劉志華

[摘要] 目的 研究對(duì)伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者實(shí)施聯(lián)合入路治療的效果。方法 采用方便抽樣法抽選揭西縣人民醫(yī)院骨外科于2017年6月—2019年3月收治的70例伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者納入該次實(shí)驗(yàn)，將其中病歷號(hào)為單號(hào)的35例患者納入單一組，剩余35例患者納入聯(lián)合組，單一組采用后外側(cè)入路治療方式，聯(lián)合組采用后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療方式，統(tǒng)計(jì)并比較兩種治療方式下的治療總有效率、治療前后疼痛及踝與后足功能評(píng)分情況、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 聯(lián)合組治療總有效率91.43%高于單一組的80.00%（χ2=5.335，P=0.021）;治療后聯(lián)合組疼痛評(píng)分（2.10±0.51）分低于單一組的（3.21±0.77）分，踝與后足功能評(píng)分（89.40±4.47）分高于單一組的（80.83±4.97）分（t=7.110、7.585，P=0.000、0.000）;聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間（3.47±0.41）個(gè)月短于單一組的（4.05±0.59）個(gè)月（t=4.776，P=0.000）;聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%略低于單一組的2.86%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.901，P=0.088）。 結(jié)論 對(duì)伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者實(shí)施聯(lián)合入路治療，可以提高治療總有效率，減輕患者疼痛，縮短患者骨折愈合時(shí)間，利于患者踝與后足功能的改善，且不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、有效的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 伴內(nèi)外踝骨折;后踝兩部分骨折;聯(lián)合入路;療效;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（a）-0098-03

Therapeutic Effect of Combined Approach for Two-part Fracture of Hind Ankle with Medial and Lateral Ankle Fractures

LIU Zhi-hua

Department of Orthopaedics， Jiexi People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To study the effect of combined approach on patients with two-part fracture of the hind ankle with medial and lateral ankle fractures. Methods A stratified sampling method was used to convenient select 70 patients with two posterior ankle fractures with medial and lateral ankle fractures who were treated in the Department of Orthopaedics of Jiexi County People's Hospital from June 2017 to March 2019. The medical record number was single number of 35 patients were included in a single group， and the remaining 35 patients were included in a combined group. The single group was treated with a posterolateral approach. The combined group was treated with a combined posterolateral and posteromedial approach. Total effective rate of treatment， pain and ankle and hind foot function scores before and after treatment， fracture healing time and incidence of postoperative complications. Results The total effective rate of the combined group was 91.43% higher than that of the single group 80.00%（χ2=5.335， P=0.021）. After the treatment， the combined group pain score （2.10±0.51）points was lower than that of the single group （3.21±0.77）points， the ankle and hind foot function score （89.40±4.47） was higher than that of the single group （80.83±4.97）points， （t=7.110， 7.585， P=0.000， 0.000）; fracture healing time in the combined group （3.47±0.41）points months were shorter than （4.05±0.59）points months in the single group （t=4.776， P=0.000）; the complication rate in the combined group was 0.00% slightly lower than that in the single group of 2.86%， but there was no statistically significant difference between the groups （χ2=2.901， P=0.088）. Conclusion The combined approach for patients with two-part fractures of the hind ankle with medial and lateral ankle fractures can improve the total effective rate of treatment， reduce the pain of patients， shorten the healing time of fractures， and help improve the function of the ankle and hind feet without increasing the patient'? incidence of postoperative complications， which is a safe and effective treatment.

[Key words] Internal and external ankle fractures; Two-part fractures of the hind ankle; Combined approach; Efficacy; Complications

后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)合體的組成部分，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義，然而后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中卻十分常見，且往往可同時(shí)伴隨伴內(nèi)外踝骨折，如不及時(shí)予以有效的治療，可導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)退變、踝關(guān)節(jié)功能差等情況的發(fā)生，影響患者日常生活、工作和學(xué)習(xí)[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上治療后踝骨折的有效方式，可以獲得良好的復(fù)位和可靠的內(nèi)固定，利于治療效果的改善和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的降低，然而關(guān)于切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路方式臨床上一直存在諸多爭(zhēng)議[2]，故該文主要以揭西縣人民醫(yī)院骨外科于2017年6月—2019年3月收治的70例伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者作為研究對(duì)象，分析了對(duì)伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者實(shí)施聯(lián)合入路治療的效果，旨在為臨床工作者有效治療該類患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

