甘 璐 李 沫 杜俊杰 段 偉 張世磊 葉正旭*

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西省西安市 710032；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科，北京市海淀區(qū) 100089)

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，隨著人們生活習(xí)慣的改變其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中10%～20%的患者因病情嚴(yán)重需要手術(shù)治療[1]。臨床通常是依據(jù)具體突出部位及病變節(jié)段的穩(wěn)定性選擇椎間盤切除術(shù)，后路椎板開窗髓核摘除術(shù)是最常用的手術(shù)方式。然而，該術(shù)式需要全身麻醉，開窗過程存在一定的骨質(zhì)破壞，對(duì)腰椎力學(xué)穩(wěn)定性有一定影響，有時(shí)會(huì)因腰椎穩(wěn)定性下降而導(dǎo)致手術(shù)療效不佳[2]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，并取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В艿綇V泛的認(rèn)可[3-4]。腰5/骶1(L5/S1)椎間盤突出因其特殊的解剖位置，造成椎間孔鏡手術(shù)須跨越髂骨翼，因此其入路選擇一直受到熱議。對(duì)于L5/S1椎間盤突出患者選擇從后外側(cè)入路穿刺進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)相當(dāng)受限，許多患者因髂嵴過高造成穿刺套管不能達(dá)到滿意的傾斜角度而影響手術(shù)效果[5-7]。為了應(yīng)對(duì)這一問題，部分學(xué)者嘗試經(jīng)髂骨鉆孔椎間孔入路進(jìn)行L5/S1椎間盤切除，并取得了可靠療效[8-9]。但是髂骨翼的遮擋一直是構(gòu)建理想通道的一個(gè)問題。如何避開髂骨的遮擋而獲得滿意的工作入路，從而徹底松解神經(jīng)根一直是一個(gè)技術(shù)難題。本研究嘗試經(jīng)髂骨鉆孔入路行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)的后入路椎板開窗椎間盤髓核摘除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2015年至2018年到我院治療的L5/S1椎間盤突出癥患者中，選取72例經(jīng)X線測(cè)量符合高髂嵴特征的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)體格檢查確定有L5或S1一側(cè)神經(jīng)根癥狀、下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性、對(duì)應(yīng)突出平面感覺減退、關(guān)鍵肌肌力下降等；(2)經(jīng)X線、CT、MRI等檢查確診為L(zhǎng)5/S1椎間盤突出癥；(3)側(cè)位X線片上椎間隙高度適宜，無明顯塌陷和滑脫，動(dòng)力位X線片上無椎間盤退變或失穩(wěn)，符合非融合手術(shù)指征；(4)經(jīng)測(cè)量符合“高髂嵴”(測(cè)量方法如圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的腰椎畸形、椎間盤退變或不穩(wěn)，應(yīng)行融合手術(shù)者；(2)合并感染、結(jié)核、腫瘤等，出血風(fēng)險(xiǎn)高，或伴有其他手術(shù)禁忌證者；(3)有嚴(yán)重的精神疾患、全身性系統(tǒng)基礎(chǔ)病史而無法耐受手術(shù)者。將入選患者隨機(jī)分為兩組，其中行經(jīng)髂骨鉆孔入路椎間孔鏡手術(shù)的36例納入觀察組，同期一般資料與觀察組均衡可比，行后路椎板開窗髓核摘除手術(shù)的36例納入對(duì)照組。其中觀察組男26例，女10例；年齡21～66(42.3±8.2)歲；分型：旁中央型14例，椎間孔型18例，極外側(cè)型4例。對(duì)照組男24例，女性12例；年齡19～58(43.7±6.4)歲；分型：旁中央型12例，椎間孔型19例，極外側(cè)型5例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

圖1 高髂嵴的測(cè)量

注：圖1a 為在腰椎正位X線片上，沿骶1椎體上終板做一橫線Line 1，該線與椎間孔下緣的交點(diǎn)設(shè)為A，從A點(diǎn)向髂嵴做一切線Line 2，兩條連線的夾角為α ； 圖1b 為在腰椎側(cè)位片上，沿腰5/骶1椎間隙中線做一直線Line 1，該線與椎間隙后緣交點(diǎn)設(shè)為A，由A向髂后上棘頂點(diǎn)B做一連線Line 2，兩條連線的夾角為β，如α>30°、β>30°，則認(rèn)為屬于高髂嵴。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一脊柱外科主任醫(yī)師帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 觀察組 行經(jīng)髂骨鉆孔入路椎間孔鏡手術(shù)?；颊呷「┡P位，C型臂X線透視下確定手術(shù)節(jié)段，以金屬標(biāo)記物標(biāo)記椎間隙，體表捫及棘突后正中線和髂嵴輪廓并用Maker標(biāo)記。在正位透視下于L5下終板平行做一平行線，于中線(棘突連線)旁開12～14 cm做一與正中線平行線，兩線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)至椎間孔連線為椎間孔鏡下手術(shù)的理想角度，該通道在高髂嵴患者會(huì)受到髂骨翼的遮擋，暫不考慮遮擋，穿刺后予0.5%利多卡因局部麻醉至髂骨骨膜，切開皮膚1 cm，放入導(dǎo)針到髂骨遮擋位置，使用環(huán)鉆在髂骨翼鉆孔至鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)(標(biāo)記和穿刺點(diǎn)如圖2a)。繼續(xù)插入18G針頭，穿過kambin安全三角到達(dá)椎間孔外側(cè)，再次逐層局麻。逐級(jí)安裝擴(kuò)張?zhí)坠埽瑏喖姿{(lán)髓核染色，環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔外緣，置入工作套管，C型臂X線透視確定準(zhǔn)確位置(圖2b)。連接內(nèi)鏡，鏡下進(jìn)行髓核摘除術(shù)及神經(jīng)根探查松解術(shù)。

