摘要：在醫(yī)療體制改革和新《政府會計準(zhǔn)則》實施的背景下，全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用更加凸顯。本文聚焦公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作，對公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的制度要求進(jìn)行了梳理，總結(jié)了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中存在的問題，并提出了相關(guān)的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;對策建議

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、市場化水平的不斷提高以及行政管理體制改革的不斷深化，都對公立醫(yī)院的財務(wù)管理體系與管理能力提出更高的要求。在市場化程度不斷加深、各行業(yè)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部的競爭愈發(fā)激烈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠傳統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)張方式以及購買大型醫(yī)療設(shè)備等粗放型的增長方式來謀求發(fā)展已經(jīng)備受詬病。精細(xì)化發(fā)展才是一條可持續(xù)發(fā)展之路。全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院推動醫(yī)療體制改革的新手段、加強(qiáng)內(nèi)部控制的新方式以及優(yōu)化醫(yī)療資源配置的新方法，受到的重視程度越來越高。新醫(yī)改不斷深化的過程中，隨著政府政策制度的推動，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作不斷推廣深化，在管理實踐過程中展現(xiàn)出了良好的效果。但是由于全面預(yù)算管理來源于企業(yè)，公立醫(yī)院的體制與運(yùn)行機(jī)制有其特殊性，所以可用的實踐經(jīng)驗相對較少;加之公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的時間短，體系仍不完善，實際工作中還存在諸多問題。因此，公立醫(yī)院要明確全面預(yù)算管理的內(nèi)在要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)全面預(yù)算工作中存在的問題，積極完善全面預(yù)算管理體系，提升管理水平。本文梳理了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的制度要求，并對現(xiàn)存的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對進(jìn)一步完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了改進(jìn)措施。

一、全面預(yù)算管理的制度要求

2005年我國衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。該條例首次以部委文件的形式提出了“將預(yù)算管理納入醫(yī)院管理考核內(nèi)容的一部分”。2006年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》中，又規(guī)定了“預(yù)算控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的一部分”。自2009年3月“新醫(yī)改”以來，國家出臺的多個文件、制度都強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要做好預(yù)算管理工作，明確了預(yù)算管理工作對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要作用?！蛾P(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）首次基于宏觀的視角，對醫(yī)院提出實施預(yù)算管理的要求。文件中提出，要“嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”，明確了預(yù)算管理在醫(yī)院財務(wù)管理中的重要性，把預(yù)算管理的實施作為完善醫(yī)院財會制度的重要手段[1]。2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出， “嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制”，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的預(yù)算管對成本管理的重要作用。2012年實施的新《醫(yī)院財務(wù)制度》用大篇幅介紹了預(yù)算管理，并對醫(yī)院提出了“實施全面預(yù)算管理”的要求，并要求醫(yī)院在實際工作中“建立健全預(yù)算管理制度”。2015年財政部聯(lián)合國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥局三部門共同發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，該文件指出了財務(wù)和預(yù)算管理在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作中的核心地位，要求醫(yī)院通過全面預(yù)算管理工作來規(guī)范收支、提高公共資源的利用效率，并提出了多項要求和具體措施。2019年1月1日開始執(zhí)行的新《政府會計制度》構(gòu)建了“財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，加強(qiáng)了財務(wù)會計與預(yù)算會計之間的勾稽關(guān)系，對預(yù)算會計科目及其核算內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和優(yōu)化，以進(jìn)一步完善預(yù)算會計功能。

國家政策制度肯定了預(yù)算管理在公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要性，不僅對公立醫(yī)院預(yù)算管理工作指出了宏觀發(fā)展方向，還落實了具體措施、任務(wù)，全方位推動了預(yù)算管理在公立醫(yī)院的實施。

二、全面預(yù)算管理工作中存在的問題

近幾年來，公立醫(yī)院正在加速推進(jìn)全面預(yù)算管理的實施，但是目前尚且處于探索階段。對于全面預(yù)算管理認(rèn)識的深度、如何在實際工作中順利得開展全面預(yù)算管理工作、專業(yè)人員培養(yǎng)以及預(yù)算績效考核等方面還存在諸多待解決的問題。

