曹 猛，宋學(xué)梅，鄧逃生，葉 亮，張曉梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東510515）

神經(jīng)危重癥病人急性期常伴有嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，脫水治療時，病人可能發(fā)生感染、過度換氣、嘔吐等癥狀，進(jìn)而造成有效液體不足。大量補(bǔ)液可以改善組織灌注不足及組織、臟器缺血、缺氧狀況，但也可能加重血管源性腦水腫，不利于受損神經(jīng)、組織修復(fù)，甚至可致腦疝形成[1-2]。因此，維持合適的體液平衡，提供最佳的腦血流量和腦供氧，是避免加重腦水腫和升高顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損害以改善預(yù)后的關(guān)鍵。研究顯示：神經(jīng)急危重癥病人脫水與3 個月時血液黏度增加、靜脈血栓栓塞和死亡率增加有關(guān)[3-5]，脫水早期即采用有效指標(biāo)予以判定，有利于醫(yī)務(wù)人員及時采取干預(yù)措施，改善病人預(yù)后。臨床上常使用血清和血漿實(shí)驗(yàn)室結(jié)果檢測病人脫水情況，這種方法耗時長，操作不便且價格昂貴，不能用于動態(tài)觀察；而使用手持式或電子折射計(jì)進(jìn)行尿液檢測時，需要進(jìn)行培訓(xùn)并需要持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量控制測試[6]，無法成為神經(jīng)危重癥病人脫水的最佳檢測手段。此外，臨床上還會通過24 h 攝入和輸出記錄來測量水平衡，其可能受到尿失禁、記錄不準(zhǔn)確以及未能記錄與病人無關(guān)的消耗的附帶液體攝入量的影響，故對重癥病人而言準(zhǔn)確率不高[3]?？梢?，探索一種成本較低、操作簡便的方法用以動態(tài)監(jiān)測病人脫水情況十分必要。已有研究證明，使用尿色卡測量尿液，使用血生化和尿生化指標(biāo)測量水合狀態(tài)在運(yùn)動員和健康成年人中具有有效性[7-8]，鑒于此，本研究對尿色卡顏色變化與神經(jīng)急危重癥病人脫水檢查指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年12 月—2018 年12 月入住廣州某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的40 例重癥病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①留置尿管病人；②神經(jīng)急危重癥病人[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞6 分]；③體質(zhì)指數(shù)（BMI）在正常范圍(18.5～23.9 kg/m2)的病人；④知情同意并自愿參加的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的心、肝、胃、腸、腎、肺等疾病的病人；②患有高分解代謝、高蛋白攝入、燒傷、發(fā)熱和快速消瘦等疾病的病人；③使用激素的病人；④精神疾病病人；⑤治療過程中使用利尿藥及影響尿液顏色藥物的病人；⑥血尿和尿路感染病人；⑦經(jīng)口氣管插管輔助通氣的病人。

1.2 調(diào)查方法 與病人或病人家屬簽署知情同意書，告知其可隨時退出試驗(yàn)研究。收集病人住院期間不同尿色卡等級的1 h 尿量各1 份，記錄尿量、尿液顏色、尿比重檢測結(jié)果，收集尿液同時對病人進(jìn)行脫水體征檢查。

1.2.1 尿液顏色評定 雙人進(jìn)行尿液顏色評定，如果雙方對顏色評級有異議，尋求第三人進(jìn)行協(xié)議更改，評定過程中保持室內(nèi)光線條件相同，把尿液置于白色背景板中，如果尿液顏色介于兩種顏色之間，選取較高等級的顏色。

1.2.2 尿比重測定 采用埃爾瑪（ERMA）折射儀測定尿比重，嚴(yán)格按儀器說明書操作，記錄尿比重結(jié)果。

1.2.3 脫水體征評定 ①毛細(xì)血管充盈時間評定。評定人員遵循手衛(wèi)生原則且保持手指干燥、溫暖；病人取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平；用手指壓迫病人指(趾)甲，片刻后撤除壓力，觀察按壓部位皮膚顏色變化，如撤除壓力后，皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2 s 計(jì)為正常，＞2 s 計(jì)為異常。②腋窩干燥程度評定。評定人員遵循手衛(wèi)生原則且保持手指干燥、溫暖；用除拇指以外的4 指并攏依次觸診病人雙側(cè)腋窩，評定結(jié)果分為干燥和潮濕。③皮膚彈性的評定。評定人員遵循手衛(wèi)生原則且保持手指干燥、溫暖；捏起病人皮膚，松開后皮膚迅速回復(fù)至正常的平整狀態(tài)即評定為皮膚彈性正常，否則評定為異常。年齡＞60 歲者應(yīng)選擇大腿內(nèi)側(cè)和胸骨表面皮膚。④舌面干燥程度的評定。觀察病人舌面有無縱行褶皺，存在縱行褶皺評定為干燥，否則評定為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Spearman 等級相關(guān)性分析尿液顏色（尿色卡等級）與尿量、尿比重和臨床脫水體征之間的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料及脫水相關(guān)指標(biāo)情況 40 例病人年齡41～75（60.79±11.39）歲；男26 人，女14 人；腦梗死23 例，腦出血6 例，顱內(nèi)感染11 例；NIHSS 評分6～18（12.31±5.51）分，體 質(zhì) 指 數(shù)19.20～23.70（21.13±1.89）kg/m2。

