李 靜，袁 琳，田 珊

（1.重慶工商大學(xué)社會(huì)學(xué)西部研究基地,重慶400067；2.重慶工商大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院）

世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，在21 世紀(jì)，不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病[1]。受關(guān)系壓力、社會(huì)壓力、性壓力、拒絕無(wú)子女和父母身份需求等生育應(yīng)激影響[2]，不孕癥女性生活質(zhì)量降低，對(duì)此，部分研究者認(rèn)為，生活質(zhì)量應(yīng)該成為不孕癥心理咨詢中的最重要議題之一[3]。心理應(yīng)激體驗(yàn)涉及應(yīng)激源需求與個(gè)體資源或應(yīng)對(duì)能力之間的“資源不平衡”。應(yīng)激易感性模型[4]描述了應(yīng)激源與精神病理發(fā)展的關(guān)系，提出易感因素、環(huán)境因素與保護(hù)性因素三者間的關(guān)系：易感因素與應(yīng)激源之間相互作用，從而增大應(yīng)激情境的負(fù)性影響；環(huán)境因素影響精神病理的發(fā)生和過(guò)程；保護(hù)因素緩沖應(yīng)激源對(duì)病理反應(yīng)的不利影響。社會(huì)支持系統(tǒng)、個(gè)體的態(tài)度、技能和人格特質(zhì)等因素的差異，可能讓一些個(gè)體對(duì)應(yīng)激誘發(fā)的疾病相對(duì)免疫，而另一些人則相對(duì)易感。這就意味著不孕癥女性感知到的生育應(yīng)激不僅來(lái)源于不孕癥及治療，還取決于病人的應(yīng)對(duì)能力、資源和社會(huì)支持。提高應(yīng)對(duì)技能、社會(huì)支持和正念等變量水平可能有利于提高不孕癥病人生活質(zhì)量。正念是個(gè)體有意地、非評(píng)判地接納當(dāng)下體驗(yàn)的一種傾向，其與心理幸福感、健康行為和生活質(zhì)量呈正相關(guān),與負(fù)性身心狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[5]。研究顯示：高水平的特質(zhì)正念可以緩沖或調(diào)節(jié)應(yīng)激對(duì)個(gè)體心理功能的不利影響[6]，改善病人生活質(zhì)量[7-9]。應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體改變認(rèn)知和行為，以管理超出其個(gè)體資源的特定的內(nèi)部和/或外部需求[10]。研究顯示：應(yīng)對(duì)的有效性更多取決于個(gè)體所面臨的應(yīng)激情境的類型，比如應(yīng)激情境的可改變性或可控性[11]。在不孕癥病人研究方面，Lykeridou 等[12]認(rèn)為，不孕癥女性越回避不孕癥相關(guān)提醒，其焦慮和生育應(yīng)激越高。表達(dá)負(fù)性情緒可以引起女性更高的抑郁和更低的體外受精-胚胎移植成功率[13]。社會(huì)支持是個(gè)體在經(jīng)歷危機(jī)時(shí)可以利用的一種“社會(huì)基金”，可以減少應(yīng)激期間的心理痛苦，促進(jìn)對(duì)慢性應(yīng)激情境的積極心理調(diào)適。部分研究者提出不孕癥病人應(yīng)該尋求社會(huì)支持，Lechner 等發(fā)現(xiàn)[14]：對(duì)社會(huì)支持的不滿意與不孕癥女性疾病、抑郁、焦慮和哀傷反應(yīng)呈正相關(guān)；Matsubayashi 等[15]研究顯示：日本的不孕癥女性焦慮、抑郁與缺乏丈夫的支持有關(guān)。但也有研究者認(rèn)為不孕癥難以拿來(lái)與他人討論，應(yīng)該作為秘密保守[16]。不孕癥被認(rèn)為是病人的一種恥辱性的孤立體驗(yàn)，即使一些病人尋求社會(huì)支持，其社交網(wǎng)絡(luò)里也很少可能有同樣經(jīng)歷或者有不孕癥專業(yè)知識(shí)的人[14]。但就目前而言，國(guó)內(nèi)外關(guān)于生育應(yīng)激對(duì)女性生育生活質(zhì)量（fertility quality of life，F(xiàn)ertiQoL）[17]影響的調(diào)節(jié)因素以及具體調(diào)節(jié)路徑相關(guān)研究仍然較少，本研究以應(yīng)激易感性模型為理論基礎(chǔ)，嘗試在尋求治療的不孕癥女性樣本中評(píng)估生育應(yīng)激、社會(huì)支持、不孕應(yīng)對(duì)、正念與生育生活質(zhì)量之間的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016 年2 月—2016 年6 月在某醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的不孕癥女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有正常性生活、同居1 年及以上未避孕未妊娠；②接受不孕治療；③能閱讀和理解調(diào)查問(wèn)卷；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史。