何曉輝 陳武生 王錫奕 汪道清 莊一凡 羅輝

[摘要] 目的 探究顯微鏡下病灶清除術(shù)+負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在慢性骨髓炎患者中應(yīng)用效果。方法? 方便選取2017年3月—2019年1月該院60例慢性骨髓炎患者，根據(jù)治療方案分組，各30例。2組均行顯微鏡下病灶清除術(shù)，對照組術(shù)后采取抗生素-生理鹽水對流沖洗，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后采取VSD技術(shù)。觀察2組治療效果、臨床愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面恢復(fù)比例、并發(fā)癥，并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率為96.67%，高于對照組70.00%（χ2=7.680，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組換藥次數(shù)少于對照組，臨床愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，創(chuàng)面恢復(fù)比例大于對照組（t=14.737、4.889、13.158、54.771，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組26.67%（χ2=4.320，P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 顯微鏡下病灶清除術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療慢性骨髓炎患者療效確切，可減少并發(fā)癥，減少換藥次數(shù)，縮短臨床愈合時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 慢性骨髓炎;VSD技術(shù);顯微鏡下病灶清除術(shù);對流沖洗

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0086-03

Efficacy and Safety Analysis of Microscopic Lesion Removal and VSD Technique in the Treatment of Patients with Chronic Osteomyelitis

HE Xiao-hui， CHEN Wu-sheng， WANG Xi-yi， WANG Dao-qing， ZHUANG Yi-fan， LUO Hui

Department of Orthopaedics， Puning Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province， Puning， Guangdong Province， 515300 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopic lesion removal + negative pressure closed drainage （VSD） technology in patients with chronic osteomyelitis. Methods From March 2017 to January 2019， 60 patients with chronic osteomyelitis in the hospital were convenient selected and grouped according to treatment plan， 30 cases each. Both groups underwent lesion removal under a microscope. The control group was treated with antibiotic-saline convection and the experimental group was treated with VSD. The treatment effect， clinical healing time， number of dressing changes， length of hospital stay， wound recovery ratio， and complications were observed in the two groups， and the recurrence rate was followed up at 1 and 3 months after operation. Results The total effective rate of treatment in the experimental group was 96.67%， which was higher than 70.00% in the control group （χ2=7.680， P<0.05）. The number of dressing changes in the experimental group was less than that in the control group， and the clinical healing time and hospital stay were shorter than those in the control group. The proportion was larger than the control group（t=14.737， 4.889， 13.158， 54.771， P<0.05）; the complication rate in the experimental group was 6.67%， which was lower than the control group 26.67%（χ2=4.320， P<0.05）; At 1 and 3 months of follow-up， there was no statistically significant difference in the recurrence rate between the experimental group and the control group （P>0.05）. Conclusion Microscopic lesion removal combined with VSD technology is effective in treating patients with chronic osteomyelitis， which can reduce complications， reduce the number of dressing changes， and shorten the clinical healing time.

[Key words] Chronic osteomyelitis; VSD technology; Lesion removal under the microscope; Convection irrigation

慢性骨髓炎具有病程長、病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高等特征，若未及時(shí)采取治療，極易形成竇道及貼骨瘢痕，進(jìn)而引起病理性骨折，甚至骨缺損，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。目前，慢性骨髓炎治療多依賴于外科手術(shù)，其中以顯微鏡下病灶清除術(shù)應(yīng)用居多，能有效清除病變組織，延緩疾病發(fā)展及惡化。負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drajnage，VSD）技術(shù)是新興創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)，最初應(yīng)用于四肢、軀干軟組織創(chuàng)面損傷，隨后在各類骨科疾病中得到廣泛開展，效果較好[1]。其最大優(yōu)勢在于能維持恒定且持續(xù)負(fù)壓，緩解組織水腫，改善創(chuàng)面微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合。該研究方便選取2017年3月—2019年1月該院60例慢性骨髓炎患者，旨在探究顯微鏡下病灶清除術(shù)與VAD技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核通過，方便選取該院60例慢性骨髓炎患者，根據(jù)治療方案分組，各30例。實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例;年齡20～78歲，平均（49.11±13.46）歲;病程3～36個(gè)月，平均（19.47±6.36）個(gè)月;病灶部位：3例肱骨，8例股骨，19例脛腓骨。對照組男16例，女14例;年齡21～79歲，平均（50.25±12.39）歲;病程4～35個(gè)月，平均（20.07±5.74）個(gè)月;病灶部位：4例肱骨，9例股骨，17例脛腓骨。2組病程、性別、病灶部位、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比研究。

