王彬 楊思麗 羅萬訓

[摘要] 目的 探索經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁臨床效果。方法方便選取100例女性壓力性尿失禁患者為試驗對象，采用數(shù)據(jù)庫隨機分組，對照組與觀察組各50例，分別進行經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道懸吊術(shù)治療、經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療，該項試驗在2016年10月—2018年10月期間進行。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、自行排尿時間、疼痛消失時間、治療后3 d盆底肌肉收縮力、治療后7 d盆底肌肉收縮力、治療后15 d盆底肌肉收縮力均優(yōu)于對照組（t=16.857、14.936、5.213、4.855、4.585、16.347、13.458，P<0.05）。UPS評分（1.39±0.42）分、VAS評分（0.39±0.71）分、并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（t=6.396、7.654，P<0.05;χ2=17.432，P<0.05），PISQ-12（14.96±2.54）分高于對照組（t=10.274，P<0.05）。 結(jié)論 對女性壓力性尿失禁患者實施經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊;女性;壓力性尿失禁

[中圖分類號] R271.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0054-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transobturator tension-free mid-urethral suspension in the treatment of female stress urinary incontinence. Methods 100 female patients with stress urinary incontinence were conveniently selected as test subjects， and the database was randomly divided into groups of 50 cases each in the observation group and the control group for transpubic vaginal tension-free urethral suspension surgery and closed-hole no-tension urethral suspension surgery. The trial was conducted from October 2016 to October 2018. Results Intraoperative blood loss， operation time， self-urinary time， pain disappearance time， pelvic floor muscle contraction force 3 d after treatment， pelvic floor muscles 7 d after treatment the contractile force and the pelvic floor muscle contraction force were better than the control group 15 d after treatment （t=16.857， 14.936， 5.213， 4.855， 10.2584， 16.347， 13.458， P<0.05）， UPS score （1.39±0.42）points， VAS score （0.39±0.71）points， and complication rate （4.00%） were lower than the control group（t=6.396， 7.654，P<0.05;χ2=17.4325，P<0.05）， PISQ-12 （14.96±2.54）points was higher than the control group（t=10.274，P<0.05）. Conclusion Transobturator tension-free mid-urethral suspension is effective for female stress urinary incontinence.

[Key words] Tension-free mid-urethral suspension through obturator; Female; Stress urinary incontinence

壓力性尿失禁是尿失禁最常見的類型，屬于女性常見病，發(fā)病率高達19%，誘發(fā)因素較多，包括家族遺傳因素、肥胖、盆腔臟器脫垂、生育、年齡等，若患者同時合并體力活動、吸煙史、子宮切除術(shù)、雌激素下降還可增加治療難度性[1]。隨著對尿失禁相關(guān)知識的深入研究，可發(fā)現(xiàn)該類患者早期可出現(xiàn)尿液不自主漏出、腹壓增高、咳嗽、噴嚏，若干預不及時，還可導致尿道固有括約肌功能下降、盆底肌肉組織退變、尿道阻力下降、膀胱頸部受損，嚴重時，還可給患者帶來嚴重心理問題和身體健康。為了控制病情惡化，目前常運用手術(shù)治療，常用手術(shù)包括膀胱頸懸吊術(shù)、陰道前壁修補術(shù)、膀胱尿道懸吊術(shù)、陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)等，早期傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大、術(shù)后預后差、術(shù)后并發(fā)癥高等特點，可破壞尿道中段“吊床”結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后恢復，因此不利于推廣，相比之下，經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療效果更為明顯，能夠避免經(jīng)恥骨后間隙穿刺引起的并發(fā)癥，提高治療安全性，減輕對周圍正常組織的損傷性，更利于保護女性原本生理功能，術(shù)后恢復效果顯著[2]。在2016年10月—2018年10月期間方便選擇100例女性壓力性尿失禁患者為試驗對象，各50例，分別進行經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道懸吊術(shù)治療、經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療，隨后對比兩組療效，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇100例女性壓力性尿失禁患者為試驗對象，均采用數(shù)據(jù)庫隨機分組式，各50例。觀察組均為已婚女性，平均年齡（31.75±4.98）歲，ALPP（85.45±4.12）cmH2O，術(shù)前最大尿流率（29.16±2.54）mL/s，平均孕次（2.49±1.57）次，平均產(chǎn)次（1.58±0.73）次;尿失禁程度分度：8例為Ⅲ度，25例為Ⅱ度，17例為I度。對照組均為已婚女性，平均年齡（31.69±4.51）歲，ALPP（85.23±4.67）cmH2O，術(shù)前最大尿流率（29.55±2.29）mL/s，平均孕次（2.53±1.61）次，平均產(chǎn)次（1.73±0.54）次;尿失禁程度分度：6例為Ⅲ度，26例為Ⅱ度，18例為I度。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標準：①患者存在不同程度的尿液不自主流出等癥狀;②患者存在手術(shù)適應證;③患者經(jīng)膀胱剩余尿測量、膀胱容量、膀胱頸抬舉試驗、指壓試驗、盆腔B超、尿常規(guī)檢查，確診為壓力性尿失禁;④患者各項資料齊全，且自愿加入該次試驗。排除標準：①合并凝血功能障礙患者;②合并嚴重肝腎功能衰竭或嚴重心肺疾病患者;③近期存在妊娠計劃女性;④盆腔臟器進行放療患者。