本研究已獲得研究單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：包括調(diào)查對(duì)象學(xué)歷、工作、年齡、不孕原因、不孕時(shí)間、不孕類型和目前治療類型等基本信息。其中，不孕時(shí)間以“不孕癥”的醫(yī)學(xué)定義為準(zhǔn)，即1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或維持妊娠的時(shí)間。②五因素正念問(wèn)卷（FFMQ）[18]：用于測(cè)試個(gè)體在日常生活中的一般正念傾向，共39 個(gè)條目，包括5 個(gè)獨(dú)立維度，即觀察（注意內(nèi)外部體驗(yàn)）、描述（用詞語(yǔ)描述事件和個(gè)人反應(yīng)）、有覺(jué)知地行動(dòng)（與自動(dòng)化行動(dòng)相反）、不判斷（對(duì)思維和感覺(jué)采取不評(píng)判）和不反應(yīng)（讓思維和感覺(jué)自由來(lái)去而不陷入其中或被其帶走）。采用李克特5 級(jí)計(jì)分，1～5 分分別代表“從來(lái)或很少真實(shí)”到“經(jīng)?；蚩偸钦鎸?shí)”。5個(gè)因子得分及總分越高，說(shuō)明個(gè)體正念水平越高。研究表明FFMQ 具有良好的內(nèi)外部效度。本研究采用FFMQ 中文版（Ch-FFMQ），總量表克朗巴赫系數(shù)α 為0.82，分量表克朗巴赫系數(shù)α 為0.66～0.81。③生育生活質(zhì)量指標(biāo)：用于評(píng)估不孕癥病人的生活質(zhì)量，包括情緒、身心、社會(huì)關(guān)系、夫妻關(guān)系、就醫(yī)環(huán)境和治療忍耐度6 個(gè)方面。生育生活質(zhì)量采取0～4 級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，表示病人的生育相關(guān)生活質(zhì)量越高。本研究使用生育生活質(zhì)量中文版，其在本調(diào)查中，總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92，分量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73～0.87。④不孕癥應(yīng)對(duì)策略量表（COMPI-Coping Strategy Scales）[19]：包括主動(dòng)回避（如回避孕婦或孩子）、主動(dòng)面對(duì)（如尋求他人的建議，談?wù)撫t(yī)學(xué)檢查和不孕治療對(duì)自己情緒的影響）、被動(dòng)回避（如祈禱）、意義應(yīng)對(duì)（如相信自己的不孕存在一定意義）4 個(gè)分量表，共19 個(gè)條目，采用4 級(jí)計(jì)分，1～4 分分別代表“沒(méi)有”到“經(jīng)常有”。該量表在不孕癥男女病人中皆有可接受的信度系數(shù)。本研究中各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.68～0.77。⑤領(lǐng)悟社會(huì)支持量表：用于測(cè)試不孕癥女性感知到的來(lái)自朋友、家庭和重要他人（本研究中主要指病友）的支持，包括12 個(gè)條目，采用李克特7 級(jí)評(píng)分，1～7 分分別表示“非常不同意”到“非常同意”。該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部和重測(cè)效度。本研究中，總量表克朗巴赫系數(shù)α為0.91，分量表克朗巴赫系數(shù)α 為0.83～0.87。⑥生育應(yīng)激測(cè)試（Fertility Problem Inventory，F(xiàn)PI）[2]：專門用于測(cè)試與不孕癥有關(guān)的生育應(yīng)激，包括關(guān)系壓力、社會(huì)壓力、性壓力、拒絕無(wú)子女和父母身份需求5 個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高，則生育應(yīng)激水平越高。研究證實(shí)FPI 是一個(gè)用于測(cè)量不孕癥病人生育問(wèn)題的可靠和可信的工具。本研究中，總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.92，分量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.77～0.82。

