羅嗣雄 羅玉忠 莫安勝 韋懿桐 馮志強(qiáng) 黃強(qiáng)信 余京華

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530023)

自發(fā)性氣胸是臨床常見病，未行手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者的復(fù)發(fā)率很高。在有手術(shù)指征的單側(cè)自發(fā)性氣胸患者中，有不少患者合并雙側(cè)肺大皰。單側(cè)自發(fā)性氣胸合并雙側(cè)肺大皰的患者該如何處理才能使其獲益最大，至今沒有明確的指南或共識(shí)。盡管有報(bào)道單側(cè)自發(fā)性氣胸同期處理兩側(cè)肺大皰使患者受益[1-2]，但病例數(shù)較少，而且缺乏長(zhǎng)期的隨訪。我們報(bào)道了16例因單側(cè)自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下同期處理兩側(cè)肺大皰的臨床效果和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2012年7月至2020年2月在我院住院治療的患者，均因單側(cè)自發(fā)性氣胸在胸腔鏡下同期接受兩側(cè)肺大皰處理。16例患者中男15例、女1例，年齡17～43(25.69±7.69)歲，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。自發(fā)性氣胸患者手術(shù)前均行胸腔閉式引流并經(jīng)CT檢查明確有肺大皰?；颊叩囊话闱闆r見表1。

1.2 手術(shù)方法 予以全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，之后再使患者體位呈斜臥位。采用雙腔氣管內(nèi)插管，單側(cè)肺通氣。在劍突下做切口置入胸腔鏡，先做氣胸發(fā)作側(cè)手術(shù)，探查胸腔。胸內(nèi)注入生理鹽水尋找漏氣部位。必要時(shí)在同側(cè)腋前線第4肋間做一操作孔(難以操作、肺大皰縫扎或結(jié)扎者)，或者在同側(cè)腋中線第7肋間做觀察孔(難以操作者)。提起肺大皰，在胸腔鏡輔助下用縫合切開器(天津瑞奇外科器械股份有限公司，ENDO RLC)在肺大皰基底部的正常肺組織緣切除肺大皰，肺葉表面小的肺大皰用電凝灼燒或者超聲刀凝固，然后行機(jī)械胸膜固定術(shù)。檢查無(wú)活動(dòng)性出血及漏氣后放置胸腔閉式引流管(18F)。手術(shù)完畢后重新擺放體位及消毒鋪巾并行另一側(cè)肺大皰切除，方法同前。更換氣管導(dǎo)管為單腔導(dǎo)管。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后患者送復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)?；颊咔逍押蟀纬龤夤軐?dǎo)管并常規(guī)進(jìn)行氣道霧化，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰。要求患者做深呼吸2～3次/h(睡著時(shí)例外)，清醒時(shí)進(jìn)行體療1次/2 h，睡著時(shí)進(jìn)行體療1次/4 h。20 mL生理鹽水+芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h后改用鹽酸曲馬多口服。在肺膨脹良好且單側(cè)引流量少于100 mL/24 h的情況下及時(shí)拔除同側(cè)胸腔引流管。

1.4 觀察內(nèi)容 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1～84個(gè)月，觀察患者肺大皰復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸，無(wú)術(shù)中及術(shù)后死亡患者。手術(shù)時(shí)間為(119.44±6.77)min，術(shù)中出血量為(58.85±9.63)mL，術(shù)后胸腔引流量為(163.82±97.65)mL，引流時(shí)間為(1.96±0.48)d，住院時(shí)間為(6.06±1.78)d，住院費(fèi)用為(3.83±1.50)萬(wàn)元。

患者術(shù)后均無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。1例患者因術(shù)后胸腔引流量進(jìn)行性增多，考慮有活動(dòng)性出血，術(shù)后當(dāng)天再次探查止血。所有患者均治愈出院，無(wú)肺部感染、傷口感染、張力性氣胸等并發(fā)癥。隨訪期有1例氣胸復(fù)發(fā)(6.25%)，經(jīng)保守治療后痊愈；其余患者術(shù)后復(fù)查CT肺膨脹良好，無(wú)殘余肺大皰。見表1。

