methods Convenient select 60 patients with sepsis treated in the hospital from May 2016 to April 2019 were enrolled， and they were divided into control group and observation group according to random number method， 30 cases each. The control group received conventional treatment， and the observation group used Milinone injection on the basis of the control group. The changes in cardiac function and NT-ProBNP levels before and after treatment were compared between the two groups of patients. The APACHEⅡ score， cardiac function improvement， hospital stay， and mechanical ventilation time were compared between the two groups of patients. Myocardial enzymes and cTnⅠchanges in level were compared before and after treatment. Results After treatment， the heart rate （68.52±7.37）tmes/min vs （78.39±8.26）tmes/min NT-ProBNP （1 316.26±175.53）pg/L vs （2 231.54±184.15）pg/L were significantly lower in the observation group than in the control group， and the LVEF level was significantly higher than that in the control group（54.82±10.13）% vs （49.12±9.34）%（t=3.544， 6.231， 2.941， P<0.05）; APACHEⅡ score was significantly lower than the control group（9.87±2.82）points vs （14.36±3.15）points hospital stay （15.92±2.36）d vs （23.16±4.15）d， and mechanical ventilation time （2.23±1.12）d vs （4.51±1.42）d was significantly shorter than the control group， and cardiac function improvement was significantly higher than the control group （96.67% vs 70.00%） （t=3.819， 3.011， 4.184， χ2=7.680， P<0.05）; serum CK（89.56±17.49）IU/L vs 101.24±19.83）IU/L， cTnⅠ（0.74±0.22）mg/L vs （1.86±0.31）mg/L and CK-MB （34.62±6.51）IU/L vs （42.19±7.89）IU/L were significantly lower than those in the control group （t=2.996，5.103，4.212， P<0.05）. Conclusion On the basis of conventional treatment， using milrinone can significantly reduce the length of hospital stay of patients with sepsis and heart failure， improve cardiac function， and reduce the degree of myocardial damage in patients.

[Key words] Milrinone; Sepsis; Heart failure; Efficacy; Heart function

膿毒癥是創(chuàng)傷、感染、休克等危急重癥患者合并發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），患者常表現(xiàn)為內(nèi)環(huán)境失衡、多器官功能紊亂，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者由于受藥物、疾病等的影響，常常表現(xiàn)為心率加快、血壓降低等情況，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[2]。米力農(nóng)屬于強(qiáng)心藥物，其應(yīng)用能夠有效促進(jìn)患者心肌收縮，起到擴(kuò)張血管，改善患者心肌功能的作用，在心力衰竭患者治療中的應(yīng)用較為廣泛，然而目前關(guān)于米力農(nóng)在膿毒癥伴心衰患者應(yīng)用中的研究較少[3]。因此該研究以2016年5月—2019年4月該院60例膿毒癥伴心衰患者為研究對(duì)象，對(duì)米力農(nóng)的作用效果進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的膿毒癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。其中對(duì)照組男18例，女12例;年齡64～89歲，平均年齡（76.36±9.87）歲;合并高脂血癥4例，糖尿病8例，高血壓10例;NYHAⅡ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例;原發(fā)病為手術(shù)4例，感染26例;APACHEⅡ評(píng)分為（26.33±5.16）分。觀察組男19例，女11例;年齡66～90歲，平均年齡（75.36±9.65）歲;合并高脂血癥6例，糖尿病9例，高血壓9例;NYHAⅡ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例;原發(fā)病為手術(shù)5例，感染25例;APACHEⅡ評(píng)分為（26.74±4.98）分。兩組患者在年齡、性別分布、合并癥、NYHA分級(jí)以及原發(fā)病等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥[4]和心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];NYHAⅡ～Ⅲ級(jí);年齡≥18歲;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭史;免疫系統(tǒng)疾病者;由其他疾病引發(fā)的心力衰竭;過(guò)敏體質(zhì);妊娠或哺乳期婦女;抗凝藥物治療史;精神障礙者;預(yù)期壽命≤3 d。

