彭健 陳祎婷 沈藍君 蘇曉霞 高巖 朱政 胡雁

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學循證護理中心，上海 200032)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是指深靜脈中血液不正常的凝結，臨床中可能無明顯癥狀，也可能表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹或引起肺栓塞等，如不能有效控制，可能會導致殘疾和死亡[1]。深靜脈血栓是腦卒中患者的嚴重并發(fā)癥，研究顯示，高達42%的腦卒中住院患者會發(fā)生DVT[2]，其中約25%患者死亡[3]。因此，預防DVT對于提高腦卒中患者的生存率和改善預后至關重要[4]。我國雖然出版了腦血管病診治指南和共識[5]，但是其所依據(jù)的文獻較為陳舊，指南構建也未遵照循證原則，對腦卒中患者的血栓預防也缺乏針對性。雖然目前存在外科術后患者深靜脈血栓預防的證據(jù)總結[6]，但有證據(jù)[7-9]表明，腦卒中患者的血栓預防和手術后患者的方法存在差異，本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于腦卒中患者深靜脈血栓預防及管理的文獻資料，運用循證方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結，為制訂和規(guī)范腦卒中患者深靜脈血栓預防和管理措施提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略及篩選標準 以“腦卒中 OR 腦血管意外OR中風 OR 腦出血 OR 腦梗死OR腦血栓形成 OR 腦栓塞 OR 蛛網膜下腔出血”或“血栓 OR靜脈栓塞”或“預防”為中文關鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方(Wan Fang)、知網(CNKI)、維普(VIP)、Pubmed。以“stroke OR ‘cerebral vascular Accident’ OR ‘Cerebrovascular Accident’ OR ‘Brain Vascular Accident’ OR Apoplexy OR CVA OR CVAS OR ‘cerebral embolism’ OR ‘cerebral thrombosis’ OR ‘cerebral infarction’ OR ‘intracerebral hemorrhage’ OR ICH OR ‘subarachnoid hemorrhage’ OR SAH”或“Phlebothrombosis OR Thrombosis OR embolism OR DVT OR VT OR Thrombus OR Blood Clots”或“prevention”為英文關鍵詞，檢索蘇格蘭校際指南網絡(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、英國國家臨床醫(yī)學研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大心臟與卒中基金會(Canadian heart and stroke foundation，HSF)、美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會(American heart association/american stroke association,AHA/ASA)、美國神經重癥監(jiān)護學會(Neurocritical care society,NCS)、歐洲腦卒中組織(European stroke organisation, ESO)、英國皇家醫(yī)師學會(Royal college of physicians,RCP)、澳大利亞國家腦卒中基金會(National stroke foundation,NSF)、荷蘭皇家物理治療學會(Royal dutch society for physical therapy，KNGF)、Cochrane、Ovid-JBI， Pubmed- Medline、Ovid-EMBASE、EBSCO-CINAHL。檢索時限均為從建庫至2019年2月26日。文獻納入標準：(1)研究對象為成年腦卒中患者(出血性、缺血性)。(2)干預方法為各種預防腦卒中后深靜脈血栓的措施：如間歇式充氣加壓裝置(Intermittent pneumatic compression devices,IPC)，梯度彈力襪(Graduated compression stockings,GCS)，低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)等。(3)文獻類型為指南、證據(jù)總結及系統(tǒng)評價。文獻排除標準：(1)發(fā)表于2014年及之前。(2)非循證指南。

1.2文獻質量評價標準 (1)指南采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]。包括6個領域、共23個條目和附加的2個全面評價條目。每個條目按1～7分進行評價(1=很不同意，7=很同意)，每個領域得分等于該領域中所有條目分數(shù)的總和，并將分數(shù)標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比。計算方法如下：領域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)：最小可能分值=1(很不同意)×條目數(shù)×評價者數(shù)；該領域的標準化百分比=(所有評論者評估分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能值-最小可能分值)×100%。2個全面評價條目按1～7分進行評分，1=可能最低質量，7=可能最高質量。(2)系統(tǒng)評價(Systematic review，SR)采用荷蘭VU大學(Vrije Universiteit University)醫(yī)學研究中心和加拿大渥太華大學發(fā)表的AMASTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2)量表[11]進行評價，該量表共包括16個條目，各條目的評價選項為“是、部分是、否”。(3)證據(jù)總結評價其依據(jù)的指南、系統(tǒng)評價或原始研究的質量。其中原始研究采用對應的JBI的文獻質量評價工具進行評價[12]。

1.3證據(jù)的質量評價過程 系統(tǒng)評價及原始研究的方法學質量由前2位作者完成評價，指南由前4位作者完成評價，每人按照上述標準進行獨立評價后，共同討論每篇文獻的評價結果，如有爭議，與通訊作者商議，決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，按照高質量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國內指南優(yōu)先的原則進行取舍。

1.4證據(jù)等級和推薦等級 因為各指南或證據(jù)總結中采用的推薦系統(tǒng)存在差異，難以統(tǒng)一，因此研究者保留原指南或證據(jù)總結的推薦等級，并標注其來源。例如推薦意見“使用GCS預防深靜脈血栓的效果目前仍然不確切[ASA，推薦等級III(無益處)]”中，ASA代表指南發(fā)表機構，其后是該指南給出的推薦等級。對于來自系統(tǒng)評價的證據(jù)，使用SR標注其來自系統(tǒng)評價。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 見圖1和表1。