圖2 術(shù)中情況

注： 圖2a 為術(shù)中外觀，可見術(shù)中標(biāo)記和穿刺點(diǎn)位置；圖2b 為術(shù)中C型臂X線透視圖，可見工作套管穿過髂骨，以理想的角度到達(dá)椎間孔理想位置。

1.2.2 對(duì)照組 行后路椎板開窗入路髓核摘除術(shù)。全身麻醉成功后，患者取俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段并做體表標(biāo)記。做一長(zhǎng)約3 cm的皮膚切口，顯露至椎板間隙，從棘突根部以椎板咬骨鉗向上咬除L5部分下椎板和S1部分上椎板，形成一約2 cm×3 cm大小骨窗。咬除黃韌帶，顯露受壓神經(jīng)根和硬膜囊。神經(jīng)拉鉤將脊髓和受壓神經(jīng)根牽向健側(cè)，直視下進(jìn)行髓核摘除術(shù)和神經(jīng)根探查松解術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)；記錄兩組患者并發(fā)癥情況及對(duì)療效的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 VAS評(píng)分、ODI比較 術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前降低(均P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分及ODI比較 (x±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組因鉆孔困難或鉆孔后角度不佳調(diào)整困難，有1例患者調(diào)整為經(jīng)椎板開窗髓核摘除術(shù)。觀察組和對(duì)照組分別有1例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏，于術(shù)后出現(xiàn)頭痛，給予充分補(bǔ)液，并于引流5 d后加壓縫合引流口，均完全康復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 患者滿意度比較 觀察組患者滿意度為94.44%(34/36)，對(duì)照組滿意度為91.67%(33/36)。兩組患者滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

椎板開窗髓核摘除神經(jīng)根探查松解術(shù)是一種應(yīng)用最多的髓核摘除手術(shù)，療效肯定[10]。雖然椎板開窗手術(shù)切口越來越小，但仍需部分剝離椎旁肌群，這可能會(huì)導(dǎo)致肌肉去神經(jīng)化，遺留頑固性腰痛。而且開窗對(duì)椎板骨質(zhì)的破壞仍可對(duì)脊柱穩(wěn)定性造成一定影響[11]。近年來經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)使得內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)更為完善，內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)成為熱點(diǎn)，具有局麻下操作、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且療效與椎板開窗下髓核摘除術(shù)相當(dāng)[12-14]。椎間孔鏡技術(shù)的成功實(shí)施，很大程度上取決于進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度的選擇，特別是對(duì)于L5/S1椎間盤突出癥患者。李嵩鵬等[15]的研究表明，L5/S1的最佳進(jìn)針點(diǎn)大致位于髂嵴最高點(diǎn)。為了避開髂嵴，通常需要向髂嵴上方平移1～2 cm，但這會(huì)在一定程度上影響手術(shù)效果[16]。

本研究利用術(shù)前X線測(cè)量方法，在術(shù)前確認(rèn)符合高髂嵴的L5/S1椎間盤突出癥患者，觀察組患者采取最佳進(jìn)針點(diǎn)，即平L5椎板的峽部，髂嵴最高點(diǎn)至脊柱中線的垂直線與經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突定位點(diǎn)到S1椎體后上緣的側(cè)位線相交的點(diǎn)[15]。如遭到髂骨翼遮擋，則利用環(huán)鉆在髂骨上鉆孔通過，以期維持最佳角度。結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。這可能因?yàn)轺墓倾@孔的過程需要良好的局麻，在穿透內(nèi)層皮質(zhì)骨膜的時(shí)候，部分患者仍會(huì)訴疼痛，需要補(bǔ)充局部浸潤(rùn)麻醉。鉆孔完畢后，仍需重復(fù)上述麻醉過程直至工作靶點(diǎn)。建立理想的工作通道后，后續(xù)操作過程則與既往過程相同[17]。觀察組透視次數(shù)多于對(duì)照組，與楊軍等的研究結(jié)果相似[18]。這是因?yàn)樽蛋彘_窗只需1～2次定位透視，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)依賴透視確定參數(shù)。兩組患者的VAS評(píng)分和ODI、并發(fā)癥、療效滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明這種理想的進(jìn)針角度可以實(shí)現(xiàn)充分的髓核摘除和神經(jīng)根松解。

綜上所述，經(jīng)髂骨鉆孔的椎間孔鏡入路是一個(gè)針對(duì)L5/S1椎間盤突出患者治療的理想入路，短期內(nèi)其臨床療效和傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)相當(dāng)，其術(shù)中出血量更少，但該方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中透視次數(shù)多，可能造成額外的輻射暴露。本研究的局限性在于，對(duì)于術(shù)式和入路的選擇，還受到椎間盤突出的類型、關(guān)節(jié)突和椎板的解剖特征、患者脊柱的穩(wěn)定性、腰椎發(fā)育曲度以及術(shù)者本身的習(xí)慣和技術(shù)特長(zhǎng)等多種因素影響。因此，實(shí)際工作中還需針對(duì)患者的突出分區(qū)、髂骨解剖情況、術(shù)中影像定位等情況作出適宜的個(gè)體化選擇。