（一）對于全面預(yù)算管理的認(rèn)識問題

在公立醫(yī)院管理中，大家普遍認(rèn)為預(yù)算工作是財務(wù)工作的一部分，然而醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作不僅與資金、會計等財務(wù)工作有關(guān)，還涉及具體業(yè)務(wù)、設(shè)備采購、信息溝通、人事工作、科研工作以及全院建設(shè)等其他工作[2]?！夺t(yī)院財務(wù)制度》從財務(wù)的角度對“醫(yī)院預(yù)算”的概念進(jìn)行了界定： “醫(yī)院根據(jù)整體發(fā)展規(guī)劃和任務(wù)編制年度財務(wù)收支計劃，包括對醫(yī)院財務(wù)收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和資金渠道所作的預(yù)計”。此概念強(qiáng)調(diào)了預(yù)算在財務(wù)活動上的作用，忽視了預(yù)算在醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)的作用。對比財政部2002年發(fā)布的《關(guān)于企業(yè)實行財務(wù)預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》對企業(yè)“預(yù)算管理”定義： “在既定經(jīng)營目標(biāo)下，通過預(yù)算對內(nèi)部各部門、各單位的各種財務(wù)及非財務(wù)資源進(jìn)行分配、控制、考核，從而有效組織和協(xié)調(diào)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動”，我們可以看出，預(yù)算管理實際上是對整個組織體系的管理，不僅包含對財務(wù)資源的管理，還包括對人員、材料、設(shè)備等方面的涵蓋整個工作體系的分配、控制、考核管理。

然而目前相當(dāng)多的公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理的重視程度還不夠，沒有認(rèn)識到預(yù)算管理對于醫(yī)院健康發(fā)展的重要作用[3]。在全面預(yù)算管理工作中，很多醫(yī)院仍將預(yù)算管理工作當(dāng)作財務(wù)部門和人事部門的事情，各科室積極投入醫(yī)療工作卻忽視了在全面預(yù)算管理中所承擔(dān)的責(zé)任，這就導(dǎo)致全面預(yù)算管理工作開展困難。現(xiàn)實中存在一些醫(yī)院把預(yù)算工作當(dāng)作一種任務(wù)，編制好的預(yù)算只是由財務(wù)部門匯總上報，且績效指標(biāo)重點關(guān)注投入產(chǎn)出等經(jīng)濟(jì)效益方面的指標(biāo)，缺乏對社會效益等公益指標(biāo)的認(rèn)真關(guān)注[4]。

（二）全面預(yù)算編制問題

由于公立醫(yī)院是非盈利的，它們的預(yù)算體系與企業(yè)的預(yù)算體系有很大差異。企業(yè)在編制預(yù)算時，一般都以銷售為起點，進(jìn)而對其他財務(wù)數(shù)據(jù)、指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而編制預(yù)算。而公立醫(yī)院不以盈利為目的，其預(yù)算編制的起點就與傳統(tǒng)企業(yè)不同。另外，在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系下，公立醫(yī)院還承擔(dān)著科研、教學(xué)、養(yǎng)老等其他任務(wù)，這使其預(yù)算編制更為復(fù)雜。預(yù)算編制方法有四種，包括常用的增量預(yù)算，以及零基預(yù)算、彈性預(yù)算和滾動預(yù)算。在新《政府會計準(zhǔn)則》和《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》中，主要強(qiáng)調(diào)了增量預(yù)算的編制方式，零基預(yù)算等其他預(yù)算編制方式涉及較少，因而醫(yī)院在編制預(yù)算時多使用增量預(yù)算編制方式而忽視了其他適合醫(yī)院預(yù)算的編制方法。增量預(yù)算是在醫(yī)院上一年度預(yù)算執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，考慮當(dāng)年各項已知的收支，再乘上一定的比例，來確定本年度的預(yù)算額度。這一方法相對粗糙，容易造成預(yù)算約束程度差、執(zhí)行效率低等問題[2]。在預(yù)算編制工作中，編制職責(zé)不明確，預(yù)算編制的主要工作由醫(yī)院財務(wù)部門承擔(dān)，沒有形成全院性的全面預(yù)算管理工作體系[5]。在確定預(yù)算金額時，較少考慮通貨膨脹等宏觀經(jīng)濟(jì)的影響，也很少有醫(yī)院在做進(jìn)口物資設(shè)備等資金預(yù)算是考慮匯率變動等金融風(fēng)險的影響。