1.3 調(diào)查方法 研究者對(duì)調(diào)查對(duì)象解釋了研究目的和參與度，向其承諾匿名和保密性，保證本研究數(shù)據(jù)僅作研究使用，研究對(duì)象可以決定退出或拒絕參加，且不會(huì)影響其醫(yī)學(xué)治療，此外，研究結(jié)果將作為反饋發(fā)送給她們。調(diào)查對(duì)象在簽署知情同意書和統(tǒng)一指導(dǎo)下，在單獨(dú)房間內(nèi)填寫問(wèn)卷，填完收回，若有漏項(xiàng)，在征得調(diào)查對(duì)象同意后，讓其現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充，共發(fā)放問(wèn)卷406 份，回收有效問(wèn)卷382 份，有效回收率94.09%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用皮爾遜相關(guān)分析法分析各個(gè)變量之間的相關(guān)程度，并采用單獨(dú)回歸分析測(cè)試假定的調(diào)節(jié)變量（社會(huì)支持、正念和應(yīng)對(duì)方式）是否調(diào)節(jié)生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量之間的關(guān)系。如果預(yù)測(cè)變量和調(diào)節(jié)變量的交互作用顯著，就支持調(diào)節(jié)作用的假設(shè)。依次使生育應(yīng)激進(jìn)入模型；使生育應(yīng)激和假定的調(diào)節(jié)變量之一（比如家庭支持）同時(shí)對(duì)生育生活質(zhì)量回歸；使相應(yīng)的交互作用項(xiàng)進(jìn)入模型（比如生育應(yīng)激×家庭支持），以測(cè)試調(diào)節(jié)效應(yīng)。共計(jì)8 個(gè)模型，以反映生育應(yīng)激與調(diào)節(jié)變量之間的8 種可能的交互作用。如果交互作用顯著，則進(jìn)一步分析在調(diào)節(jié)變量的高/低水平上生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量之間的關(guān)系（即分別在平均數(shù)上下一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)和疾病資料 382 例病人，年齡（30.84±4.51）歲；高 中/中 專 及 以 下 學(xué) 歷 者231 例（60.5%），?？茖W(xué)歷者78 例（20.4%），本科及以上學(xué)歷者73 例（19.1%）；不孕時(shí)間1～2 年者156 例（40.8%），3～5 年者132 例（34.6%），6～9 年者57 例（14.9%），≥10 年者37 例（9.7%）；不孕原因?yàn)榕皆蛘?90 例（49.7%），男方原因者46 例（12.0%），雙方原因者82例（21.5%），不明原因者64 例（16.8%）；原發(fā)不孕者183 例（47.9%），繼發(fā)不孕者199 例（52.1%）。目前采用體外受精/單精子卵胞漿內(nèi)注射(IVF/ICSI)治療者302 例（79.1%），采用子宮腔內(nèi)人工授精（IUI）治療者80 例（20.9%）。

2.2 不孕癥女性五因素正念問(wèn)卷、生育生活質(zhì)量指標(biāo)、不孕癥應(yīng)對(duì)策略量表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、生育應(yīng)激測(cè)試得分(見(jiàn)表1)

表1 不孕癥女性五因素正念問(wèn)卷、生育生活質(zhì)量指標(biāo)、不孕癥應(yīng)對(duì)策略量表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表、生育應(yīng)激測(cè)試得分 單位：分

2.3 不孕癥女性預(yù)測(cè)變量、調(diào)節(jié)變量和結(jié)果變量的相關(guān)分析（見(jiàn)表2）

表2 不孕癥女性預(yù)測(cè)變量、調(diào)節(jié)變量和結(jié)果變量的相關(guān)分析（n=382，r 值）

2.4 不孕癥女性正念、不孕應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng) 家庭支持顯著調(diào)節(jié)生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的影響（P≤0.01），此調(diào)節(jié)模型解釋了生育生活質(zhì)量變異的53%。而重要他人支持、意義應(yīng)對(duì)和正念的模型分別解釋生育生活質(zhì)量變異的53%、53%、55%。說(shuō)明家庭支持、重要他人支持、意義應(yīng)對(duì)和正念在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量的關(guān)系中具有調(diào)節(jié)效應(yīng)。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)節(jié)變量（正念、不孕應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持）與生育應(yīng)激的交互作用對(duì)生育生活質(zhì)量影響的回歸模型結(jié)果（n=382）

