唐建華 趙麗麗 黃春明 鐘誠凡 劉付仟

(高州市人民醫(yī)院骨外科一區(qū)，高州 525200)

腰椎間隙感染患者疼痛癥狀明顯，感染解剖位置較深，血培養(yǎng)敏感度不高，且椎間隙解剖結(jié)構(gòu)的特殊性使藥物治療有效抗菌濃度難以達到，對這類患者的治療比較困難，耗時長，耗材多，醫(yī)療費用高。隨著我國腰椎手術(shù)病例的增多，腰椎間隙感染有增加趨勢，嚴重影響手術(shù)效果和患者的康復(fù)進程[1]。2010年11月～2017年4月我科腰椎間隙感染28例，分別采用保守治療(對照組，n=13)或椎間孔鏡技術(shù)輔助治療(觀察組，n=15)，本文旨在探討椎間孔鏡技術(shù)輔助治療腰椎間隙感染的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究28例，臨床表現(xiàn)為劇烈腰痛、強迫體位、間歇性發(fā)熱，伴下肢放射痛、麻痹。輕度貧血6例，中度貧血22例。結(jié)核性感染10例(伴肺結(jié)核病灶)，細菌性感染細菌培養(yǎng)陽性9例，細菌性感染細菌培養(yǎng)陰性9例。按照患者意愿選擇治療方法，保守治療(對照組)13例，椎間孔鏡技術(shù)輔助治療(觀察組)15例，2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:單純性椎間隙感染；椎間隙感染伴椎間盤突出癥；椎間隙感染伴椎間失穩(wěn)；腰椎術(shù)后椎間隙感染并發(fā)癥。排除標準：椎旁大量膿腫形成；纖維環(huán)破裂合并椎管膿腫；伴椎體重度破壞重建；不能耐受手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科協(xié)會

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗

1.2 方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果判斷特異性感染可能，對考慮特異性感染——結(jié)核桿菌感染者常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥治療約1周，非特異性感染給予克林霉素或頭孢菌素類抗生素治療約1周。術(shù)前復(fù)查實驗室生素指標，排除炎癥活動明顯情況。術(shù)前告知患者及家屬治療方案優(yōu)缺點，可選擇治療方案(單純病灶清除及引流，或病灶清除、引流及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù))，簽署手術(shù)同意書。

1.2.1 觀察組 采用德國Maxmore椎間孔鏡系統(tǒng)，美國ELLiquence公司DTF-40雙極射頻刀頭。局麻下行經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除、射頻消融、置管負壓引流術(shù)(或加經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù))，取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、細胞病理學(xué)檢查。具體方法：0.5%利多卡因及羅哌卡因(125 mg)(按1∶1配20 ml)進行局部浸潤麻醉，術(shù)中醫(yī)患交流判斷神經(jīng)功能狀態(tài)，C形臂透視穿刺定位責任椎間隙。手動磨鉆建立好工作套筒。連續(xù)低壓液體進行椎間隙灌洗，抓鉗清除感染椎間盤、感染組織、終板組織，射頻刀行周圍肉芽組織消融術(shù)，直達周邊血運良好組織。經(jīng)工作套筒內(nèi)放置引流管術(shù)后負壓引流，術(shù)中4袋3000 ml生理鹽水沖洗切口內(nèi)，局部用慶大霉素或鏈霉素、異煙肼灌洗。術(shù)后處理：結(jié)核桿菌感染者繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，治療時間12～18個月，1周拔出負壓引流管；非特異性感染者根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，改用敏感抗生素治療。甘露醇脫水治療5～7 d，每5～7 d復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，術(shù)后2周復(fù)查腰椎MRI和X線片判斷病灶情況。術(shù)后臥床2周，臥床期間行四肢功能鍛煉，預(yù)防肌萎縮及深靜脈血栓形成，2周后佩戴腰圍保護下部分負重行走及上廁所，1個月內(nèi)佩戴腰圍或支具活動。

1.2.2 對照組 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果判斷特異性感染可能，對考慮特異性感染——結(jié)核桿菌感染者常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥治療，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素強化3個月，隨后異煙肼、利福平、吡嗪酰胺繼續(xù)鞏固治療9～15個月，總療程12～18個月。非特異性感染給予克林霉素或頭孢菌素類抗生素，能血培養(yǎng)獲得細菌學(xué)結(jié)果及藥敏者，調(diào)整為敏感抗生素治療(血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白接近正常水平后，再鞏固治療1周)?；颊呓^對臥床。

