嵇澤勝 劉重斌 王瑞 周慶 賈朦朦 金培英

(1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)患者病情復(fù)雜多變，需要多種醫(yī)療設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)或持續(xù)治療。而ICU密閉空間內(nèi)眾多醫(yī)療設(shè)備報(bào)警聲容易讓醫(yī)護(hù)人員煩躁、產(chǎn)生疲勞感，降低反應(yīng)速度[1]。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員暴露于過(guò)多報(bào)警信息中出現(xiàn)“信息過(guò)載”，對(duì)報(bào)警聲不敏感或無(wú)視報(bào)警信息，稱(chēng)之為報(bào)警疲勞[2]。美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所每年發(fā)布《十大醫(yī)療技術(shù)危害》，醫(yī)療設(shè)備報(bào)警疲勞問(wèn)題在2010-2018年的報(bào)告中均居于前幾位[3-6]，報(bào)告提出各種原因?qū)е玛P(guān)鍵警報(bào)的接收延遲或失敗將給患者造成意外傷害，在2017年報(bào)告中單獨(dú)提及呼吸機(jī)報(bào)警麻痹與故障導(dǎo)致患者傷害。美國(guó)食藥監(jiān)局等部門(mén)數(shù)據(jù)[7]顯示在2010年3-6月，與醫(yī)療設(shè)備報(bào)警有關(guān)的死亡人數(shù)達(dá)73人，其中33人與監(jiān)護(hù)儀報(bào)警相關(guān)。

1 ICU醫(yī)療設(shè)備報(bào)警疲勞研究現(xiàn)狀

Bailey[8]研究顯示，臨床醫(yī)生對(duì)報(bào)警的反應(yīng)速度與報(bào)警疲勞程度相關(guān)。報(bào)警疲勞容易讓醫(yī)護(hù)人員忽略甚至關(guān)閉報(bào)警，王婧等[9]運(yùn)用“臨床報(bào)警疲勞量表”針對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查顯示，得分最高的條目為“儀器報(bào)警使我對(duì)所有的事情都感到厭煩”，其次為“焦慮不安”。該量表最低分為7分，最高分為35分，分?jǐn)?shù)越高表示報(bào)警疲勞程度越重，該研究護(hù)士得分為(19.88±3.72)分。Cho等[10]運(yùn)用了相同的量表調(diào)查ICU護(hù)士報(bào)警疲勞得分為(24.30±4.0)分，報(bào)警疲勞程度相對(duì)較高。殷欣等[11]調(diào)查顯示有6.11%的ICU護(hù)士表示過(guò)去兩年內(nèi)發(fā)生過(guò)與設(shè)備報(bào)警相關(guān)的不良事件，設(shè)備報(bào)警疲勞影響患者生命安全。吳俊[12]的研究表明，ICU每位患者監(jiān)護(hù)儀平均報(bào)警37次/d。Cvach等[13]報(bào)道，ICU每臺(tái)呼吸機(jī)每小時(shí)發(fā)出7次報(bào)警，而每個(gè)護(hù)理單元常常有多臺(tái)呼吸機(jī)使用，過(guò)多的報(bào)警造成醫(yī)護(hù)人員報(bào)警疲勞。

2 ICU醫(yī)療設(shè)備報(bào)警疲勞的影響因素

2.1虛假報(bào)警發(fā)生率高 Ruppel等[14]將心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警進(jìn)行分類(lèi)，見(jiàn)圖1。錯(cuò)誤報(bào)警是指由于各種因素形成波形干擾，如患者活動(dòng)引起的偽影。技術(shù)性報(bào)警是由于監(jiān)護(hù)數(shù)值報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)或設(shè)備原因引起的。臨床不相關(guān)性報(bào)警是指報(bào)警不能體現(xiàn)患者病情變化，如患者瞬時(shí)氣道壓力增高等。Drew等[15]分析了461例ICU患者31 d的心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警數(shù)據(jù)，在12 671個(gè)心律失常報(bào)警中，錯(cuò)誤報(bào)警和技術(shù)性報(bào)警占比高達(dá)88.8%。該研究顯示每天每個(gè)床位發(fā)出187個(gè)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警信息，高頻率報(bào)警打亂醫(yī)護(hù)人員正常工作節(jié)奏。吳俊等[12]報(bào)道,呼吸報(bào)警的錯(cuò)誤率達(dá)86.7%，可能與患者電極片的位置不正確及皮膚準(zhǔn)備度差有關(guān)。林忠款等[16]調(diào)查ICU呼吸機(jī)報(bào)警狀況顯示，在采集到的486例呼吸機(jī)報(bào)警中，有26.84%的報(bào)警數(shù)據(jù)是錯(cuò)誤報(bào)警，臨床相關(guān)性報(bào)警僅為1.91%，呼吸機(jī)故障和環(huán)境因素引起過(guò)多的虛假報(bào)警，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警敏感性降低。

