向紅兵，吳皇，何江瓊，余春梅，姚銀銀

重慶市云陽縣中醫(yī)院兒科，重慶 404500

出現(xiàn)并發(fā)癥，如腦炎、無菌性腦膜炎、心肌炎、呼吸道感染等并發(fā)癥；極個別患者會出現(xiàn)病情發(fā)展快，誘發(fā)心肺功能衰竭癥狀，可導(dǎo)致患者病亡[1-2]，該病癥被稱為手足口病危手足口病是由腸道病毒引起的出疹發(fā)熱性傳染病，也被稱為手足口綜合征，大部分患者發(fā)病癥狀輕微，主要癥狀以發(fā)熱，手足口部位出現(xiàn)皮疹或皰疹等；少數(shù)患者會重型，該型手足口病可分為兩個階段，①處于心肺功能衰竭前期，一般病發(fā)于發(fā)病5 d內(nèi)，病發(fā)持續(xù)時間短一般只有數(shù)個小時，是治療危重手足口病的重要時期，在此階段采取正確救治手段可有效降低危重手足口病的病死率。②處于心肺功能衰竭期，此階段發(fā)病發(fā)展到心肺功能衰竭時期，致死率極高。該次探究選取2017年3月—2019年3月期間，云陽縣所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的43危重手足口病患兒，探究重癥手足口病心肺功能衰竭前期的臨床癥狀，及治療的有效措施，探究有效治療心肺功能衰竭前期的治療手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云陽縣所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的重癥手足口心肺功能衰竭的患兒43例，作為該次探究的主要研究對象。其中男患兒28例，女患兒15例，年齡6月～1歲9例，1～3歲28例，3～4歲6例。該次探究納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸困難，出現(xiàn)紫紺、血性泡沫等；②出現(xiàn)循環(huán)功能不全癥狀、休克等；③出現(xiàn)昏迷、腦疝等癥狀；④該次探究內(nèi)容均告知患兒監(jiān)護(hù)人，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物過敏史患兒；重要臟器有原發(fā)病患兒。

1.2 研究方法

根據(jù)重癥手足口病患兒的臨床表現(xiàn)實施目標(biāo)性救治：

1.2.1 基本治療 檢測患兒的基本生命體征包括：體溫、血壓、血糖、血氣、血氧飽和度及心率等。呼吸困難給予機(jī)械通氣治療。藥物治療：聯(lián)合采用丙種球蛋白（國藥準(zhǔn)字SF200 23011），1g/（kg·次）和糖皮質(zhì)激素（國藥準(zhǔn)字H20010098），甲潑尼龍琥珀酸鈉 1 mg/（kg·次），12 h/次；米力農(nóng)（國藥準(zhǔn)字 H10970051）50 μg/kg， 滴數(shù)為 0.5 μg/（kg·min）；20%甘露醇液（國藥準(zhǔn)字 H61023391）3～5 mL/（kg·次），4～6 h/次；如患兒顱壓過高可采用呋塞米進(jìn)行降壓，用法為1 mg/（kg·次），12 h/次。