（三）預(yù)算人員問題

在全面預(yù)算管理政策、制度不斷完善細(xì)化的背景下，人才問題是醫(yī)院全面預(yù)算工作的核心問題。只有在高水平的預(yù)算工作人員的推動下，全面預(yù)算管理工作才能更好地實施。

醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作是在醫(yī)院預(yù)算管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，全院各科室部門共同協(xié)調(diào)完成的。但是全面預(yù)算管理工作是一項專業(yè)要求很高的工作，在工作中必須由專業(yè)人員負(fù)責(zé)推動、協(xié)調(diào)整個工作體系的運(yùn)轉(zhuǎn)。在普通高等院校，財會類專業(yè)授課內(nèi)容多貼近于生產(chǎn)性企業(yè)，對于事業(yè)單位財務(wù)、預(yù)算管理方面投入的教育較少;加之財會專業(yè)學(xué)生實習(xí)很少有在醫(yī)院財務(wù)內(nèi)實習(xí)，導(dǎo)致高校培養(yǎng)出的財會類管理人才少有擅長事業(yè)單位預(yù)算管理工作的。工作之前的輪崗培訓(xùn)以及工作中的慢慢摸索，很難把握好全面預(yù)算管理的工作。各個科室重點醫(yī)生更加少有精通預(yù)算管理工作，其對全面預(yù)算管理的認(rèn)識大多是在配合財務(wù)、人事等相關(guān)部門進(jìn)行預(yù)算編制時慢慢學(xué)習(xí)到的。在各科室邊學(xué)邊做的過程中，往往會影響預(yù)算管理工作的效率和準(zhǔn)確程度，且預(yù)算管理的各項具體工作會隨著政策要求經(jīng)常發(fā)生變化，更加導(dǎo)致了各科室部門之間的協(xié)調(diào)困難。

（四）預(yù)算績效考核問題

隨著全面預(yù)算管理工作的不斷深入，預(yù)算績效考核作為預(yù)算管理最終的評價，顯得尤為重要。但是在公立醫(yī)院，仍然存在重視投入與支出，對過程中的管理和最終的績效考核相對不重視的問題[4]。很多醫(yī)院沒有從觀念上重視績效的考核，僅僅將其作為向上級匯報的一項任務(wù)。在預(yù)算績效考核中，醫(yī)院基本都是按照上級需要提交考核資料的時間要求來進(jìn)行預(yù)算考核工作，還沒有能力對預(yù)算執(zhí)行過程中每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行實時的考核。這一短板會造成預(yù)算執(zhí)行過程中的不合理、無效率的行為不能得到有效的控制、及時止損，達(dá)不到全面預(yù)算管理在事前、事中、事后的全面監(jiān)督效果。

三、完善全面預(yù)算管理工作的對策建議

（一）樹立正確的全面預(yù)算管理觀念

全面預(yù)算管理工作不是簡單的編制年度預(yù)算任務(wù)，而是在對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、承擔(dān)的社會責(zé)任、各方面工作的歷史、現(xiàn)狀及趨勢全面了解的前提下，按照相關(guān)的預(yù)算法律法規(guī)以及衛(wèi)計委的具體要求，對醫(yī)院未來一段時間的工作以及配套資金進(jìn)行合理的預(yù)測，并對未來的預(yù)算執(zhí)行工作進(jìn)行全面有效的監(jiān)督考核，以保證醫(yī)院健康發(fā)展。因此，要把全面管理工作的責(zé)任深入每一個部門之中，做到全員參與全面預(yù)算管理[6]。