采用方便抽樣法抽選70例伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者納入該次實(shí)驗(yàn)，將其中病歷號(hào)為單號(hào)的35例患者納入單一組，剩余35例患者納入聯(lián)合組，單一組：男女各為21例、14例;年齡范圍為21～76歲，年齡均值為（48.96±4.73）歲;左踝、右踝骨折患者分別為19例、16例;車禍傷、高處墜落傷、扭傷患者分別為19例、11例、5例。聯(lián)合組：男女各為20例、15例;年齡范圍為22～75歲，年齡均值為（48.87±4.66）歲;左踝、右踝骨折患者分別為18例、17例;車禍傷、高處墜落傷、扭傷患者分別為20例、11例、4例。組間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行分組對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診為后踝兩部分骨折伴內(nèi)外踝骨折;②患者及其家屬均知曉、同意并愿意配合該次實(shí)驗(yàn);③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);④有切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體性疾病者;②不能耐受手術(shù)治療者;③因語言、聽力、認(rèn)知等功能障礙不能有效配合該實(shí)驗(yàn)者。

1.2? 方法

聯(lián)合組采用后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療方式，即在給予患者連續(xù)硬膜外麻醉后，協(xié)助患者采取健側(cè)臥位，在采用氣壓止血帶進(jìn)行止血的情況下實(shí)施手術(shù)。手術(shù)時(shí)在患者的跟腱外側(cè)與腓骨長(zhǎng)短肌之間作一切口，并逐層切開，游離皮瓣，顯露腓骨遠(yuǎn)端及外踝，之后則在直視下對(duì)患者外踝骨折進(jìn)行復(fù)位，并用鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。內(nèi)固定完成后，從患者腓骨長(zhǎng)短肌和比目魚肌的間隙處進(jìn)入，牽開腓骨長(zhǎng)短肌、比目魚肌和拇長(zhǎng)屈肌，充分將后踝骨折塊顯露于術(shù)野中，并對(duì)骨折塊的上方及內(nèi)、外骨折線進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)徹底清理血凝塊和骨碎片，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，X線檢查后置入螺釘固定，縫合切口。之后協(xié)助患者采取平臥位，在其踝內(nèi)側(cè)稍偏前處作一切口，暴露內(nèi)踝并清理積血、骨碎片及嵌入的軟組織等，同時(shí)對(duì)整關(guān)節(jié)面，固定骨折塊，最后縫合切口。單一組采用后外側(cè)入路治療方式，麻醉、體位及止血方式同聯(lián)合組，手術(shù)時(shí)在患者腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣中線作一切口，依次暴露、復(fù)位并固定外踝骨折部分、后踝骨折部分以及內(nèi)踝骨折部分。

1.3? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩種治療方式下的治療總有效率、治療前后疼痛及踝與后足功能評(píng)分情況、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)癥狀消失，關(guān)節(jié)無畸形，X線檢查無異常，表示顯效;運(yùn)動(dòng)量及行走里程恢復(fù)正常水平，X線檢查無異常，但運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)輕度不適，且踝關(guān)節(jié)伸屈在15～20°以內(nèi)，表示有效;關(guān)節(jié)腫脹、有功能障礙，跛行、不能負(fù)重，X線檢查顯示踝關(guān)節(jié)移位，表示無效;治療總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%;疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越強(qiáng)烈;踝與后足功能評(píng)分采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好[4]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療總有效率比較

聯(lián)合組治療總有效率91.43%高于單一組的80.00%（P<0.05）。見表1。

2.2? 治療前后疼痛及踝與后足功能評(píng)分情況

治療前兩組疼痛評(píng)分、踝與后足功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后聯(lián)合組疼痛評(píng)分低于單一組，踝與后足功能評(píng)分高于單一組（P<0.05）。見表2。

2.3? 骨折愈合時(shí)間

聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間（3.47±0.41）個(gè)月短于單一組的（4.05±0.59）個(gè)月（t=4.776，P=0.000）。

2.4? 并發(fā)癥發(fā)生率

聯(lián)合組均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，單一組有1例術(shù)后發(fā)生骨折復(fù)位不良，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%略低于單一組的2.86%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.901，P=0.088）。