1.2.2 搶救 ①體位。 將患兒的頭、肩抬高至30°～45°，并留置導(dǎo)尿管及胃管；檢測患兒的有創(chuàng)動脈血壓，平均動脈壓≤65 mmHg時，可將患兒放置平臥位。這樣的體位選擇有助于患兒呼吸道開放，防止胃內(nèi)容物的反流，同時控制顱內(nèi)壓。②供養(yǎng)，保證患兒氣道暢通，確保患兒通氣、換氣功能?；純撼霈F(xiàn)呼吸困難癥狀，及時給予氣管插管呼吸機(jī)輔助患兒呼吸，呼吸機(jī)壓力控制主要參數(shù)為：吸入氧濃度為40%～100%，呼氣末正壓5～6 cmH2O。同時根據(jù)患兒的氣血分析及X光片結(jié)果及時調(diào)整呼吸參數(shù)。若患兒出現(xiàn)肺出血或肺水腫病癥，應(yīng)給予密閉式吸痰管，注意呼吸機(jī)管理的密閉性，避免出現(xiàn)頻繁吸痰現(xiàn)象。③血壓監(jiān)控，將患兒的平均動脈壓控制在65 mmHg以上。高血壓患兒液體控制在 60～80 mL/（kg·d），24 h 勻速泵入。 采用米力農(nóng)增加心肌收縮力、擴(kuò)張患兒血管，劑量為 50～75 μg/kg，內(nèi)靜脈30 min勻速泵如，監(jiān)控患兒有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈，根據(jù)患兒實際情況及時更改米力農(nóng)劑量。若患兒在給予米力農(nóng)后，血壓仍有升高可給予酚妥拉明或納普納進(jìn)行降壓。④血糖控制，每1～4小時動態(tài)檢測患兒的血糖水平變化情況。在患兒血糖低于15 mmol/L時，給予靜脈注射胰島素進(jìn)行降糖處理，劑量為0.1 U/（kg·次）?；純撼霈F(xiàn)低血糖情況，可采用靜脈注射葡萄糖進(jìn)行處理，劑量為2～4 mL/kg，葡萄糖為250 g/L，血糖控制在4.4～11.0 mmol/L。⑤體溫檢測，降低患兒體溫將體溫維持在38.5℃以下。根據(jù)患兒的血鈉水平選取適當(dāng)?shù)慕禍胤绞?，主要包括灌腸洗胃、布洛芬等降溫藥物、亞低溫治療等。若患兒對單一降溫措施反應(yīng)差，可采用聯(lián)合降溫方式。⑥液體及內(nèi)環(huán)境管理，穩(wěn)定患兒內(nèi)循環(huán)。建立至少兩條以上的血管通路，靜脈液體以2.5～3.3 mL/（kg·h）勻速泵入，液體總量控制在 24 h 內(nèi)為60～80 mL/kg。定期檢查患兒的血氣、電解質(zhì)水平，根據(jù)變化情況及時調(diào)整呼吸機(jī)及液體機(jī)參數(shù)，將pH值、氧分壓、二氧化碳、 乳酸分別控制在 7.35～7.45、60～80 mmHg、35～45 mmHg、＜2 mmol/L。

1.3 治療效果評定

對患兒實施目標(biāo)性治療3 d后，患兒的體溫變化；血壓、血糖、血氣、心率變化情況；皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼現(xiàn)象變化情況；X光片下肺出血或肺水腫變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

該次探究數(shù)據(jù)分析時，均采用專業(yè)的SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，計量資料以（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療預(yù)后存活42例，1例死亡，病死率為2.33%。其中有5例患兒病情惡化進(jìn)展為重癥手足口病心肺衰竭期，惡性轉(zhuǎn)化率達(dá)11.63%。重癥手足口病心肺功能衰竭前期實施目標(biāo)性救治措施，救治成功率為97.67%。對比死亡患兒與存活患兒治療后，1 d、3 d、5 d的體溫、心率、平均動脈壓、乳酸、血糖等指標(biāo)變化情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1、2。

表1 死亡組與存活組體溫、心率、pH值對比（）Table 1 Comparison of body temperature,heart rate,and pH in the death group and the survival group（）

表1 死亡組與存活組體溫、心率、pH值對比（）Table 1 Comparison of body temperature,heart rate,and pH in the death group and the survival group（）

注：存活組與死亡組對比，P＜0.05

時間 體溫（℃）死亡組 存活組心率（次/min）死亡組 存活組pH值死亡組 存活組1 d 3 d 5 d 39.6±0.3 39.6±0.4 39.2±0.7 39.5±0.7 38.2±0.2 38.1±0.5 124.3±61.1 123.3±63.2 122.8±62.8 165.2±16.2 117.5±11.3 97.3±8.9 7.16±0.13 7.03±0.15 7.11±0.05 7.31±0.13 7.32±0.08 7.33±0.05

