楊怡 陳鑫麗 張爍

在來源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤（SMT）中，平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤（GIST）最為常見［1］，后者具有惡變潛能，既往治療以外科手術(shù)為主，目前內(nèi)鏡微創(chuàng)治療直徑<3.5cm的SMT 日益受到重視，內(nèi)鏡下對胃固有肌層腫瘤的診斷與治療成為可能。本文對胃固有肌層腫瘤的內(nèi)鏡下診治進展作一綜述。

1 胃固有肌層腫瘤的診斷

胃黏膜下腫瘤（SMT）常無臨床癥狀，多為胃鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。胃固有肌層的診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查，超聲內(nèi)鏡（EUS）可準(zhǔn)確判斷病灶起源，腫瘤病理可以確定性質(zhì)。

1.1 常規(guī)胃鏡 常規(guī)內(nèi)鏡能初步觀察黏膜下腫物的大小及表面黏膜的顏色，還可使用活檢鉗對黏膜下隆起進行推壓，以此來判斷腫物的活動度，但無法判斷腫物的來源深度，因此，白光內(nèi)鏡對SMT 的診斷有局限性，更準(zhǔn)確的診斷需進一步行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查。

1.2 超聲內(nèi)鏡 EUS 能根據(jù)回聲密度清晰顯示胃壁的層次結(jié)構(gòu)［2］。結(jié)合內(nèi)鏡和超聲的特點，能明確病灶的組織層次起源、范圍、包膜完整性、均勻性、浸潤深度及其與鄰近臟器的關(guān)系，對提示病變良惡性有重要意義［3］。回聲在一定程度上有助于區(qū)分胃間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺和神經(jīng)鞘瘤，研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)瘤常起源于第四層，GIST<3cm 常為表現(xiàn)為邊界規(guī)則低回聲，GIST>3cm 常表現(xiàn)不規(guī)則輪廓和均勻內(nèi)部回聲，平滑肌瘤常起源于黏膜肌層或固有肌層，表現(xiàn)為圓形、均勻低密度回聲。脂肪瘤常來源黏膜下層，表現(xiàn)為均勻高密度回聲，輪廓清晰而光滑。GIST 的回聲強度一般較低，但略高于肌層。平滑肌瘤與正常肌層相當(dāng)，神經(jīng)鞘瘤回聲性極低［3-4］。高度懷疑惡性腫瘤的EUS 表現(xiàn)有：直徑較大，大于3cm 或4cm；分葉狀；邊界不規(guī)則，回聲灶，但EUS 不足以準(zhǔn)確預(yù)測惡性病變［5］。因此需要進一步的病理診斷。

1.3 病理診斷 病理檢查是診斷源于胃固有肌層SMT 的金標(biāo)準(zhǔn)。因為病灶的位置比上皮更深，所以無法用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡活檢方法從黏膜下取標(biāo)本。目前有很多方法被用來獲取黏膜下的標(biāo)本，常見的有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺（EUS-FNA）和超聲引導(dǎo)下Trucut 穿刺活檢（EUS-TCB）。EUS-FNA 是一種較好的黏膜下病變組織診斷方法，被認為是術(shù)前確診間質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。Zhang 等［6］回顧性分析EUS-FNA 活檢對上消化道的診斷效率17 項研究，共包含了978 次活檢，總的診斷率為59.9%（43%~91%）。研究顯示，EUS-FNA 的診斷率與病變大小相關(guān)，病變<20mm、20~40mm 和>40mm的診斷率分別為71%、86%和100%［7-8］。EUS-TCB 可獲取組織核心標(biāo)本，可提供更多重要信息。當(dāng)需要了解細胞結(jié)構(gòu)及免疫組化時，應(yīng)當(dāng)考慮EUS-TCB。雖然EUS-FNA 和EUS-TCB 獲得足夠組織的可能性相似，但與EUS-FNA 相比，EUS-TCB 的特異性診斷準(zhǔn)確率更高（68.4%vs.5.3%，P<0.005）［9］。然而，有報道指出惡性胃間質(zhì)瘤在穿刺活檢后發(fā)生腫瘤種植［10］，RNA 針穿透胃壁到腹腔，腹膜種植可能發(fā)生，因此，在EUS-FNA 過程中，應(yīng)注意確保針不穿透腫瘤。此外，因為術(shù)前腫物活檢可導(dǎo)致組織粘連，增加手術(shù)難度，加上出血穿孔、腫瘤播散等風(fēng)險，臨床常不進行術(shù)前黏膜下腫物的活檢［11］。

2 胃固有肌層腫瘤的治療

在此之前，內(nèi)鏡下套扎術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）等內(nèi)鏡技術(shù)被用于胃腸道腫物切除，但通常不被用于位于黏膜下層或固有肌層的腫瘤。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD 不僅被成功地用于治療淺表性胃腸道病變，而且還被用于治療源自固有肌層的病變。隨著內(nèi)鏡切除技術(shù)和器械迅速發(fā)展，內(nèi)鏡治療的可行性和安全性已在很多研究中得到驗證。