1.3 評價標準

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估治療前，治療后2周、1個月、3個月及末次隨訪的疼痛情況。采用日本骨科協(xié)會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)對治療前，治療后2周、1個月、3個月、末次隨訪進行腰椎功能及生活質(zhì)量評估。末次隨訪采用改良MacNab[2]標準評估臨床療效,優(yōu):臨床癥狀及體征基本消失，恢復(fù)原工作無障礙；良:臨床癥狀及體征基本消失，但在勞累后有腰腿疼痛發(fā)生，基本可以恢復(fù)正常工作；可:有明顯改善，但仍有輕度的腰腿疼痛，不能恢復(fù)正常工作；差:改善不明顯或加重，不能正常進行工作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后各指標恢復(fù)情況明顯好于對照組，見表2。觀察組治療后2周、1個月、3個月疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),2組末次隨訪疼痛VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。ODI和JOA評分組間、時間和組間與時間的交互作用差異均有顯著性(P<0.05)，見表4、5。觀察組1例腰椎間隙合并椎體結(jié)核術(shù)前診斷不明確，術(shù)前未常規(guī)化療處理，致術(shù)后結(jié)核感染控制困難，經(jīng)過8周左右強化化療后才得以控制，隨訪療效為可，其余均獲得較滿意療效。28例隨訪12～24個月，平均13.7月，其中觀察組隨訪(13.5±3.0)月，對照組隨訪(13.9±3.8)月，2組隨訪時間差異無顯著性(t=-0.307，P=7.762)，末次隨訪改良MacNab療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異(表6)。

表2 2組各指標恢復(fù)時間比較 周

表3 2組治療前后VAS評分比較 分

數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表4 2組治療前后ODI比較 %

組內(nèi)不同時間點兩兩比較P值均為0.000

表5 2組治療前后JOA評分比較 分

組內(nèi)不同時間點兩兩比較P值均為0.000

表6 2組患者末次隨訪改良MacNab療效比較

3 討論

3.1 腰椎間隙感染的保守治療

腰椎間隙感染的治療主要是針對病原菌選取敏感的抗菌藥物，以消滅病原菌為目的，達到徹底康復(fù)。傳統(tǒng)觀念認為大多數(shù)腰椎間隙感染可通過局部制動及大劑量廣譜抗生素治療，等待病灶吸收及病變椎間隙自發(fā)融合而治愈。但部分患者保守治療療效不佳，且保守治療后遺留腰痛的發(fā)生率較高，為64%，手術(shù)治療僅為26.3%[3]。由于腰椎間隙是一個密閉的解剖結(jié)構(gòu)，纖維環(huán)及終板結(jié)構(gòu)的特殊性使抗菌藥物的濃度難以達到殺滅細菌的有效濃度，且血培養(yǎng)難以獲取病原菌陽性結(jié)果，目前，抗生素使用的廣泛性，使很多患者出現(xiàn)耐藥菌株，給臨床治療帶來很大困難。在以往的腰椎間隙感染患者的保守治療中，治療效果緩慢，患者需長期忍受病痛的折磨，普通的鎮(zhèn)痛藥物難以緩解疼痛，休息差，生活質(zhì)量明顯降低，嚴重影響患者的康復(fù)[4]。本研究對照組13例治療前期約4周內(nèi)，抗生素治療難以緩解腰背疼痛癥狀，在非甾體及阿片類鎮(zhèn)痛藥的強效鎮(zhèn)痛下尚能減輕部分疼痛，但難以完全緩解疼痛，需長期臥床，食欲、生活自理及活動功能明顯差，影響患者的康復(fù)進程。本研究觀察組術(shù)后VAS評分、ODI及JOA評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，能明顯緩解臨床癥狀，較快地提高患者生活質(zhì)量。