表2 死亡組與存活組平均動脈血壓、血糖、乳酸水平對比（）Table 2 Comparison of mean arterial blood pressure,blood glucose,and lactic acid levels in the death group and the survival group（）

表2 死亡組與存活組平均動脈血壓、血糖、乳酸水平對比（）Table 2 Comparison of mean arterial blood pressure,blood glucose,and lactic acid levels in the death group and the survival group（）

注：存活組與死亡組對比，P＜0.05

時間 血糖（mmol/L）死亡組 存活組乳酸(mmol/L)死亡組 存活組平均動脈血壓(mmHg)死亡組 存活組1 d 3 d 5 d 12.23±1.83 9.13±1.58 9.05±1.39 11.51±1.53 6.21±0.89 5.58±0.83 8.61±4.51 8.54±5.31 8.42±4.35 3.21±2.13 1.48±0.51 1.51±0.44 66.18±43.12 68.11±39.21 68.21±36.48 89.31±16.51 78.89±9.48 77.18±8.57

3 討論

手足口病是近些年來較為常見的、可爆發(fā)性的傳染性疾病，多發(fā)于嬰幼兒患者，夏季和秋季是該病的高發(fā)季節(jié)，其主要是由于腸道病毒引起的，該病的危重型具有較高的致死率[3-5]。導(dǎo)致患者死亡的主要原因是其引起的肺出血、肺水腫及心肺功能衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)危重手足口病可分為重癥手足口病心肺衰竭前期和心肺衰竭期，前期發(fā)病時間短僅有數(shù)個小時，是治療危重手足口病的重要時期，在該階段采用目標(biāo)性救治措施可有效降低危重手足口病的病死率。重癥手足口病心肺功能衰竭前期患者的臨床表現(xiàn)多為，心率加快、呼吸急促、皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼、血壓血糖升高等癥狀[6-12]。

該次探究發(fā)現(xiàn)，在心肺功能前期救治成功患兒的平均動脈壓控制在65 mmHg以上的患者均存活，平均動脈壓高于85 mmHg時及時給予米力農(nóng)，同時降低顱壓限制液體量，可有效提高生存幾率改善預(yù)后；通過對比可發(fā)現(xiàn)患兒的病情惡化與死亡例出現(xiàn)，均與血壓相關(guān)，因此在心肺衰竭前期應(yīng)盡量維持患兒的血壓情況，給予多巴胺等藥物降低患兒血壓；反復(fù)發(fā)熱持續(xù)高溫，預(yù)后情況差，采用單一或聯(lián)合方式降低患兒體溫，將體溫控制在38.5℃下：部分死亡患兒出現(xiàn)高血糖癥狀，同時血糖水平越高預(yù)后越差，在心肺衰竭前期控制患兒的血糖水平，可改善預(yù)后情況提高治療有效率。馬勇濤等[5]的探究結(jié)果，三聯(lián)用藥組并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%（1/54）、病死率為0.0%，顯著低于二聯(lián)用藥組 14.8%（8/45）、14.8%（8/54）。 三聯(lián)用藥組平均住院時間、心肌酶恢復(fù)時間、呼吸機(jī)撤機(jī)時間均低于二聯(lián)用藥組，與該次探究結(jié)果救治成功率為97.67%相符，證明對重癥手足口病心肺衰竭前期患者給予積極、聯(lián)合用藥的積極救治措施，可以明顯提高救治成功率。綜上所述，重癥手足口病心肺衰竭前期是治療重癥手足口病的重要時期，在該階段實施目標(biāo)性救治措施，可有效降低重癥手足口病的病死率，控制患者的血壓、血糖、pH、乳酸、平均動脈壓、體溫等水平，可有效改善預(yù)后情況。