圖1 心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警分類(lèi)

2.2過(guò)度監(jiān)護(hù)患者 Gross等[17]在納入1 816例心臟病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，85%患者在使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)不符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布指南中的適應(yīng)癥。過(guò)度監(jiān)護(hù)增加ICU醫(yī)療設(shè)備使用量，導(dǎo)致總的報(bào)警信息增加。護(hù)士長(zhǎng)期暴露于大量報(bào)警中容易降低其對(duì)報(bào)警聲的敏感性，報(bào)警反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)而錯(cuò)過(guò)臨床相關(guān)性報(bào)警。

2.3報(bào)警類(lèi)型繁多 Cvach等[13]在研究呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同呼吸機(jī)廠家、不同報(bào)警類(lèi)型導(dǎo)致報(bào)警聲音不同，且因廠家設(shè)置的報(bào)警優(yōu)先級(jí)不同導(dǎo)致報(bào)警持續(xù)時(shí)間的差異，增加醫(yī)護(hù)人員辨別難度。Belteki等[18]報(bào)道，在收集的27 743例呼吸機(jī)報(bào)警中，有94.1%的報(bào)警持續(xù)時(shí)間<1 min。然而，有86個(gè)報(bào)警持續(xù)時(shí)間>10 min，16個(gè)報(bào)警持續(xù)時(shí)間>1 h。類(lèi)似的報(bào)警此起彼伏，每小時(shí)報(bào)警甚至可能超過(guò)100個(gè)。過(guò)多的醫(yī)療設(shè)備報(bào)警造成病房環(huán)境嘈雜，Hsu等[19]研究表明,ICU 24 h聲音平均水平為55～65 dB，與楊丹丹等[20]報(bào)道的(57.57±8.45)dB接近，噪音水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)環(huán)境保護(hù)署的要求。Konkani等[21]研究顯示監(jiān)護(hù)儀某些報(bào)警音量可達(dá)80 dB，報(bào)警類(lèi)型多、音量大導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以準(zhǔn)確識(shí)別聲音來(lái)源。

2.4護(hù)士自身因素 吳俊等[12]研究認(rèn)為,年齡≤30歲、ICU工作年限<5年、擁有初級(jí)職稱(chēng)是報(bào)警反應(yīng)速度的積極因素，這可能和年輕護(hù)士獲得較多的相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。王東華等[22]研究認(rèn)為，護(hù)士健康狀況較差、不喜歡護(hù)理工作、心理自我調(diào)節(jié)能力較差等因素是醫(yī)療設(shè)備報(bào)警疲勞的影響因素。高頻率的夜班以及緊張的工作氛圍導(dǎo)致ICU護(hù)士職業(yè)倦怠感增強(qiáng)，對(duì)設(shè)備報(bào)警的敏感性降低。

3 ICU醫(yī)療設(shè)備報(bào)警疲勞的預(yù)防策略

3.1加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn) Suba等[23]研究顯示，“室性心動(dòng)過(guò)速”的虛假報(bào)警多，而且和患者死亡等不良結(jié)局無(wú)相關(guān)性，建議將該報(bào)警設(shè)置為低音量或延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，以降低報(bào)警頻率。該研究結(jié)論可以作為臨床工作參考，實(shí)際工作中需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者病情合理設(shè)置。Ruppel等[14]報(bào)道，患者變換體位形成偽影導(dǎo)致心電監(jiān)護(hù)顯示“室性心動(dòng)過(guò)速”，可以通過(guò)每日更換電極片來(lái)減少錯(cuò)誤報(bào)警。由此可見(jiàn)，規(guī)范的護(hù)理操作以及合理的設(shè)置報(bào)警限值可以降低設(shè)備報(bào)警發(fā)生率。王婧等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，報(bào)警參數(shù)設(shè)置不合理，報(bào)警設(shè)備使用不規(guī)范是影響醫(yī)療設(shè)備管理的主要因素。段雪等[24]編制的問(wèn)卷表明，“呼吸機(jī)報(bào)警狀態(tài)基礎(chǔ)知識(shí)”為7個(gè)因子之一，所以需要加強(qiáng)呼吸機(jī)波形識(shí)別等相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。Borowski等[25]報(bào)道，由于臨床醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)較厚，護(hù)士往往難以全部閱讀，導(dǎo)致其對(duì)設(shè)備功能和報(bào)警設(shè)置掌握不全面。新入職ICU護(hù)士，在進(jìn)行資質(zhì)準(zhǔn)入培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)增加常用醫(yī)療設(shè)備的使用培訓(xùn)。包括規(guī)范化使用設(shè)備，合理設(shè)置報(bào)警限值及音量、操作前提高患者準(zhǔn)備度等。應(yīng)定期針對(duì)全科人員開(kāi)展醫(yī)療設(shè)備學(xué)習(xí)并考核，考核場(chǎng)景來(lái)源于真實(shí)臨床案例。

