黃明江 吳旭輝 葉芃 林錫慧

最新公布的惡性腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)中，我國(guó)肺癌粗發(fā)病率（57.26%）和病死率（45.87%）居首位。隨著體檢和胸部低劑量螺旋CT 篩查的普及，肺結(jié)節(jié)甚至是小結(jié)節(jié)的檢出率正逐年升高［1］。有報(bào)道稱，在隨訪持續(xù)存在的 磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）中，>50%病理檢查被證實(shí)為肺癌［2］。當(dāng)前胸腔鏡手術(shù)（VATS）是肺結(jié)節(jié)的主要診療方法，然而肺小結(jié)節(jié)因體積和密度小，特別是長(zhǎng)在非優(yōu)勢(shì)段的結(jié)節(jié)，在行楔形切除手術(shù)時(shí)，通過(guò)肉眼、器械滑動(dòng)及手指觸感等方法常難以確定位置，從而降低VATS 的成功率［3-4］。近年來(lái)，隨著HOOK-WIRE 定位法［5］、微彈簧圈定位法［6］和計(jì)算機(jī)虛擬導(dǎo)航定位［7］等肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)的廣泛開展，肺小結(jié)節(jié)的定位準(zhǔn)確性等到顯著提升。CT 引導(dǎo)下的HOOK-WIRE 定位是目前應(yīng)用較為廣泛定位手段［8］。本文探討術(shù)前CT 引導(dǎo)下HOOK-WIRE 定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年1 月至2019 年10 月本院胸腔鏡術(shù)前行HOOK-WIRE 定位肺小結(jié)節(jié)患者112 例，其中男43 例，女69 例，平均年齡（40±6）歲。術(shù)前CT 顯示腫瘤未累及臟層胸膜，同時(shí)肺門和縱隔未見腫大淋巴結(jié)，腫瘤距胸膜（17.6±3.8）mm，平均直徑（13.2±0.6）mm。112 例患者共定位134 個(gè)肺小結(jié)節(jié)，18 例患者有同側(cè)不同肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)。其中左上肺葉30個(gè)，左下肺28 個(gè)，右肺上葉33 個(gè)，右肺中葉16 個(gè)，右肺下葉27 個(gè)。純磨玻璃結(jié)節(jié)57 例，混合型磨玻璃樣45 例，實(shí)性病灶32 例。

1.2 定位方法 HOOK-WIRE 定位針為美國(guó)Argon Medical Devices，Inc（愛瑯醫(yī)療器械有限公司）生產(chǎn)的乳腺定位針（型號(hào)：BLN2110）?；颊哂谛g(shù)前1h 送至CT 室，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置選擇不同的體位（如側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位等）。具體步驟：（1）根據(jù)結(jié)節(jié)體表投影位置放置金屬排針以做體表穿刺參考點(diǎn)，CT 平掃確定結(jié)節(jié)所在平面，并在CT 片上確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑以及進(jìn)針的深度以避免定位針直接穿刺病灶，建議定位針距離病灶<2cm［9］。（2）打開CT 機(jī)光標(biāo)調(diào)至結(jié)節(jié)所在層面，囑患者深吸氣后摒住呼吸，結(jié)合金屬排針標(biāo)記出體表進(jìn)針點(diǎn)。（3）常規(guī)消毒鋪巾后行局部麻醉，麻醉時(shí)囑患者吸氣后摒住呼吸，麻醉進(jìn)針深度小于體表進(jìn)針點(diǎn)至胸膜的距離以避免穿透胸膜形成氣胸。（4）麻醉針留置皮內(nèi)，進(jìn)行CT 掃描，再次判斷進(jìn)針路徑及方向，必要時(shí)予調(diào)整。（5）HOOK-WIRE 定位針沿局麻時(shí)路徑及方向進(jìn)針（進(jìn)針時(shí)囑摒住呼吸），突破胸膜前可再行CT 掃描以評(píng)估穿刺的路徑、方向及深度是否合適，如合適則繼續(xù)進(jìn)針至預(yù)測(cè)深度，CT 掃描評(píng)估定位針位置以及深度，滿意后釋放針芯，固定針芯退出套管。（6）最后再行CT 掃描確定針芯所在位置與結(jié)節(jié)的關(guān)系，評(píng)估是否有氣胸和肺內(nèi)出血等情況。（7）針芯外露部分用固定夾固定，夾與皮膚預(yù)留一定的長(zhǎng)度，剪去多余過(guò)長(zhǎng)的針芯。（8）紗布膠帶固定后，患者保持合適體位轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。1~2h 內(nèi)進(jìn)行VATS 手術(shù)［10］。