8 個(gè)預(yù)設(shè)的調(diào)節(jié)變量中，只有4 個(gè)具有調(diào)節(jié)效應(yīng)，圖1～圖4 呈現(xiàn)了4 個(gè)變量在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用?？梢?jiàn)，感知到較多家庭支持的女性（β=-0.72,P＜0.001），生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的負(fù)面影響程度低于感知到較少家庭支持（β=-0.75,P＜0.001）的女性；感知到較少重要他人支持（β=-0.80,P＜0.001）的女性，生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的負(fù)面影響程度高于感知到較多重要他人支持（β=-0.61,P＜0.001）的女性；較少采用意義應(yīng)對(duì)方式（β=-0.78,P＜0.001）的女性，生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的負(fù)面影響程度大于較多采用意義應(yīng)對(duì)方式（β=-0.60,P＜0.001）的女性；具有較低正念水平（β=-0.75,P＜0.001）的不孕癥女性，生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的負(fù)性影響要高于具有較高正念水平（β=-0.49,P＜0.001）的女性。

圖1 家庭支持在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖2 重要他人支持在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖3 意義應(yīng)對(duì)在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng)

圖4 正念在生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 討論

本研究結(jié)果顯示：家庭支持、重要他人支持、意義應(yīng)對(duì)和正念在不孕癥女性的生育應(yīng)激與生育生活質(zhì)量的關(guān)系中起著調(diào)節(jié)作用。當(dāng)不孕癥女性感知到較多來(lái)自家庭和重要他人的支持，提高特質(zhì)正念水平，采用較多意義應(yīng)對(duì)方式來(lái)應(yīng)對(duì)不孕癥壓力時(shí)，其不孕癥相關(guān)的生活質(zhì)量會(huì)得到改善。

良好的婚姻關(guān)系是不孕癥夫妻的一個(gè)重要支持資源。對(duì)不孕癥夫妻的研究顯示：感知到的丈夫的支持度不僅可以影響女性對(duì)“不孕癥對(duì)夫妻關(guān)系的影響”這一問(wèn)題的交流態(tài)度，還會(huì)影響治療期間的性生活安排[20]。該研究還發(fā)現(xiàn)：對(duì)家庭支持的積極感知不僅能減少不孕帶來(lái)的生育應(yīng)激的社會(huì)壓力，還能間接影響生育應(yīng)激的其他方面的壓力。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示：家庭支持對(duì)不孕癥女性的生育生活質(zhì)量有益，提高不孕癥女性的家庭支持可以緩沖生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的不利影響。

本研究結(jié)果顯示：感知到較多重要他人支持的不孕癥女性，生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的負(fù)面影響程度較低。Mindes 等[21]研究發(fā)現(xiàn)：接收到他人對(duì)不孕癥的不支持反應(yīng)，會(huì)增加病人的適應(yīng)問(wèn)題。不孕癥會(huì)讓病人有恥辱感，從而傷害他們的社會(huì)關(guān)系[16]。由于病友之間具有相似的生育困難問(wèn)題，因此來(lái)自病友的支持會(huì)讓病人有被理解感，從而減少孤立感和壓力感。本研究中，朋友支持并未調(diào)節(jié)生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的影響，而Huang 等[22]對(duì)乳腺癌女性的研究發(fā)現(xiàn)：來(lái)自家庭和朋友的支持有助于減少疾病對(duì)病人生活質(zhì)量的不利影響。這種不一致可能是由于樣本不同造成，本研究的研究對(duì)象是不孕癥女性，而不孕癥女性常會(huì)體驗(yàn)到孤立的恥辱，即使不孕癥病人去尋求社會(huì)支持，他們社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中也可能少有同樣經(jīng)歷的人或者懂不孕癥專業(yè)知識(shí)的人[16]。因此，朋友提供的觀點(diǎn)和建議可能并不利于緩解生育應(yīng)激對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。感知到較多重要他人（尤其是病友）的支持的不孕癥女性，生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的負(fù)面影響程度較低，另一方面也可能是由于病友間具有相似不孕經(jīng)歷，彼此間的支持可能更有助于改善因不孕而引發(fā)的負(fù)性身心狀態(tài)，并提高對(duì)治療的忍耐度。如不孕癥女性通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和在線論壇與其他具有相似診斷或治療經(jīng)歷的人聯(lián)系，也可以緩解她們的孤立感，且增強(qiáng)對(duì)治療的接納[23]。

