雷巧玲，巨容

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓是指新生兒生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至成人型循環(huán)發(fā)生障礙，引起的心房和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀的一種病理狀態(tài)。PPHN 是新生兒常見(jiàn)的危重疾病，發(fā)病率約2‰，病死率達(dá) 11.6%[1]。目前NO 吸入治療(iNO)已成為PPHN 的主要治療方法，有良好效果，但iNO 仍存在不良反應(yīng)，且與吸入NO 的濃度、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[2]。因此，探尋新的治療策略減少風(fēng)險(xiǎn)是極有必要的。

西地那非聯(lián)合iNO 可明顯提高治療效果[3]，故此策略有可能降低NO 吸入的濃度與用量，減少潛在不良反應(yīng)。本研究納入本院2015 年 1 月至 2017 年 1 月的188 例PPHN 患兒采用不同濃度iNO聯(lián)合西地那非治療PPHN，對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2015 年1 月至2017 年1 月確診的188 例PPHN 患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)符合新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2)家屬同意并簽署同意書(shū)。排除：有嚴(yán)重先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等患兒或家屬不同意的患兒。患兒入院后隨機(jī)分為低濃度組(94 例)和常規(guī)濃度組(94 例)，兩組患兒一般情況無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組一般情況對(duì)比

1.2 治療方案

常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、SaO2，給予保暖、擴(kuò)容、抗感染等基本治療，行氣管插管，給予高頻通氣治療[吸入氧濃度：80%～100%，平 均 氣 道 壓：10～20 cm H2O，頻 率(f)：10 Hz，振幅(ΔP)：35～45 cm H2O]，吸 入 氧 濃 度(FiO2)＜0.6，PaO2 維 持 于60-80 mm Hg。鼻飼予西地那非(輝瑞制藥)，1mg/kg，4/日。低濃度組iNO 初始濃度10ppm，20 分鐘后SaO2 上升高于10%，PaO2 上升高于9.98 mm Hg，為有效[5]；無(wú)效者每0.5h 增加5 ppm直到40ppm，如仍無(wú)效則停用；有效者治療6 小時(shí)后每0.5h 調(diào)低濃度5 ppm，直至5ppm，維持48 小時(shí)；常規(guī)濃度組iNO 初始濃度20 ppm，余步驟同低濃度組。兩組患兒均在治療24 小時(shí)后檢測(cè)凝血功能及高鐵血紅蛋白，如出現(xiàn)異常則停止，在治療中監(jiān)測(cè)血?dú)饧靶呐K超聲評(píng)估治療是否有效。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療前、后：1)血?dú)庵笜?biāo)：PaO2、PaCO2、SaO2。2)心臟超聲指標(biāo)：LVEF、RVEF、E/A 值及PASP。3)療效判斷：有效：治療后改善患兒的臨床癥狀和體征，血?dú)夂托呐K超聲各指標(biāo)有名明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后患兒臨床表現(xiàn)及血?dú)?、心臟超聲指標(biāo)均無(wú)明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P 值小于0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后血?dú)夥治鰧?duì)比經(jīng)治療后，兩組PaCO2 水平顯著下降(P＜0.05)，PaO2 及SaO2 水平顯著升高(P＜0.05)，兩組間比較其PaCO2、PaO2、SaO2 無(wú)顯著差異(P＞0.05)，表2。

表2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表2 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

注：同組治療前后對(duì)比，*P＜0.05；兩組治療后對(duì)比，#P＞0.05。

組別 時(shí)間點(diǎn) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)低濃度組 治療前 36.32+10.18 53.41+8.65 52.68+13.22(n=94) 治療后 84.28+13.45*# 37.18+6.93*# 96.72+5.47*#常規(guī)濃度組 治療前 37.84+11.43 55.73+9.34 53.49+15.12(n=94) 治療后 86.17+12.96* 38.72+7.22* 95.61+5.13*

2.2 治療前、后心功能對(duì)比經(jīng)治療后各組LVEF、RVEF、E/A值均較治療前升高(P＜0.05)，PASP 均顯著下降(P＜0.05)；兩組間結(jié)果無(wú)顯著差異。(P＜0.05)，表3。