共收集尿標(biāo)本144 份，尿色卡等級1～6（3.58±1.28）級；尿比重1.004～1.050（1.021±0.010）；每小時尿量20～400（119.95±81.36）mL；腋窩潮濕者90 例；毛細(xì)血管充盈時間正常者132 例；舌面干燥程度正常者115 例；皮膚彈性正常者123 例。

2.2 尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標(biāo)間的相關(guān)性（見表1）

表1 尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標(biāo)間的相關(guān)性（n=144）

3 討論

目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)γ撍委煼椒ㄒ研纬晒沧R[9-10]，但這并不代表脫水診斷已形成共識。臨床一線醫(yī)生普遍認(rèn)為脫水只能通過生物化學(xué)方法進(jìn)行診斷，如尿比重、尿滲透壓、血漿滲透壓等。尿液是人體血液經(jīng)過腎臟時，經(jīng)由腎小球?yàn)V過、腎小管和腎集合管重吸收與分泌作用生成的終末代謝產(chǎn)物[6]。尿液的組成和性狀可以反映機(jī)體代謝狀況，并受機(jī)體各系統(tǒng)工作狀態(tài)影響，其中任何成分及含量發(fā)生改變都能為臨床提供有力的診斷及治療信息。尿液顏色改變是人們通過肉眼觀察做出的主觀判斷，它可以在一定程度上反映人體健康狀態(tài)。Armstrong 等[11]在1994 年設(shè)計(jì)出尿色卡用以通過尿液顏色改變評估運(yùn)動員和大學(xué)生水合情況。本研究對病人尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標(biāo)間的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：尿色卡顏色與尿比重呈正相關(guān)（r=0.672,P＜0.05）。尿比重因尿液中水分、鹽類及有機(jī)物含量而異，在病理情況下，還受蛋白質(zhì)、尿糖及細(xì)胞成分等影響。當(dāng)病人出現(xiàn)脫水時，尿液濃縮，尿比重會增加，尿液顏色隨之變深，與Armstrong 等[7,12]的觀點(diǎn)相一致。每小時尿量與尿色卡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.732,P＜0.05），可能是由于每小時尿量較多的病人入量也相對較多，入量增多可使尿色素被稀釋，導(dǎo)致尿液顏色變淺，符合正常腎臟代謝機(jī)制[13]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)腋窩干燥程度也與尿色卡顏色存在相關(guān)性，Kinoshita 等[14]認(rèn)為老年病人腋窩水分測量結(jié)果有助于醫(yī)生評估病人脫水情況。此外，本研究還顯示：舌面干燥、皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時間等臨床評估指標(biāo)與尿色卡顏色呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性不顯著（r＜0.5），可能與這些指標(biāo)在輕中度脫水病人中的臨床表現(xiàn)不明顯[15-16]有關(guān)；其次，本研究納入的病人年齡（60.79±11.39）歲，總體偏大（＞60 歲），其本身舌面干燥，皮膚彈性較差，毛細(xì)血管充盈時間較長，在一定程度上也可能影響研究結(jié)果；再次，部分危重癥病人經(jīng)鼻插入胃管，病人大部分時間經(jīng)口呼吸，水分蒸發(fā)，可能導(dǎo)致舌面干燥程度出現(xiàn)假陽性結(jié)果，而危重癥病人受疾病消耗、營養(yǎng)補(bǔ)充不及時影響，可能存在營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚彈性不足[17-18]。

國外研究表明，尿色卡評定≥4 級，提示病人有脫水的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究中，病人尿色卡顏色為1～6（3.58±1.28）級，其中，6 級顏色尿液1 例，沒有收集到尿色卡7 級或8 級顏色的尿液，可能是由于研究中病人全部來自神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，護(hù)理人員24 h 對其監(jiān)護(hù)，能夠及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化并進(jìn)行干預(yù)處理，故未發(fā)生嚴(yán)重脫水現(xiàn)象。提示早期發(fā)現(xiàn)尿液顏色變化，及時進(jìn)行干預(yù)，可以有效降低病人脫水危險(xiǎn)。

4 小結(jié)

總之，尿液顏色變化與病人尿比重、常規(guī)臨床脫水體征存在相關(guān)關(guān)系，臨床醫(yī)務(wù)人員可以通過參考尿色卡顏色改變情況，提高警惕，繼而采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)病人血容量變化。其方法簡便、實(shí)用，具有一定臨床使用價值。