1.2? 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，表現(xiàn)為局部疼痛、流膿、腫脹等癥狀;局部病灶微生物培養(yǎng)陽性;X線檢查結(jié)果顯示骨質(zhì)增生、硬化、增厚，死骨致密，骨腔不規(guī)則，周圍可見透亮帶;具備明確手術(shù)指征;患者及家屬知曉并簽訂同意書。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? 嚴(yán)重心腦血管疾病者;其他部位感染者;急性骨髓炎者;近1個(gè)月接受重大手術(shù)治療者;語言溝通障礙者;依從性差，無法配合研究者。

1.3? 方法

入院后2組完善相關(guān)檢查，采取營養(yǎng)支持、降壓、控制血糖、補(bǔ)液、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等常規(guī)治療，待患者病情穩(wěn)定后，先行原內(nèi)固定物取出術(shù)，取出鋼板螺釘及髓內(nèi)釘，再行顯微鏡下病灶清除術(shù)，全麻，平臥位，自原始骨折端切開，保證病灶充分暴露，清理死骨、膿液、竇道、硬化骨質(zhì)，直至新鮮滲血面，開通髓腔，清理髓腔炎癥組織，生理鹽水、雙氧水（H2O2）重復(fù)清洗髓腔，碘伏浸泡病灶，15 min后，生理鹽水清洗，電凝止血。

1.3.1? 實(shí)驗(yàn)組? 清創(chuàng)后，采取VSD技術(shù)，以局部創(chuàng)面大小為根據(jù)，裁剪VSD敷料，貼附于創(chuàng)面及深層腔隙，自創(chuàng)面周圍正常皮膚引出硅膠管，生物半透膜密封，連接中央負(fù)壓吸引，行持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓吸引壓力為-400～250 mmHg，以VSD敷料癟陷、貼膜下無積氣積液為準(zhǔn)，每日觀察引流液顏色、量、性狀，間隔6～7 d更換VSD敷料，根據(jù)切口肉芽生長情況決定繼續(xù)負(fù)壓引流或二期手術(shù)。若治療期間出現(xiàn)VSD敷料鼓包，貼膜下積液溢出，需立即更換VSD敷料。

1.3.2? 對照組? 清創(chuàng)后，采取抗生素-生理鹽水對流沖洗，取2根質(zhì)地偏硬硅膠管（直徑為0.8～1.0 cm）分別作為引流管、沖洗管，剪2～3個(gè)側(cè)孔，反向置入骨髓腔，另兩端分別從兩側(cè)正常皮膚處引出，引流管位于低位，沖洗管位于高位，沖洗液為萬古霉素和生理鹽水混合液，平均每天1 500～3 000 mL，采取快-慢交替脈沖方法進(jìn)行沖洗，時(shí)間為7～10 d。

1.3.3? 術(shù)后處理? 根據(jù)2組細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，予以針對性抗生素，由靜脈給藥過渡至口服給藥，時(shí)間約為1個(gè)月，同時(shí)注意創(chuàng)面護(hù)理。

1.4? 療效評價(jià)

肢體功能恢復(fù)正常，局部腫脹、疼痛等癥狀消失，X線可見病灶骨質(zhì)恢復(fù)為臨床治愈;肢體功能良好，局部腫脹、疼痛等癥狀顯著改善，X線可見病灶骨質(zhì)穩(wěn)定為顯效;肢體功能部分障礙，局部腫脹、疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，X線可見病灶骨質(zhì)穩(wěn)定為有效;肢體功能障礙明顯，局部腫脹、疼痛等癥狀無明顯變化，X線可見病灶骨質(zhì)不穩(wěn)定為無效?？傆行蕿榕R床治愈率、顯效率、有效率之和。