1.3 術(shù)中觀察 胸腔鏡下確認(rèn)定位針?biāo)谖恢茫^察胸腔是否出現(xiàn)出血脫鉤等情況。根據(jù)定位針的指示判斷肺結(jié)節(jié)所在位置并作好標(biāo)記，隨后取出定位針。利用直線切割吻合器楔形切除所定位的肺小結(jié)節(jié)及其周圍肺組織，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間。取出標(biāo)本后測(cè)量結(jié)節(jié)的大小、切緣距結(jié)節(jié)的距離，并觀察定位點(diǎn)距結(jié)節(jié)的實(shí)際距離，再次確認(rèn)定位的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

CT 引導(dǎo)下HOOK-WIRE 定位成功率97.3%，定位時(shí)間（22.32±5.25）min。未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸和定位針殘留情況，切緣距病灶均>20mm，術(shù)中無(wú)切緣不足再行擴(kuò)大切除病例。定位后發(fā)生少量氣胸（肺壓縮<20%）8 例，未發(fā)生中等量及以上氣胸（肺壓縮≥20%），所有患者均未出現(xiàn)明顯胸悶氣閉等不適。未出現(xiàn)肺內(nèi)大量出血患者。出現(xiàn)肺內(nèi)少量出血（胸部CT 可見面積≥1cm2肺內(nèi)磨玻璃斑片樣密度增高影，但無(wú)刺激性嗆咳或咯血［11］）11例，因中等量出血而出現(xiàn)少量血痰5例。輕度疼痛85 例，中度疼痛26 例，重度及劇烈疼痛1 例。VATS 探查發(fā)現(xiàn)定位針移位和脫落3 例，術(shù)中根據(jù)針眼位置作為參考均成功完成楔形切除。探查發(fā)現(xiàn)胸腔出現(xiàn)少量出血（≤50ml）5 例，未出現(xiàn)中等量及大量出血（>50ml）；術(shù)中拔除定位針確認(rèn)針眼無(wú)明顯出血，但術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性血胸而需再次手術(shù)止血1 例。未出現(xiàn)因未能找到結(jié)節(jié)而需行開胸?cái)U(kuò)大切除患者。未發(fā)生空氣栓塞和陽(yáng)性切緣，定位針穿過(guò)結(jié)節(jié)3 例。手術(shù)用時(shí)（20±5）min。

3 討論

在臨床中，針對(duì)CT 發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，術(shù)前進(jìn)行肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位［12］對(duì)結(jié)節(jié)的切除具有重要意義。目前，肺結(jié)節(jié)定位方法較多，但各方法或多或少存在一定的不足。研究報(bào)道HOOK-WIRE 定位法因技術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、成功率高［13］，可保證VATS 手術(shù)的安全性和有效性，能降低VATS 手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的發(fā)生率［14］。CT 引導(dǎo)下HOOK-WIRE 定位針定位法是目前臨床最常用的肺結(jié)節(jié)定位方法［15］，其優(yōu)點(diǎn)：（1）費(fèi)用不高，患者易于接受；（2）定位過(guò)程簡(jiǎn)單，所用時(shí)間少；（3）操作與肺穿刺活檢和胸腔閉式引流的操作類似，更易被年輕醫(yī)師掌握；（4）定位針可鉤提肺組織，術(shù)中易被發(fā)現(xiàn)并可快速切除目標(biāo)肺組織。（5）定位后到麻醉間隔時(shí)間短，如有并發(fā)癥可在手術(shù)室及時(shí)處理；（6）定位針不會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)標(biāo)本的固定染色造成干擾；（7）定位針如出現(xiàn)脫鉤，也能參照肺表面留下的穿刺點(diǎn)，為術(shù)中尋找結(jié)節(jié)提供線索；（8）定位針固定在胸壁，即使出現(xiàn)脫鉤也無(wú)掉入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。（9）中轉(zhuǎn)開胸率低，在本研究中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸以及擴(kuò)大切除的情況。

HOOK-WIRE 也存在一定的不足。（1）氣胸（35%）、出血（15%）等發(fā)生率較高，少數(shù)可因重度氣胸需行閉式引流術(shù)［16］。（2）定位時(shí)患者因處于清醒狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)緊張等心理不適。（3）定位時(shí)需要多次CT 掃描，有一定輻射劑量。（4）HOOK-WIRE 定位存在肩胛骨區(qū)、胸骨及肋骨等骨性結(jié)構(gòu) “盲區(qū)”，以及大血管走形的“危險(xiǎn)區(qū)”；（5）對(duì)于深度>2cm 的結(jié)節(jié)，有因切斷鋼絲而引起異物殘留的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于位置較深的結(jié)節(jié)手術(shù)切除需慎重，要有肺段或肺葉切除準(zhǔn)備［17］。（6）從定位結(jié)束到麻醉手術(shù)這段時(shí)間被稱為“危險(xiǎn)期”，應(yīng)在1~2h 內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)［18］。