3? 討論

后踝兩部分骨折屬于Bartoníek后踝骨折分型中的第Ⅲ型，約占后踝骨折的28%，如不及時(shí)治療，可因減小脛距關(guān)節(jié)接觸面，改變關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域而增大未受累正常關(guān)節(jié)面的壓強(qiáng)，從而可加速關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，影響患者的踝關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)于后踝骨折患者，尤其是伴有內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者，必須及時(shí)予以有效的治療。

目前臨床上對(duì)于明顯影響踝關(guān)節(jié)后部穩(wěn)定性以及降低踝關(guān)節(jié)壓力的踝關(guān)節(jié)骨折，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式已成為共識(shí)，但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的入路方式卻無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者張東、舒軍峰等[5-6]均曾研究表明，相較于后內(nèi)側(cè)入路方式，后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定方式對(duì)后踝骨折的治療效果更顯著，更利于患者預(yù)后。然而目前臨床上關(guān)于后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)聯(lián)合入路方式治療后踝骨折療效的研究還較少，故該文主要研究了聯(lián)合入路治療伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療總有效率91.43%高于單一組的80.00%（P<0.05）。與侯德泰等[7]報(bào)道的內(nèi)外側(cè)與后外側(cè)聯(lián)合入路對(duì)三踝骨折的治療優(yōu)良率可達(dá)到91.7%基本一致。另外該研究還發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組疼痛評(píng)分（2.10±0.51）分低于單一組的（3.21±0.77）分，踝與后足功能評(píng)分（89.40±4.47）分高于單一組的（80.83±4.97）分，骨折愈合時(shí)間（3.47±0.41）個(gè)月也短于單一組的（4.05±0.59）個(gè)月（P<0.05）。與相關(guān)研究[8]報(bào)道的“后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路治療后踝骨折的疼痛評(píng)分為（1.92±0.34）分，踝與后足功能評(píng)分為（88.13±4.21）分，平均愈合時(shí)間3個(gè)月，各指標(biāo)均處于良好水平”基本一致，提示聯(lián)合入路方式治療伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折效果顯著，利于減輕患者疼痛，改善患者踝與后足功能，并可有效縮短患者骨折愈合時(shí)間。考慮是因?yàn)楹笸鈧?cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路方式不僅可以充分顯露后踝骨折塊及腓骨骨折端外側(cè)部分，而且可以充分顯露后踝后內(nèi)側(cè)骨塊及內(nèi)踝后丘，利于各骨折的準(zhǔn)確復(fù)位與固定，且無需翻轉(zhuǎn)外踝，避免了對(duì)患者下脛腓后韌帶的損傷，同時(shí)外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路切口距離較遠(yuǎn)，也不易發(fā)生切口愈合不良和皮瓣壞死的情況。另外該研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%略低于單一組的2.86%（P>0.05）。而崔勝宇等[9]研究中也僅有1例患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥，進(jìn)一步提示了聯(lián)合入路治療伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折不僅效果顯著，而且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，是一種較為安全的手術(shù)治療方式。

綜上所述，對(duì)伴內(nèi)外踝骨折的后踝兩部分骨折患者采用聯(lián)合入路方式進(jìn)行治療，可以提高治療效果，利于患者踝與后足功能的盡快恢復(fù)和骨折的盡快愈合，值得臨床借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊國(guó)躍，江漢，劉智，等.后踝骨折手術(shù)入路選擇探討[J].天津醫(yī)藥，2017，45（2）：205-209.

[2]? 張永鐸，潘德悅，李學(xué)良，等.后踝骨折：面對(duì)多樣化的治療方式如何選擇[J].中國(guó)組織工程研究，2018，22（23）：3744-3750.

[3]? 謝建新，余建，邵強(qiáng)，等.兩種方法治療伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2017，20（2）：214-216.

[4]? 曹旭棟，丁文鴿.踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（9）：139-140.

[5]? 張東，薛鋒.后外側(cè)入路手術(shù)治療Maisonneuve損傷并后踝骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：765-768.

[6]? 舒軍峰，姜琨.后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志，2017，20（3）：368-369.

[7]? 侯德泰，張正，靳睿芳，等.改良后內(nèi)與后外側(cè)入路在三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（4）：427-428.

[8]? 李建華，張文龍，邱南海，等.改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折治療效果分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（2）：175-176.

[9]? 崔勝宇，劉巍，朱新輝，等.漂浮體位下后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療三踝骨折[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36（6）：971-974.

（收稿日期：2019-12-06）