1.2? 治療方法

對(duì)照組在進(jìn)行糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)慢性疾病治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行感染控制、機(jī)械通氣、平衡電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持及強(qiáng)心利尿等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用米力農(nóng)注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970051，5 mg/支），負(fù)荷量30～40 μg /kg緩慢靜注10 min，再以0.25～0.5 μg/（min·kg）持續(xù)靜脈泵入。兩組均治療1個(gè)月。

1.3? 觀察指標(biāo)

①兩組患者治療前后的心功能NT-ProBNP水平變化? 分別于治療前后，對(duì)兩組患者靜息狀態(tài)下的心功能進(jìn)行測(cè)定，包括心率、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及NT-ProBNP水平的變化。②兩組患者的圍術(shù)期基本資料比較? 對(duì)兩組患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分、心功能改善情況、住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行比較，其中心功能改善情況包括心功能改善1級(jí)，心功能改善2級(jí)和無(wú)改變，比較兩組患者的心功能改善率。③兩組患者治療前后心肌酶及血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平的變化分別于治療前后，抽取患者靜脈血，測(cè)定肌酸激酶（CK）、cTnⅠ以及CK同工酶的水平變化（CK-MB）。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療前后的心功能和NT-ProBNP水平

治療前，對(duì)照組和觀察組的心率、LVEF和NT-ProBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，治療后對(duì)照組和觀察組的心率和NT-ProBNP明顯降低，LVEF明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組變化更大（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 治療后的圍術(shù)期基本資料

治療后，對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組心功能改善率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

2.3? 治療前后心肌酶學(xué)與cTnⅠ水平

治療前，對(duì)照組和觀察組CK、cTnⅠ和CK-MB水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前相比，治療后對(duì)照組和觀察組的CK、cTnⅠ和CK-MB水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組變化更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

膿毒癥是由肺炎、膽管炎、燒傷等引起的SIRS，患者病情兇險(xiǎn)，治療不及時(shí)，極易導(dǎo)致死亡。膿毒癥患者常合并發(fā)生多器官功能障礙，其中心力衰竭是膿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、心輸出量降低等癥狀，同時(shí)伴有左室功能發(fā)生一定的損害，且隨著患者年齡的增加，死亡率明顯上升[6]。目前對(duì)于膿毒癥伴心衰的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為，在膿毒癥伴心衰患者中，存在明顯的線粒體功能障礙，這可能與由于心力衰竭的發(fā)生，導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞內(nèi)ATP合成受到阻礙，對(duì)線粒體DNA作用產(chǎn)生一定的影響，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞線粒體中蛋白質(zhì)的合成、分解等過(guò)程發(fā)生異常等因素相關(guān)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膿毒癥伴心衰患者患病早期，進(jìn)行積極的治療，能夠明顯使病情得到有效控制，進(jìn)而改善預(yù)后[8]。目前在臨床中對(duì)于心力衰竭的治療一般選用洋地黃類(lèi)藥物、環(huán)磷腺苷等類(lèi)藥物進(jìn)行治療，但是療效常常較為有限，且對(duì)于洋地黃類(lèi)藥物的使用劑量較難掌握。米力農(nóng)屬于正性肌力藥物，作為氨力農(nóng)的衍生物，米力農(nóng)在機(jī)體中能夠通過(guò)特異性的對(duì)磷酸二酯酶Ⅲ活性起到一定的抑制作用，進(jìn)而有助于提升cAMP濃度，抑制心肌細(xì)胞中Ca2+的流失，起到使血管擴(kuò)張、心臟舒張、改善心功能等的作用[9]。