表1 患者一般情況

3 討 論

對(duì)有手術(shù)指征的單側(cè)自發(fā)性氣胸合并雙側(cè)肺大皰患者，常規(guī)處理是先行氣胸側(cè)的手術(shù)治療，待對(duì)側(cè)氣胸發(fā)生后再行相應(yīng)側(cè)的手術(shù)治療。也許是在行雙側(cè)氣胸手術(shù)中得到啟示[3-4]，出現(xiàn)了對(duì)單側(cè)自發(fā)性氣胸合并兩側(cè)肺大皰的患者進(jìn)行同期處理的治療方案。腔鏡應(yīng)用于胸外科后，這方面的探索逐漸增多[5-7]。研究認(rèn)為雙側(cè)肺大皰處理能夠降低患者氣胸的發(fā)生率，從而避免患者再次手術(shù)的痛苦和減少住院費(fèi)用，使患者獲益。在胸腔鏡面世之前，人們選擇胸部正中切口完成兩側(cè)肺大皰的切除[8]。在應(yīng)用胸腔鏡以后，兩側(cè)肺大皰的切除有四種方法：(1)在側(cè)臥位下分別完成兩側(cè)肺大皰切除[2，4]；(2)在仰臥位下分別完成兩側(cè)肺大皰切除[3]；(3)在仰臥位下完成氣胸側(cè)肺大皰切除后經(jīng)前縱隔完成對(duì)側(cè)肺大皰切除[9];(4)在仰臥位下，經(jīng)劍突下單孔完成雙側(cè)肺大皰切除[10]。我們采用劍突下胸腔鏡切口處理雙側(cè)肺大皰，此路徑操作孔與病變部位距離比較遠(yuǎn)，肺大皰的切除必須使用腔鏡切割縫合器。在感覺操作困難時(shí)，我們常在同側(cè)腋中線第7肋間做觀察孔。如果要行肺大皰縫扎或者結(jié)扎，則建議在同側(cè)腋前線第4(或者第5)肋間再做一操作孔。有研究認(rèn)為，劍突下單孔處理兩側(cè)肺大皰更加微創(chuàng)、美觀[10]。

兩側(cè)肺大皰同期處理，手術(shù)前必須進(jìn)行肺功能評(píng)估。首先我們要考慮患者發(fā)病之前的勞動(dòng)強(qiáng)度以及是否出現(xiàn)與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的不適，其次閱讀患者胸部CT結(jié)果以確認(rèn)無(wú)明顯其他疾病，最后是血?dú)夥治鲂枰谡Ｖ捣秶?6例患者中均無(wú)延遲脫離呼吸機(jī)者，亦無(wú)呼吸衰竭者。手術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)1例(6.25%)，與代曉輝報(bào)道的復(fù)發(fā)率(7.14%)相似[11]。患者的住院費(fèi)用為(3.83±1.50)萬(wàn)元，多出的住院費(fèi)用是對(duì)側(cè)肺大皰切除的一次性耗材費(fèi)(切割縫合器和釘倉(cāng))和手術(shù)費(fèi)，住院費(fèi)用與孫清超等[12]報(bào)道的住院費(fèi)用(4.82±0.49萬(wàn)元)相似。本組有1例患者的住院費(fèi)用達(dá)80 498.61元，原因是患者開始拒絕手術(shù)，選擇保守治療30余天產(chǎn)生了4萬(wàn)余元的費(fèi)用，減除這部分費(fèi)用后，手術(shù)以及手術(shù)后產(chǎn)生的費(fèi)用就是4萬(wàn)元左右。另外1例患者的住院費(fèi)用達(dá)57 767.31元，是因?yàn)槭中g(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性出血。

總之，在胸腔鏡下同期處理兩側(cè)肺大皰可降低患者對(duì)側(cè)氣胸的發(fā)生率，從而避免患者再次手術(shù)的痛苦和減少住院費(fèi)用，使患者最大獲益。