3.2優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備性能 薛燕等[26]研究顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，個(gè)性化設(shè)置醫(yī)療設(shè)備報(bào)警限值能有效減輕ICU護(hù)士報(bào)警疲勞感，保障患者住院安全。因此醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備工程師、供應(yīng)商應(yīng)共同參與醫(yī)療設(shè)備報(bào)警管理工作，協(xié)同解決報(bào)警有效性偏低問(wèn)題。選擇質(zhì)量好報(bào)警設(shè)計(jì)合理的設(shè)備，設(shè)備工程師定期進(jìn)行設(shè)備檢測(cè)保證設(shè)備性能完好。魏安海等[27]報(bào)道可以嘗試構(gòu)建報(bào)警通知系統(tǒng)，連接儀器報(bào)警信息和護(hù)士手持設(shè)備終端，方便護(hù)士處理報(bào)警信息。Drew等[15]研究顯示，在ST段監(jiān)測(cè)報(bào)警方面，91%的報(bào)警是ST段振幅變化的短暫峰值引起，而不是表明心肌缺血的ST值逐漸變化。虛假ST段監(jiān)測(cè)報(bào)警最常見(jiàn)的原因是身體位置的改變，因此可以把ST段報(bào)警設(shè)置1 min延遲。Welch等[28]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，將心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警延遲從5 s增加到15 s可減少70%的報(bào)警信息量。在前瞻性隨機(jī)臨床研究[28]中發(fā)現(xiàn)，將SpO2報(bào)警限值從90%改為88%，增加20 s的SpO2報(bào)警延遲，SpO2報(bào)警減少了45%。但報(bào)警延遲的設(shè)置對(duì)患者預(yù)后的影響尚不明確，所以需結(jié)合患者病情合理設(shè)置。Bailey等[8]報(bào)道，可通過(guò)建立理論模型，調(diào)節(jié)患者收縮壓報(bào)警閾值，使醫(yī)護(hù)人員報(bào)警反應(yīng)速度及報(bào)警信息量達(dá)到最優(yōu)化。

3.3減少報(bào)警信息量 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情并定期核查監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)的必要性，避免過(guò)度監(jiān)護(hù)。在臨床工作中，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士能預(yù)見(jiàn)醫(yī)療設(shè)備報(bào)警，關(guān)閉或調(diào)低相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的音量。如從動(dòng)脈置管采集標(biāo)本時(shí)，可以關(guān)閉監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的報(bào)警；在患者翻身拍背時(shí)關(guān)閉監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的報(bào)警；在吸痰期間關(guān)閉呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)報(bào)警等。

3.4發(fā)揮護(hù)士主觀能動(dòng)性 吳俊等[12]研究顯示，床邊護(hù)士對(duì)報(bào)警反應(yīng)速度的中位數(shù)為40 s，反應(yīng)速度與患者病情、護(hù)士年齡、報(bào)警級(jí)別有關(guān)。Daniels等[29]認(rèn)為，解決設(shè)備報(bào)警疲勞的根本在于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)警的認(rèn)識(shí)，可以在床單元醒目位置張貼設(shè)備報(bào)警范圍設(shè)置制度，以提醒責(zé)任護(hù)士及時(shí)設(shè)置報(bào)警范圍。楊丹丹等[20]報(bào)道醫(yī)務(wù)人員說(shuō)話(huà)聲的平均分貝水平達(dá)(65.16±5.39)dB，在ICU噪音來(lái)源中占比最高。王冬華等[22]研究認(rèn)為,護(hù)士自身的身體狀況以及心理狀態(tài)影響設(shè)備報(bào)警疲勞程度。容佩玉等[30]研究顯示，可以通過(guò)開(kāi)展相關(guān)講座、成立減壓工作室、壓力適度訓(xùn)練等降低護(hù)士職業(yè)倦怠感，減輕護(hù)士壓力，提高主觀能動(dòng)性，減輕報(bào)警疲勞。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療條件的改善，ICU設(shè)備報(bào)警疲勞問(wèn)題愈發(fā)突出，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)設(shè)備報(bào)警疲勞的研究局限于影響因素及預(yù)防策略，但對(duì)于預(yù)防策略的應(yīng)用效果研究較少，有待進(jìn)一步研究。