作者從多次CT 引導(dǎo)下HOOK-WIRE 定位中總結(jié)如下：（1）縮短“危險(xiǎn)期”：將需定位的手術(shù)安排在第一臺(tái)，手術(shù)當(dāng)天7 點(diǎn)半前完成定位，定位后直接送入手術(shù)室，麻醉等術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)有序進(jìn)行。需要醫(yī)師、放射科、手術(shù)室多部門協(xié)作，優(yōu)化流程可縮短“危險(xiǎn)期”。（2）優(yōu)化設(shè)計(jì)穿刺路徑：避開骨性結(jié)構(gòu)及重要大血管，對(duì)于有一定的活動(dòng)度的骨性結(jié)構(gòu)如肩胛骨和肋間隙，可以通過(guò)擺動(dòng)手臂和調(diào)整呼吸得到合適路徑；對(duì)于胸壁粗血管、肺內(nèi)粗血管分支，在CT 片中預(yù)先判斷，注意避開并把握進(jìn)針深度。（3）考慮呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)定位的影響：因呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)，深吸氣后肋間隙增寬，在深呼吸及平靜呼吸時(shí)的體表標(biāo)記線可相差1.5cm~2.0cm。故標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，應(yīng)囑患者摒住呼吸或平靜呼吸。（4）避免出血：在穿刺時(shí)肋角以后靠脊柱側(cè)易損傷肋間血管，選擇第一肋間和第二肋間偏外側(cè)穿刺時(shí)應(yīng)注意避免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈，定位前要仔細(xì)閱片（最好有增強(qiáng)片）。本資料中出現(xiàn)一例右肺上葉結(jié)節(jié)靠脊柱側(cè)定位的患者，定位針拔除后，術(shù)中胸壁針眼未見出血，但在術(shù)后翻身拍背等護(hù)理后，出現(xiàn)活動(dòng)性血胸，二次手術(shù)止血探查中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)位于在定位針眼處。（5）對(duì)于位置特殊的結(jié)節(jié)，可定位在結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)，但最好使結(jié)節(jié)和定位點(diǎn)在同一矢狀面或冠狀面。通過(guò)CT 影像仔細(xì)判斷結(jié)節(jié)與肺定位點(diǎn)的關(guān)系，距離結(jié)節(jié)>2cm，仍可將其作為手術(shù)的參照，但距離>3cm 時(shí)，定位效果會(huì)下降。（6）穿刺針進(jìn)入肺組織2cm 后，固定針芯再退出套管，這樣前端倒鉤彈開釋放后才能有效鉤住肺組織減少脫鉤發(fā)生。如穿刺針不能進(jìn)針過(guò)深，針芯可往里送2cm 前端倒鉤可彈開釋放，再退出套管，可避免穿刺針過(guò)深導(dǎo)致肺內(nèi)出血、氣胸等并發(fā)癥。（7）防止氣胸：在胸壁局部麻醉時(shí)，應(yīng)盡量避免穿透胸膜；穿刺針進(jìn)入肺組織2~3cm，既可避免脫鉤也可減少氣胸的發(fā)生；定位結(jié)節(jié)數(shù)目越多氣胸發(fā)生率越高。本資料中，定位>2 處有12 例，其中5例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為41.67%。（8）定位到手術(shù)麻醉間隔盡量縮短，最好控制在2h 內(nèi)。如出現(xiàn)氣胸、出血和疼痛不能耐受等情況可及時(shí)處理。（9）在臨床中常遇到術(shù)前評(píng)估可不定位，但在術(shù)中仍難以確認(rèn)結(jié)節(jié)位置的情況，因此手術(shù)醫(yī)師應(yīng)也掌握術(shù)中經(jīng)皮穿刺定位法及術(shù)中解剖標(biāo)志物定位法［19］，但此法失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)要求較高。對(duì)于HOOK-WIRE 定位的盲區(qū)及高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的肺結(jié)節(jié)，此法則相對(duì)更具優(yōu)勢(shì)。（10）在行肺楔形切除時(shí)，應(yīng)保證定位針的完整，避免定位針殘端遺留在肺內(nèi)的情況?？稍谛厍荤R探查后用電鉤或縫線標(biāo)記在肺表面進(jìn)行定位后及時(shí)拔除定位針。（11）定位針卡扣不能緊貼皮膚固定，特別對(duì)于女性患者，卡扣與皮膚之間應(yīng)預(yù)留一定的長(zhǎng)度，避免因氣胸或進(jìn)胸導(dǎo)致肺萎陷引起定位針脫鉤。（12）重視因此法引起的空氣栓塞［20］。雖然發(fā)生率僅為0.07%~0.15%［21］，但仍需要重視及術(shù)前知情告知。空氣栓塞發(fā)生可能是由于穿刺過(guò)程中肺內(nèi)血管與氣道相通，空氣進(jìn)入肺循環(huán)引起的。在穿刺時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱片，避開肺內(nèi)粗血管并把握進(jìn)針深度，或可減少氣栓的發(fā)生，但需更多的臨床病例分析。