1.2 ?方法

對照組采用經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道懸吊術(shù)治療，采取截石位，選擇聯(lián)合麻醉或腰麻，排空膀胱，將F16導尿管放置在尿道內(nèi)。切口可選擇在下腹部恥骨上中線兩側(cè)，在陰道前壁注射10 mL等滲鹽水，隨后在陰道前壁中線距離尿道外口實施一切口，分開尿道和陰道前壁，分離尿道兩側(cè)疏松組織，在置入導尿管后，將后尿道或膀胱頸推向穿刺點對側(cè)。連接推針器和穿刺針尾部，隨后使用穿刺針穿過盆隔（經(jīng)過恥骨后間隙、陰道切口），在腹部小切口穿出，對側(cè)操作方式相同，插入膀胱頸，拔出穿刺針，減輕對膀胱的損傷性，同時使用扁長剪刀插入尿道間和尿道下網(wǎng)帶，調(diào)整網(wǎng)袋合適緊張度，在尿道中段下方放置，并抬高、托起尿道，將多余吊帶剪去，保護套膜，對陰道壁進行縫合。

觀察組采用經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊治療，手術(shù)材料：1枚金屬蝶形導引桿、雙側(cè)各帶1枚螺旋穿刺針、吊帶大小1.1 cm×45 cm、無菌聚丙烯網(wǎng)狀吊帶。體位和麻醉選擇：在切除子宮時，需采取平臥位，在縫合腹部切口時，需采取膀胱截石位。該次采取腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉。手術(shù)步驟：①陰道切口和皮膚切口：在外尿道做一水平線，此水平線上2 cm米進行定位，并在第2根水平線上和大陰唇皺褶處實施切開，切口控制在0.5 cm。將陰道橫溝中點和陰道前壁尿道下溝作為起始點，對陰道前壁進行縱行切開1.5 cm，對于陰道橫溝不明顯患者，還需在尿道下溝下方1.5 cm位置作為起始點，并向下切開;②制造穿刺通道：在定位所有切口位置后，逐層切開各層組織，并使用薄彎剪刀從陰道切口向外上斜45°，逐層分離陰道黏膜間隙，直至抵達閉孔膜，在此位置插入蝶形導引桿，在經(jīng)過閉孔膜時可感受明顯落空感;③放置吊帶：穿刺針需沿著蝶形導引桿穿入，導引針需緊貼著恥骨降支出，切開皮膚，傳導引針手柄，將吊帶經(jīng)皮膚切口處拉出，使用同樣方式處理對策;④調(diào)整吊帶松緊度：常規(guī)情況下，需將吊帶定位在尿道中段下方位置，在尿道間和吊帶間放置9號擴宮器，保持無張力，注意吊帶的拉近，將兩側(cè)穿刺針剪去，隨后將吊帶張平，對皮膚切口外吊帶兩端的塑料護套使用兩把止血鉗分別夾住，抽取護套，在將護套抽去后，擴宮器需保持一定阻力，放于尿道和吊帶之間，避免將吊帶抽緊;⑤縫合切口：皮膚切口無需縫合，將多余的吊帶剪去，抽出擴宮器，并使用可吸收的3-0線間斷縫合陰道切口。

1.3 ?觀察指標

對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、自行排尿時間、疼痛消失時間、并發(fā)癥發(fā)生率、UPS評分、VAS評分、PISQ-12、盆底肌肉收縮力。

PISQ-12（盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷）[3]：若分數(shù)當前分數(shù)越高，代表當前恢復狀態(tài)越好。

VAS評分（疼痛評分）[4]：最高分值10分，若患者疼痛感越強，分數(shù)越高。

UPS評分（緊迫性感知覺量表）[5]：分數(shù)越低代表當前緊迫感越輕，病情恢復越高。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)選擇SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

觀察組疼痛消失時間、自行排尿時間、手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

觀察組并發(fā)癥發(fā)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

觀察組UPS評分、VAS評分低于對照組，PISQ-12高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