2.1 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD） ESD 可對表淺病灶整塊切除，ESD 逐漸用于治療源自胃固有肌層的腫瘤。Lee 等［12］報道應(yīng)用ESD 成功治療12 例胃固有肌層的腫瘤，完全切除率為75%，住院期間無大出血、穿孔或任何其他嚴重并發(fā)癥。作者以往研究中，對18 例胃固有肌層腫瘤進行ESD 治療，完全切除率為94.4%，2 例患者發(fā)生穿孔但在內(nèi)鏡下成功夾閉修補［13］。Chun 等［14］的研究也證明ESD 在胃固有肌層腫瘤治療中是安全可靠的，其完全切除率為75%。ESD 治療固有肌層腫瘤最主要的并發(fā)癥為穿孔，發(fā)生率為0%~20%［15］，對于與固有肌層基底面有緊密連接的腫瘤，ESD 的完全切除常會失?。?6-17］，在最近的一項關(guān)于應(yīng)用ESD 治療胃黏膜下腫瘤的研究中，Bia?ek 等［16］報道，當(dāng)腫瘤與固有肌層基底面無連接時，完全切除率為100%；而當(dāng)腫瘤與固有肌層基底面有緊密連接時，完全切除率為68.2%。因此，對于與固有肌層基底面有緊密相連的腫瘤，ESD 的治療有一定的局限性，術(shù)前EUS 的檢查，對治療決策的制定有重要作用。

2.2 內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（EME） EME 類似于標(biāo)準(zhǔn)ESD 技術(shù)，不同的是挖除深度。EME 通常會進行腫瘤的環(huán)周挖掘，其深度相當(dāng)于腫瘤周圍的固有肌層，用于從固有肌層剝離腫瘤［18］。與標(biāo)準(zhǔn)ESD 相比，EME 的主要優(yōu)點是提高完全切除率。Zhang 等［19］研究顯示，使用EME 切除源自固有肌層的胃部腫瘤，完全切除率為96.2%（204/212）。此外，Jeong 的類似研究顯示［20］，完全切除率為92.3%（60/65），Liu 等［21］報道完全切除率為96.8%（30/31）。相比之下，ESD 治療胃固有肌層腫瘤的整體切除率較低（64%~75%）。由于挖除深度的增加，EME 相關(guān)并發(fā)癥如出血、穿孔等也明顯增加。穿孔是EME 治療源于固有肌層腫瘤的主要并發(fā)癥，穿孔與多種因素有關(guān)，包括腫瘤的組織學(xué)診斷、位置和起源［22］，胃腸道間質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤穿孔率明顯高于平滑肌瘤，可能是因其與周圍組織緊密相連，并且腫瘤包膜不完整。此外，胃底部的腫瘤較其他部位的腫瘤更容易發(fā)生穿孔。術(shù)前有必要行EUS 初步判斷腫瘤可能診斷及來源層次，預(yù)測穿孔風(fēng)險。術(shù)中穿孔通?？梢越饘賷A夾閉并取得好的療效，極少數(shù)需要外科手術(shù)治療。