表3 兩組心功能結(jié)果比較

表3 兩組心功能結(jié)果比較

注：同組治療前后對(duì)比，*P＜0.05；兩組治療后對(duì)比，#P＞0.05。

組別 時(shí)間點(diǎn) LVEF(%) RVEF(%) E/A PASP(mmHg)低濃度組 治療前 55.29+9.23 53.62+8.14 0.74+0.13 61.42+6.58(n=94)治療后 71.18+11.93*# 62.75+7.18*# 1.04+0.21*# 28.97+4.25*#常規(guī)濃度組 治療前 54.79+10.16 52.69+7.96 0.75+0.18 63.12+7.61(n=94)治療后 71.96+12.16* 63.73+7.48* 1.02+0.15* 30.11+4.89*

2.3 兩組患兒療效比較

兩組治療有效率無(wú)明顯差異。(P＞0.05)表4，兩組患兒在治療中監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白及凝血功能均未出現(xiàn)異常。

表4 兩組治療有效率對(duì)比(例)

3 討論

PPHN 是新生兒常見(jiàn)的危重癥，病情發(fā)展迅速，治療難度大，病死率高。PPHN 主要存在肺血管異常收縮、肺血管重塑和肺血管發(fā)育不良[6]等病理類(lèi)型，這些異常導(dǎo)致肺循環(huán)壓力持續(xù)升高，且對(duì)血管擴(kuò)張劑不敏感，治療較困難。NO 是由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一種具有血管活性的因子，具有選擇性擴(kuò)張肺血管、抗血小板凝集和單核細(xì)胞黏附等生理作用，主要通過(guò)NO-cGMP 信號(hào)通路發(fā)揮作用[7]，病理?xiàng)l件下血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)源性NO 合成受抑制，肺動(dòng)脈壓力將進(jìn)一步升高[8]。因此通過(guò)吸入NO 增加肺循環(huán)NO 濃度，可降低肺循環(huán)壓力，達(dá)到治療效果。目前NO 吸入治療已是PPHN的主要治療方法之一，但其也有潛在的不良反應(yīng)：1)NO 接觸氧氣后可生成二氧化氮和四氧化三氮，可損傷肺組織；2)NO 與血紅蛋白反應(yīng)后可引起高鐵血紅蛋白升高，進(jìn)而可能影像血液氧合，導(dǎo)致組織缺氧；3)NO 有抑制血小板聚集的生理作用，存在出血風(fēng)險(xiǎn)。上訴不良反應(yīng)與NO 的濃度和使用時(shí)間密切相關(guān)[9]，因此改進(jìn)策略以降低NO 濃度對(duì)降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全有重要意義。

西地那非是一種磷酸二酯酶-5 型抑制劑，通過(guò)抑制肺內(nèi)皮細(xì)胞中胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的水解作用，保持環(huán)鳥(niǎo)苷酸蛋白激酶信號(hào)系統(tǒng)的興奮性，從而舒張肺血管平滑肌[10]。據(jù)報(bào)道NO 吸入聯(lián)合西地那非治療PPHN，可提高治療效果[11-15]，故本研究選擇聯(lián)合西地那非以減低NO 吸入濃度是可行的。本研究結(jié)果表明低濃度組和常規(guī)濃度組經(jīng)治療后，血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但兩組經(jīng)治療后的血?dú)庵笜?biāo)和心功能指標(biāo)無(wú)顯著差異，兩組對(duì)PPHN 治療的有效率也無(wú)顯著差異。提示聯(lián)合西地那非治療后，降低吸入NO 的濃度對(duì)改善患兒肺動(dòng)脈高壓效果沒(méi)有影響，作為減少NO 吸入濃度的策略是可靠的。雖然在本研究中兩組患兒均沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，但這可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，降低NO 吸入濃度必然可減少吸入NO 治療的潛在危險(xiǎn)。

綜上，西地那非聯(lián)合NO 吸入治療可有效降低NO 吸入濃度，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，更安全的改善PPHN 患兒病情，但本研究樣本較少?zèng)]有能對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行有效對(duì)比，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。