1.5? 觀察指標(biāo)

①2組治療效果。②2組創(chuàng)面恢復(fù)比例、臨床愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間。③2組并發(fā)癥。④術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月2組復(fù)發(fā)率。評估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后皮膚形成竇道，流出膿性分泌物，經(jīng)久不愈;X線可見骨質(zhì)疏松、破壞，難以達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.6? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療效果

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 恢復(fù)情況

與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組臨床愈合時(shí)間、住院時(shí)間較短，創(chuàng)面恢復(fù)比例較大，換藥次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 并發(fā)癥

與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，2組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

目前，慢性骨髓炎治療原則為完全清除死骨、病灶組織、肉芽組織，消滅死腔，以改善局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合[3]。慢性骨髓炎確診后，手術(shù)是較為積極選擇，病灶是細(xì)菌繁殖及生長場所，施行顯微鏡下病灶清除術(shù)，可最大限度切除病灶組織，抑制細(xì)菌繁殖、生長，控制病情進(jìn)展，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需采取輔助治療[4]。

輔助治療目的在于清除殘留細(xì)菌，防止病情反復(fù)發(fā)作。輔助治療方案多種多樣，如抗生素-生理鹽水對流沖洗，具有機(jī)械清除細(xì)菌和藥物殺滅細(xì)菌雙重作用;VSD技術(shù)不僅能清除殘留細(xì)菌，還能清除膿性分泌物、壞死組織及內(nèi)毒素，減輕炎癥，改善局部腫脹、疼痛等癥狀，促使疾病良好轉(zhuǎn)歸[5]。該研究將顯微鏡下病灶清除術(shù)聯(lián)合抗生素-生理鹽水對流沖洗/VSD技術(shù)分別應(yīng)用于30例慢性骨髓炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組臨床治愈時(shí)間為（25.28±6.82）d，換藥次數(shù)為（3.84±0.56）次，稍低于周雪來等[6]報(bào)道數(shù)據(jù)，即創(chuàng)面治愈時(shí)間為（4.36±1.25）周，換藥次數(shù)為（3.05±0.82），推測原因與干預(yù)方法、患者身體狀況有關(guān)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組換藥次數(shù)、臨床愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面恢復(fù)比例優(yōu)于對照組（P<0.05），分析原因在于：①VSD技術(shù)能改善局部血液循環(huán)，為切口愈合提供足夠營養(yǎng)支持，刺激創(chuàng)面肉芽組織生成，促使創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面臨床愈合時(shí)間;②引流管與引流區(qū)形成密封環(huán)境，能有效隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少換藥次數(shù)。學(xué)者陳玉兵[7]還發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下病灶清除術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療慢性骨髓炎患者，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。該研究顯示，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面不愈合、再發(fā)感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，稍低于上述研究結(jié)果，推測原因與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、患者身體狀況等因素有關(guān)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療總有效率高于對照組（P<0.05），說明顯微鏡下病灶清除術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)有助于減少慢性骨髓炎患者并發(fā)癥，提高治療效果。在此基礎(chǔ)上，該研究對術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，推測原因?yàn)椋琕SD技術(shù)為封閉式引流，管腔內(nèi)徑僅為3～4 mm，易被壞死組織、血凝塊堵塞，導(dǎo)致引流不暢，進(jìn)而加重感染，造成慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作[8]。同時(shí)該研究還顯示，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與隨訪時(shí)間短、樣本量少有關(guān)，有待臨床增加樣本量及隨訪時(shí)間，行進(jìn)一步研究。

該文，筆者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：①熟練掌握VSD敷料放置技巧，保證VSD敷料充分貼合創(chuàng)面，使創(chuàng)面得到持續(xù)負(fù)壓引流;②徹底清除是保證慢性骨髓炎治療成功關(guān)鍵，注意引流無法代替清創(chuàng);③根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素，同時(shí)重視全身治療及營養(yǎng)，以加快患者康復(fù)。

綜上所述，慢性骨髓炎患者采用顯微鏡下病灶清除術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少換藥次數(shù)，縮短臨床愈合時(shí)間，提高治療效果。

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（收稿日期：2019-12-07）