洪康杰 章正祥 曹志堅 侯群

低顱壓綜合征（Intracranial Hypotension，IH）是一種少見的繼發(fā)性頭痛綜合征，主要表現(xiàn)為突發(fā)的體位性頭痛，即站立時頭痛會加重，躺下后頭痛會減輕。IH 是由于腦脊液（CSF）泄漏而引起的，通常是由于硬腦膜撕裂引起的［1］。自2000 年以來，外文文獻(xiàn)中已發(fā)表多例頸椎推拿按摩后出現(xiàn)低顱壓綜合征的病例［2］，而中文文獻(xiàn)暫無類似報告。本文報道頸部推拿按摩誘發(fā)的低顱壓綜合征1 例，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者，男性，37 歲，因“反復(fù)頭痛20+d”入院?；颊?0d 前有頸部重手法按摩，次日患者站立時突發(fā)頭痛，頭部有緊束感，嚴(yán)重時伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，平躺即緩解，遂來我院門診就診，頭顱CT 檢查示“未見明顯異常”，為進(jìn)一步診治，以“頭痛待查”收住入院。發(fā)病來，精神軟，飲食、大小便、睡眠正常。體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)心臟病、腎臟、高血壓、糖尿病等重大疾病史。否認(rèn)外傷手術(shù)及腰椎穿刺術(shù)史。入院體格檢查：T 36.1℃，P 90次/min，R 20 次/min，BP 125/64mmHg，神清，對答切題，高級智能正常。眼動充分，兩側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝未變淺，伸舌居中。頸軟，無抵抗，四肢肌力V 級，肌張力不高，四肢腱反射正常對稱，雙側(cè)巴氏征（-）。指鼻試驗（-），克匿格征（-），布魯金斯基征（-）。入院后行腰椎穿刺，腰穿腦脊液壓力40mm H2O，腦脊液潘氏試驗：陽性++。腦脊液蛋白：208（mg/dl），腦脊液糖：8.14（mmol/L），腦脊液氯：114.00（mmol/L）。頭顱增強(qiáng)MRI 示：腦膜彌漫性增厚、雙側(cè)額顳頂硬膜下積液及視交叉下移、腳間池變窄、橋前池變窄（見圖1）。考慮患者為低顱壓綜合征，結(jié)合病史，囑患者臥床休息，予大劑量生理鹽水補(bǔ)液治療，并繼續(xù)完善全脊柱核磁共振水呈像（MRM）檢查，頸椎MRM 顯示：頸2-3 椎體水平蛛網(wǎng)膜下腔旁條狀水樣異常信號影（見圖2），考慮脊膜漏可能。該患者經(jīng)治療補(bǔ)液后，體位性頭痛緩解，頭部可大幅度轉(zhuǎn)動而不誘發(fā)頭痛。入院2 周后復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI 示：雙側(cè)額顳頂硬膜下積液明顯吸收，視交叉未見明顯移位、腳間池、橋前池未見明顯增寬；雙側(cè)額顳部少許硬膜下出血，硬腦膜輕度增厚伴強(qiáng)化（見圖3）。出院診斷：低顱壓綜合征。

圖1 治療前頭顱MRI低顱壓表現(xiàn)

圖2 治療前脊柱核磁共振水呈像

圖3 治療后頭顱MRI圖

2 討論

1938 年Schaltenbrand 首次描述低顱壓綜合征（IH），包括自發(fā)性低顱壓綜合征（SIH）。當(dāng)腦脊液壓力超出自動調(diào)節(jié)范圍時，就會出現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)病率約為5/10 萬［3］。IH 可以在任何年齡發(fā)生，以中年晚期女性中最常見。低顱壓綜合征的診斷需結(jié)合病史，臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)［4］。低顱壓綜合征主要臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，其他臨床表現(xiàn)包括頸部疼痛和僵硬、復(fù)視、惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、聽力受損、抽搐和認(rèn)知異常［5］。腰椎穿刺CSF 開放壓（初壓）多<60mm H2O（1mm H2O=0.0098kPa），這有助于SIH 的診斷，但存在部分患者的CSF 壓力是正常的［6］。硬腦膜增厚（腦膜異常增強(qiáng)）、腦結(jié)構(gòu)移位、下垂腦、硬膜下積液和硬膜下血腫、靜脈結(jié)構(gòu)充盈以及垂體充血。然而，有20%~30%的SIH 患者可能具有正常的腦MRI［7］。CT 脊髓造影（CTM）和MRM均具有更高的靈敏度和更好的空間分辨率定位脊柱CSF 漏出。動態(tài)CTM 適用于流速快的漏口，而標(biāo)準(zhǔn)CTM 適用于定位腦脊液流量小、流速較慢的漏口。但MRM 對小而緩慢的滲漏具有比CTM 更高的敏感性［8］。對于輕度顱內(nèi)低壓患者，可采用保守治療，包括嚴(yán)格臥床休息，大量補(bǔ)液、咖啡因和茶堿、止痛藥等；對于中重度患者，應(yīng)考慮使用抗藥性硬膜外補(bǔ)血（EBP），這是目前一線介入治療的主要手段，對低顱壓綜合征患者普遍有效，尤其是明顯的滲漏［9］。

頸椎推拿按摩有時會有超出頸椎生理活動范圍的意外操作。這種意外操作最常見并發(fā)癥是椎動脈損傷，并可進(jìn)一步造成后循環(huán)卒中［10］。此意外操作的另一種罕見并發(fā)癥則是硬腦膜撕裂，尤其是腦膜可能存在潛在結(jié)構(gòu)性弱點(diǎn)的患者（如腦膜憩室）［11-12］。推拿醫(yī)師進(jìn)行頸部推拿治療前，有必要預(yù)先評估頸椎情況，整個操作過程中應(yīng)當(dāng)手法適當(dāng)，避免誘發(fā)低顱壓綜合征；其次，若有病患在推拿治療后出現(xiàn)體位性頭痛等癥狀，接診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)想是否有低顱壓綜合征可能，避免漏診誤診。