2.3 內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR） EFTR 大致過程如下：先切開黏膜層顯露瘤體，沿腫瘤環(huán)周分離至固有肌層甚至漿膜層，腫瘤腔內(nèi)側(cè)充分顯露后，最后將瘤體完全切除，組織夾封閉創(chuàng)面。有多項研究報道應(yīng)用EFTR 成功切除胃固有肌層腫瘤，有較高的完全切除率，且無嚴重術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無復(fù)發(fā)病例。Ye 等［23］報道應(yīng)用EFTR 切除胃固有肌層腫瘤的完全切除率為98.0%（50/51）；Schmidt 等［24］報道完全切除率為90.3%（28/31）；Guo 等［25］報道完全切除率為100%（23/23）。成功閉合胃壁穿孔是EFTR 過程中的關(guān)鍵一步，胃壁穿孔夾閉不全可導(dǎo)致嚴重的腹膜炎和腹腔膿腫。處理胃壁穿孔的方法和裝置種類繁多，但大多數(shù)技術(shù)都需要復(fù)雜或?qū)ｉT的裝置，同時對內(nèi)鏡術(shù)者來說也是一項重大的技術(shù)挑戰(zhàn)。如何方便、安全地處理胃壁穿孔值得進一步探討。目前，金屬夾夾閉已經(jīng)在許多研究中得到了成功的應(yīng)用。Minami等［26］對金屬夾閉合胃穿孔進行回顧性研究，在2460 例患者中，121 例（4.9%）發(fā)生穿孔，其中115 例成功夾閉。然而，在動物研究中［27］，金屬夾夾閉穿孔后仍然有20%的滲漏。一些內(nèi)鏡專家認為，胃壁缺損的邊緣可能在手術(shù)后很長一段時間內(nèi)會出現(xiàn)水腫，因此鈦夾只能夾閉胃黏膜。最近，多項研究報道，應(yīng)用OTSC 吻合夾系統(tǒng)可以成功地夾閉大的病變（>1cm）。Kopelman［27］鼓勵內(nèi)鏡醫(yī)生用OTSC 吻合夾夾閉直徑達30mm 的穿孔。Guo 等［28］使用OTSC 吻合夾封閉EFTR切除胃固有層腫瘤形成的創(chuàng)面，閉合成功率100%（23/23），術(shù)后無穿孔、出血等并發(fā)癥。然而，在某些解剖部位，如幽門或食管近端，水腫和組織折疊的部位，管腔較窄，OTSC吻合夾有一定的限制。應(yīng)用內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)（EPSS）成功封閉創(chuàng)面的研究報道較多［29］，金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合大致步驟如下：腫瘤切除后，用金屬鈦夾將張開的尼龍圈套固定在創(chuàng)面邊緣，使用金屬夾將尼龍繩夾持固定在創(chuàng)面邊緣一周，然后收緊尼龍繩將創(chuàng)面閉合。EPSS 法與單夾閉合法相比，能加強胃缺損的閉合，防止術(shù)后胃漏和腹膜炎的發(fā)生。同時此方法操作簡單，不需要復(fù)雜或?qū)ｉT的設(shè)備。腹腔感染是EFTR 術(shù)另一并發(fā)癥，EFTR 術(shù)過程中，胃液、非無菌內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡附件均有可能污染腹膜，因此在胃壁穿孔前，獲得滿意的病變視野后，需將胃液完全吸除。此外，優(yōu)化胃腸道準(zhǔn)備、靜脈滴注抗生素和胃腸減壓是必要的。

2.4 經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（STER） STER 步驟如下，首先病變部位的口側(cè)端切開黏膜，在黏膜下層進行剝離，建立黏膜下隧道，顯露腫瘤并完整剝離，最后用金屬夾完整對縫黏膜切口。有較多研究報道成功應(yīng)用STER 治療來源于胃固有肌層的腫瘤，Jain 等［30］系統(tǒng)回顧相關(guān)16 項研究，包括146 例位于胃食管交界處和154 例位于胃的病變，位于胃食管交界處和胃的病變的完全切除率分別為100%（78/78）和100%（115/115），整塊切除率分別為96.2%（75/78）、97.9%（97/95），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0%~42.9%，主要包括氣胸，皮下氣腫，縱隔氣腫，氣腹和胸腔積液，但是這些患者通常不需要進一步的內(nèi)鏡或外科治療就能康復(fù)。Song 等［31］對12 項研究進行Meta 分析，包含430 例腫瘤，完整切除率在98.1%，整塊切除率為94.9%；氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為21.5%，感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率8.4%，遲發(fā)性出血發(fā)生率2.2%。與ESD、EME 或EFTR 相比，STER 保留了正常胃腸道黏膜，穿孔率更低，同時也促進切口更快愈合。但隧道技術(shù)復(fù)雜，且胃壁有較好的伸展性和肥厚的黏膜，建立胃黏膜下隧道有一定難度，而在賁門近胃底、胃竇大彎及胃體小彎處建立隧道相對簡單。此外，在胃黏膜下層，隧道方向較難把握，所以在建立黏膜下隧道之前，應(yīng)先注射靛藍或亞甲基藍以定位腫瘤與黏膜切口之間的通道。對于與固有肌層或漿膜層有緊密連接的腫瘤，隧道操作過程中需注意避免傷及鄰近器官?？偟膩碚f，對于起源于固有肌層的腫瘤，STER 仍然是一種安全有效的技術(shù)。

3 小結(jié)

來源于胃固有肌層的腫瘤，早期切除可明確病理性質(zhì)、降低惡變概率。EUS 在術(shù)前診斷中有重要意義，一般不推薦術(shù)前活檢。對于治療技術(shù)的選擇，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、深度、位置、腔外或腔內(nèi)生長等特征進行明智的選擇，一般情況下，對于胃腔內(nèi)生長的腫瘤，EME 是更好的選擇，而對于腔外生長的腫瘤，EFTR 是更有效的治療手段。在胃竇大彎、胃體小彎、胃底近賁門等適合建立黏膜下隧道的區(qū)域，STER 也是較好的選擇。此外在內(nèi)鏡治療過程中，需要熟練地掌握每一個內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)細節(jié)，以實現(xiàn)完全切除，減少并發(fā)癥。