圖1 證據(jù)篩選流程

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果 本研究納入8篇循證指南[4,13-19]，各維度標準化百分率及2項綜合評價結果，見表2。本研究納入3篇系統(tǒng)評價，其中2篇系統(tǒng)評價質量中等[20,22]，1篇系統(tǒng)評價質量極低[21]，質量評價結果，見表3。本研究納入1篇證據(jù)總結[23]，引用了其中2條證據(jù)，分別來自2篇循證指南，具體評價結果見表2中的NSF[4]和NICE[17]。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價

表3 系統(tǒng)評價的質量評價結果

2.3最佳證據(jù)總結 本研究基于腦卒中不同的類型，對腦卒中患者深靜脈血栓預防的最佳證據(jù)進行匯總，主要從血栓風險評估和常規(guī)預防措施，IPC的使用、GCS和抗凝藥物的使用等4個方面進行證據(jù)綜合，形成了20條最佳證據(jù)，見表4。

表4 最佳證據(jù)總結

續(xù)表4 最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1所有類型腦卒中患者 第1～7條證據(jù)對所有腦卒中患者均適用，主要包括血栓風險評估和常規(guī)預防措施以及IPC的使用兩個部分。其中，第1、2條證據(jù)指出了對于腦卒中住院患者進行血栓風險評估以及早期活動和充分水化的重要性，以確?；颊甙踩，F(xiàn)有證據(jù)認為，深靜脈血栓的高危因素包括不能移動下肢、不能獨立活動、既往有深靜脈血栓史、脫水、以及有并發(fā)癥(如癌癥)等[19]。第3～7條證據(jù)具體介紹了IPC使用方法、使用原則、使用時間、以及并發(fā)癥的觀察和預防，強調應該盡早使用IPC，對于腿上有開放性傷口的患者不推薦使用IPC，已有深靜脈血栓、心力衰竭、嚴重周圍血管疾病或意識混亂的患者也應謹慎使用IPC[6]。護理工作者也應當關注IPC的并發(fā)癥預防，對于意識混亂的患者應該加強監(jiān)督，避免導致摔倒和受傷[14]，每天進行皮膚完整性評估[4,19]，如果IPC治療過程中出現(xiàn)皮膚破損，可咨詢傷口護理專家[19]。

3.2腦出血患者 第8～10條證據(jù)適用于腦出血患者(出血性腦卒中)，主要包括GCS和抗凝藥物的使用。現(xiàn)有證據(jù)指出，對于腦出血患者，使用GCS預防DVT的效果還不確切，有待進一步的研究。關于抗凝藥物的使用，Perry等[20]2017年的一篇系統(tǒng)評價指出腸外抗凝治療可能無法預防腦出血后DVT形成(RR0.99, 95%CI0.49～1.96)，但是證據(jù)有限。而相關指南[13]認為可于發(fā)病1～4 d后皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，但應結合距離首次出血的時間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況等因素選擇治療方式。因此，腦出血患者是否應當使用抗凝藥物預防DVT，臨床工作者應該結合具體臨床實踐進行判斷，同時注意防止加重出血。對于已經發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞的腦出血患者而言，現(xiàn)有證據(jù)建議可以考慮接受腔靜脈濾器(Vena Caval Filter)治療[13,15]。

3.3缺血性腦卒中患者 第11～15條證據(jù)適用于缺血性腦卒中患者。首先，現(xiàn)有證據(jù)認為，缺血性腦卒中患者使用GCS不僅沒有益處，甚至可能有害，并且大腿長度和小腿長度的兩種GCS都不適用于無活動能力的急性腦卒中患者預防血栓。然而，外科手術后患者，如脊柱外科手術或其他骨科手術患者則推薦使用梯度彈力襪[6,24]，但造成此情況的機制目前還不明確，有研究者[8-9]認為，這可能與腦卒中患者下肢肌肉功能萎縮有關。關于抗凝藥物的使用，最新證據(jù)[18, 19]對于是否應當使用抗凝藥物預防DVT還存在一定爭議，但現(xiàn)有證據(jù)并未否定使用抗凝藥物，因此臨床工作者因結合具體情況加以選擇。

3.4重癥腦出血患者 第16～18條證據(jù)適用于重癥腦出血患者。重癥腦出血患者的推薦意見與通常的腦出血患者存在一定的差異，首先，現(xiàn)有證據(jù)推薦重癥腦出血患者在入院伊始使用GCS預防深靜脈血栓，同時建議在使用IPC的同時應當聯(lián)合使用抗凝藥物，入院后48 h內，皮下注射預防性劑量的普通肝素或低分子肝素可能對患者有益[13]。

3.5重癥缺血性腦卒中患者 第19、20條證據(jù)適用于重癥缺血性腦卒中患者。重癥缺血性腦卒中患者的推薦意見和通常的缺血性腦卒中患者的差異主要集中在是否使用GCS預防DVT?，F(xiàn)有證據(jù)還不明確對于重癥缺血性腦卒中患者是否應當使用GCS[16]，但對常規(guī)缺血性腦卒中患者的研究可能也暗示了GCS不適用于重癥缺血性腦卒中患者[8-9]。對于重癥缺血性腦卒中患者，目前的證據(jù)建議聯(lián)合使用抗凝藥物和IPC，認為這可能能夠給患者帶來最大的獲益[16]。

綜上所述，本研究針對不同類型的腦卒中患者，總結了預防深靜脈血栓的最佳證據(jù)，主要涉及血栓風險評估和常規(guī)預防措施、GCS的使用、IPC的使用方法，以及抗凝藥物的使用4個方面，旨在為臨床工作人員提供針對性的預防腦卒中后深靜脈血栓的方法。在臨床實際應用時，需要充分考慮臨床情景，結合專業(yè)人士的判斷及患者的意愿，審慎地將證據(jù)融入到患者的血栓預防之中。