觀察組治療后3 d、7 d、15 d的盆底肌肉收縮力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

壓力性尿失禁常發(fā)生于女性，發(fā)生原因與尿道固有括約肌、肥胖、年齡、盆底支持有關(guān)組織損傷有關(guān)。隨著相關(guān)研究深入，臨床學者發(fā)現(xiàn)女性患者在妊娠分娩期，可出現(xiàn)膀胱頸部下垂，盆底創(chuàng)傷性改變，控尿能力下降，削弱了盆底組織對尿道的支托功能，再加上當前機體的雌激素水平下降，可導致盆底陰道肌肉和筋膜松弛，尿道膀胱頸肌肉和腺體萎縮，尿道上皮變薄，可導致盆底失去對盆腔臟器的支持功能，進而誘發(fā)尿失禁，為了控制病情惡化，還需合理選擇一項手術(shù)方式[6]。

經(jīng)恥骨無張力尿道中段懸吊手術(shù)雖可達到一定治療效果，但隨著時間的推移，遠期療效明顯下降，且恥骨入路操作復雜，整體效果不佳。相比之下經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊手術(shù)更值得推廣，能夠在不改變尿道和膀胱位置的基礎上，有效恢復尿道周圍的支持組織，減輕對周圍正常組織的損傷性，安全性更高，同時該類手術(shù)遠離了恥骨后間隙、尿道、膀胱，從而減少術(shù)后血腫、出血、重要臟器功能受損，且更符合恥骨尿道韌帶的自然解剖，手術(shù)操作更為方便、安全，且療效性更強[7]。

分析該次結(jié)果，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對照組（P<0.05），VAS評分（0.39±0.71）分、UPS評分（1.39±0.42）分優(yōu)于對照組（P<0.05），而鄒慈等[8]學者在研究中，分別進行了TVT-A（經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊改良術(shù)式）治療和TVT-0（經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)）治療，結(jié)果表明，實施TVT-A治療后VAS評分（1.63±0.57）分、UPS評分（2.64±1.74）分優(yōu)于TVT-0治療結(jié)果（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率1.68%低于TVT-0治療結(jié)果（P<0.05），由此說明經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊整體治療效果顯著，可減輕機體疼痛感，降低術(shù)后血腫、感染、尿頻等并發(fā)癥發(fā)生，更好恢復肌力功能和肌肉收縮性。

雖然此類效果顯著，但該次試驗中，仍存在2例并發(fā)癥，對此還需注意以下幾點：①對于存在排尿困難患者，尤其是中老年或體弱患者，還需在術(shù)前了解其膀胱逼尿肌功能，實施尿動力檢查，若發(fā)現(xiàn)患者存在逼尿肌收縮物理，且最大自由尿流速<15 mL/s，還需謹慎進行手術(shù)，以免加重術(shù)后排尿困難癥狀，且可能造成膀胱出口梗阻;②術(shù)前明確患者屬于那種尿失禁類型，認真鑒別急迫性尿失禁和壓力性尿失禁，對于急迫性尿失禁患者還需給予抗膽堿能受體阻滯劑治療[9]。

綜上所述，經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療能夠恢復患者原本盆底肌肉功能，符合生理解剖結(jié)構(gòu)，生物利用度較高，用于女性壓力性尿失禁患者中效果顯著。

[參考文獻]

[1] ?王毅，張志強.TVT-A與TVT-O治療女性壓力性尿失禁術(shù)后發(fā)生腹股溝疼痛情況分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017， 33（12）：948-951.

[2] ?陳瑛，陳磐，吳振啟，等.盆底肌功能訓練和經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)對女性壓力性尿失禁的療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（5）：134-135.

[3] ?崔守玉.膀胱頸懸吊術(shù)與改良經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)對老年女性壓力性尿失禁的療效分析[J].中國老年保健醫(yī)學，2016，14（5）：88-90.

[4] ?初磊，宋思蕊，趙樺，等.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁學習曲線的研究[J].同濟大學學報：醫(yī)學版，2018，39（6）：24-29.

[5] ?李廣，郭賀賀，張峻豪，等.經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術(shù)后并發(fā)尿道結(jié)石1例報道[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（5）：404.

[6] ?溫繼林，龔健，陳艷琴，等.TVT-A治療女性壓力性尿失禁27例療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（9）：1078-1079.

[7] ?張維宇，張曉鵬，胡浩，等.無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性混合性尿失禁的療效分析[J].北京大學學報：醫(yī)學版，2017， 49（4）：638-642.

[8] ?鄒慈， 于德新.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊改良術(shù)式治療女性壓力性尿失禁的中長期療效分析[J].臨床泌尿外科雜志， 2017，65（8）：614-618.

[9] ?趙菊芬，楊柳風，霍竹惠，等.經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁失敗5例臨床分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2019，28（6）：689-691.

（收稿日期：2020-01-07）