（二）完善全面預(yù)算管理制度及組織體系

要將全面預(yù)算管理制度貫徹落實，就要在醫(yī)院內(nèi)部建立起合理、靈活的全面預(yù)算管理制度，并將全面預(yù)算管理制與醫(yī)院其他規(guī)章制度相融合。通過制度的構(gòu)建使全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)工作在各部門工作中扎實推進(jìn)。在建立制度保障的同時，也要建立起合理的組織架構(gòu)。公立醫(yī)院可以建立起醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)、院長具體負(fù)責(zé)的全面預(yù)算管理機(jī)制，并設(shè)立院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、總會計師及各部門主管參與的全面預(yù)算管理委員會，以行使全面預(yù)算管理具體事務(wù)的決策權(quán)。各部門領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)各部門全面預(yù)算管理的相關(guān)工作，保證全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)支撐。由財務(wù)、人事等部門專門抽調(diào)工作人員負(fù)責(zé)預(yù)算工作的數(shù)據(jù)統(tǒng)計匯總，并報全面預(yù)算管理委員會審查、考核。

（三）加強(qiáng)人才的培養(yǎng)

人才強(qiáng)國作為國家發(fā)展的一項重要戰(zhàn)略，早已于2007年寫進(jìn)了中國共產(chǎn)黨黨章和黨的十七大報告，與科教興國戰(zhàn)略和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略共同組成了發(fā)展中國特色社會主義的三大基本戰(zhàn)略。人才是強(qiáng)國之本，也是具體工作的核心。在公立醫(yī)院中，不僅要培養(yǎng)高級醫(yī)學(xué)人才，也要培養(yǎng)專業(yè)的管理人才，在全面完善的管理體系下才能保證醫(yī)療職能的最大發(fā)揮。一方面，醫(yī)院需要引進(jìn)高水平人才，快速建立起完善的全面預(yù)算管理模式、組建專業(yè)管理團(tuán)隊;另一方面，醫(yī)院還可以通過跟高校、科研院所的專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，公同完成全面預(yù)算管理工作的建設(shè)。另外，醫(yī)院內(nèi)部要建立起科學(xué)的培訓(xùn)制度，全面預(yù)算管理相關(guān)的管理人員，不僅要在各管理崗位輪崗學(xué)習(xí)，也要在個科室學(xué)習(xí)了解這個醫(yī)院的運(yùn)行情況，從而能對全面預(yù)算管理工作中的具體事務(wù)做出合理的處理。提高高水平人才的薪資待遇，真正做到吸引人才，留住人才。

（四）完善全面預(yù)算考核體系

全面預(yù)算工作的考核是對全面預(yù)算管理的整體工作以及每一個重要環(huán)節(jié)的監(jiān)督與評價。只有做到考核體系的合理公正，才能使全面預(yù)算管理工作真正發(fā)揮作用。建立完善的預(yù)算指標(biāo)考核體系，需要合理確定考核內(nèi)容，劃定考核范圍，確定合理的衡量方式，構(gòu)建監(jiān)督和評價機(jī)制。首先，要設(shè)置合理的預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)，要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃與國家醫(yī)療體制改革的政策，做到每一項預(yù)算都有清晰的責(zé)任主體，每一個預(yù)算目標(biāo)都由責(zé)任主體制定并通過預(yù)算管理委員會的審批。其次，要將預(yù)算績效考核體系制度化、流程化，做到每一項考核有章可依，合理公正。第三，績效考核往往最終落實到每一個部門、科室，制定考核標(biāo)準(zhǔn)時要充分考慮每個部門的特殊性與各部門之間的差異性。最后，考核要做到貫穿管理的全過程，做到對日常工作的及時監(jiān)督。

四、結(jié)語

無論是“新醫(yī)改”還是新《政府會計制度》，都把全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院管理的重要手段。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目前仍處于探索實施階段，還沒有充分發(fā)揮管理效果。公立醫(yī)院管理人員對于全面預(yù)算管理的認(rèn)識問題、全面預(yù)算編制的方法體系問題、全面預(yù)算專業(yè)人員培養(yǎng)問題以及最終的考核問題，都是目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作亟待解決的大問題。本文從全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院發(fā)展的重要性出發(fā)，梳理了推動公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的法律法規(guī)，提出了當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作中的重要問題，并給出了對策建議。公立醫(yī)院要充分利用好全面預(yù)算管理這一方法，提高資源利用效率，保證醫(yī)院健康發(fā)展，為公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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作者簡介：盧曉蘋（1989-），女，福建莆田人，初級會計師，碩士，主要從事公立醫(yī)院會計與財務(wù)管理研究。