本研究中，采用較多意義應(yīng)對(duì)方式的女性，生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的不利影響較小，此與Peterson等[24]對(duì)丹麥的不孕癥夫妻的研究發(fā)現(xiàn)“意義應(yīng)對(duì)方式與病人的婚姻益處正相關(guān)”相似。同時(shí)，本研究還顯示：主動(dòng)面對(duì)與生育應(yīng)激和生育生活質(zhì)量均無(wú)相關(guān)性。不孕癥是一種低可控的慢性應(yīng)激源，因此意義應(yīng)對(duì)方式（比如積極看待不孕癥，相信其具有一定意義）對(duì)于緩沖不孕癥女性生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的不利影響可能更可取。

本研究中，具有較高正念的不孕癥女性，生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的不利影響較小。Hochster 等[25]研究顯示：接納作為正念的一個(gè)元素，能減輕環(huán)境誘發(fā)的渴求感對(duì)酗酒者酒精需求的影響。對(duì)經(jīng)歷過(guò)颶風(fēng)的中國(guó)青少年所做的研究表明[26]：具有高特質(zhì)正念的個(gè)體更能適應(yīng)性地應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷體驗(yàn)后的抑郁。本研究中，培養(yǎng)不孕癥女性的特質(zhì)正念能減少生育應(yīng)激對(duì)其生育生活質(zhì)量的不利影響，具有高特質(zhì)正念的不孕癥女性更能活在當(dāng)下，其具有接納和放下的態(tài)度，而這些態(tài)度尤其有利于處理不孕癥及治療這類低可控和不可預(yù)測(cè)的情形。

4 局限性

①本研究?jī)H調(diào)查了一個(gè)單一時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，結(jié)果只具有相關(guān)性，而非因果性。②本研究數(shù)據(jù)基于調(diào)查對(duì)象的自述，可能涉及社會(huì)期許，從而影響其真實(shí)反應(yīng)。③本研究只對(duì)正念、生育應(yīng)激和生育生活質(zhì)量的總分進(jìn)行了分析，而沒(méi)有獲得各個(gè)變量的不同路徑的可能性。④樣本來(lái)自1 所醫(yī)院，研究結(jié)果的普遍適應(yīng)性可能受到影響。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，不孕癥女性采用較多的意義應(yīng)對(duì)方式、減少主動(dòng)和被動(dòng)回避、感知到較多來(lái)自家庭和重要他人，尤其是病友的支持，并培育其特質(zhì)正念，將有助于減輕其生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的不利影響。本研究結(jié)果對(duì)于心理健康人員和醫(yī)護(hù)人員在幫助不孕癥女性應(yīng)對(duì)不孕這一應(yīng)激性事件具有臨床指導(dǎo)意義：①訓(xùn)練不孕癥女性的應(yīng)對(duì)方式，指導(dǎo)其多采用積極和適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式，比如意義應(yīng)對(duì)方式。②評(píng)估不孕癥女性病人是否有足夠的社會(huì)支持。咨詢師和護(hù)理人員也應(yīng)強(qiáng)調(diào)重要他人，尤其是病友間的支持，可以通過(guò)為病人建立規(guī)范的在線聊天群等減輕其生育應(yīng)激對(duì)生育生活質(zhì)量的不利影響；也可以鼓勵(lì)病人尋求家人的支持以減少生育應(yīng)激，提高生活質(zhì)量。此外，臨床護(hù)理中應(yīng)該為不孕癥女性開(kāi)設(shè)正念干預(yù)。正念訓(xùn)練能培養(yǎng)病人活在當(dāng)下、接納、放下等態(tài)度，而這些對(duì)處理諸如不孕癥及治療一類的低可控和不可預(yù)測(cè)的情形尤其有效。