3.2 手術(shù)輔助治療對腰椎間隙感染需要考慮的問題

戴守達等[5]提出一期病灶清除，置管引流，二期植骨融合內(nèi)固定術(shù)。徐勇等[6～8]提出病灶徹底清除、一期植骨融合內(nèi)固定術(shù)。在病灶清除的標準中，由于手術(shù)視野的局限性，以及肉眼下行病灶清除，可能難以達到病灶徹底清除的目的，也就是難以達到局部無菌區(qū)，最終還是需要置管引流，或在抗生素的控制下，局部病灶吸收。但在身體條件差的情況下，部分患者感染難以控制，感染擴大，甚至致竇道形成，我們曾遇到少數(shù)患者行開放手術(shù)病灶清除半年后出現(xiàn)竇道的情況。竇道形成的原因：①患者體質(zhì)差，伴有基礎(chǔ)病，如糖尿病、心肺疾病等，營養(yǎng)難以補充；②手術(shù)創(chuàng)傷過大，感染疾病消耗性較大，使切口經(jīng)久不愈，增加感染控制的難度；③術(shù)后引流不充分，壞死組織難以吸收，淤積。椎間孔鏡技術(shù)早期主要應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)無明顯影響[9]。椎間孔鏡技術(shù)由盤內(nèi)技術(shù)發(fā)展到盤外技術(shù)，技術(shù)研究進展迅速。觀察組通過盤內(nèi)技術(shù)與盤外技術(shù)的結(jié)合來實現(xiàn)病灶的清除及神經(jīng)減壓、炎癥的消融。

3.3 腰椎間隙感染微創(chuàng)技術(shù)輔助治療

微創(chuàng)技術(shù)輔助治療腰椎間隙感染疾病已成為一種新的術(shù)式，有最初的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，CT或B超引導(dǎo)下置管引流、沖洗治療[10，11]。經(jīng)皮置管灌洗及化療治療脊柱結(jié)核具有療效確切、創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點。在無病灶清除的環(huán)境下，置管引流時間長，可能存在間隔，使引流難以充分，局部灌洗難以達到病灶各個角落。為此有學(xué)者提倡病灶徹底清除的理念。在病灶清除過程中，我們體會無論是開放式病灶清除，還是內(nèi)鏡下病灶清除，對感染病灶都很難達到絕對的徹底清除，放置負壓引流管才是病灶清除徹底可能性的有效保障。

觀察組經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)行病灶清除的過程中，發(fā)現(xiàn)椎間隙終板存在一定程度的松動、壞死，尤其在椎間隙結(jié)核感染的患者，終板脫落明顯，清除病灶的同時，摘除壞死脫落的終板，有利于清除阻礙抗生素達椎間隙的血流屏障，明顯提高抗生素治療的有效濃度；高倍鏡下操作，對病灶組織及正常組織的辨認更清晰。椎間孔鏡技術(shù)以水質(zhì)為媒介，對椎間隙感染的治療有獨特的優(yōu)勢，在水的勢能“水泵”式灌流下，有利于炎癥物質(zhì)的沖洗清除，有明顯的止血效果，增加視野清晰度。在病灶清除后，射頻刀的雙極射頻消融下，使周圍炎性組織進一步得到充分的消除作用，對術(shù)后緩解疼痛的效果明顯，觀察組患者術(shù)后腰背疼痛感明顯減輕，夜間無須鎮(zhèn)痛藥輔助治療。椎間孔鏡技術(shù)輔助治療下，可更方便獲得明確的病原菌，有利于椎間隙感染的徹底治療。1～2年隨訪證實椎間孔鏡病灶清除結(jié)核、射頻消融及負壓引流術(shù)療效確切，ODI、JOA評分術(shù)前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)。

椎間孔鏡手術(shù)在輔助治療腰椎間隙感染疾病有以下幾方面優(yōu)勢：①手術(shù)方式較其他病灶清除術(shù)更為安全，體現(xiàn)在局麻下可行椎間病灶清除，術(shù)中可醫(yī)患溝通，起到準確判斷神經(jīng)功能狀態(tài)；②椎間孔鏡下的水介質(zhì)利于炎性組織的沖洗清除，置負壓引流管簡便、有效，可確保病灶清除徹底；③清除病灶創(chuàng)傷小，出血少，可明顯減少竇道的發(fā)生，對患者干擾小，可起到外科治療的快速康復(fù)狀態(tài)。由于觀察組例數(shù)少，均為早期隨訪，雖然早期效果明顯優(yōu)于保守治療，但遠期效果仍有待長期隨訪。椎間隙感染的治療原則仍然以抗生素為主，最終消滅病原菌，達到根治的目的。此外，椎間孔鏡手術(shù)治療結(jié)核性感染患者的前提條件：術(shù)前必須給予正規(guī)的抗結(jié)核化療，一般時間不能少于1周，復(fù)查血沉及C-反應(yīng)蛋白無上升趨勢，在此基礎(chǔ)上手術(shù)很少出現(xiàn)術(shù)后結(jié)核播散及難以控制的情況。