目前臨床中認(rèn)為米力農(nóng)對(duì)心力衰竭的治療具有較好的效果，不僅能對(duì)心排血量、心臟負(fù)荷等產(chǎn)生一定的改善作用，在肺部順應(yīng)性中的提升中也能起到良好的效果[10]。米力農(nóng)在用于治療臨床中對(duì)利尿劑、洋地黃等治療無(wú)效的心衰患者中，往往效果較佳，且患者常表現(xiàn)出對(duì)米力農(nóng)良好的耐受性。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，米力農(nóng)在治療心衰時(shí)，有助于患者心臟負(fù)荷的降低，進(jìn)而起到促進(jìn)心功能恢復(fù)等的作用。也有研究認(rèn)為[12]，米力農(nóng)聯(lián)合洋地黃類(lèi)藥物使用時(shí)，能夠起到一定得到協(xié)同作用，因此在對(duì)患者使用米力農(nóng)進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)于洋地黃類(lèi)藥物，可繼續(xù)使用。趙霞等[13]對(duì)米力農(nóng)在慢性心衰患者中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，米力農(nóng)注射液的加入能夠明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高治療效果，且具有良好的安全性，提示米力農(nóng)在治療慢性心力衰竭中具有良好的效果。該研究結(jié)果中觀察組心率（68.52±7.37）次/min vs （78.39±8.26）次/min、NT-ProBNP（1 316.26±175.53）pg/L vs （2 231.54±184.15）pg/L水平、APACHEⅡ評(píng)分（9.87±2.82）分 vs （14.36±3.15）分明顯低于對(duì)照組，LVEF水平及心功改善明顯高于對(duì)照組（54.82±10.13）% vs （49.12±9.34）%， 96.67% vs 70.00%），而蘇衡等[14]在研究米力農(nóng)治療高血壓心臟病合并心力衰竭應(yīng)用效果，得到相似的結(jié)果，即觀察組心率明顯低于對(duì)照組（64.03±9.52）次/min vs （70.78±9.52）次/min，LVEF和心功能改善有效率[（47.74±5.33）% vs （39.42±4.56）%，90.00% vs 63.33%]明顯高于對(duì)照組。表明，米力農(nóng)有助于穩(wěn)定心衰患者心率，調(diào)節(jié)其血流動(dòng)力學(xué)，在改善心衰患者心功能方面具有顯著效果。cTnⅠ在機(jī)體中主要存在于心肌細(xì)胞中，正常情況下，血液循環(huán)中cTnⅠ的水平較低，而隨著心肌細(xì)胞受損，cTnⅠ逐漸游離于細(xì)胞外，而進(jìn)入血液循環(huán)中，使血液循環(huán)中cTnⅠ的水平明顯增加，有研究發(fā)現(xiàn)，隨著心肌受損嚴(yán)重程度的增加，cTnⅠ水平明顯增加[15]。有研究認(rèn)為cTnⅠ可作為衡量心肌損傷嚴(yán)重程度的特異性標(biāo)志物。心肌酶譜水平在臨床中主要用于對(duì)心肌損傷的檢測(cè)，CK、CK-MB水平的明顯提高往往表明患者心肌受損嚴(yán)重程度的增加[16]。徐盈等[17]在大鼠實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，大劑量米力農(nóng)注射液可有效抑制膿毒血心肌損傷患鼠血清cTnⅠ[大劑量米力農(nóng)治療組（2.52±0.27）mg/L vs 模型組（9.43±0.64）mg/L和CK-MB（大劑量米力農(nóng)治療組（620.00±56.49）IU/L vs 模型組（1497.50±562.56）IU/L表達(dá)，從而發(fā)揮保護(hù)膿毒血癥患鼠心肌的作用;同鑫等[18]在心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期心肌保護(hù)作用的研究中證實(shí)，麻醉后靜注米力農(nóng)，患者術(shù)后24 h時(shí)cTnⅠ和CK-MB較未注射對(duì)照組明顯下降（0.267±0.077）mg/L vs （0.481±0.103）mg/L，（87.99±11.23）IU/L vs （109.82±12.39）IU/L，提示米力農(nóng)對(duì)心肌缺血性再灌注損傷具有明顯保護(hù)作用，且可增強(qiáng)心肌收縮力。該研究發(fā)現(xiàn)加用米力農(nóng)后的觀察組患者cTnⅠ和CK-MB水平明顯低于對(duì)照組（0.74±0.22）mg/L vs （1.86±0.31）mg/L，（34.62±6.51）IU/L vs （42.19±7.89）IU/L。進(jìn)一步證明，米力農(nóng)具有保護(hù)心衰患者心肌功能，減輕患者心肌損傷的做作用。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用米力農(nóng)，能夠明顯降低膿毒癥伴心衰患者的住院時(shí)間，改善心功能，減輕患者的心肌損傷程度。

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（收稿日期：2019-12-19）