李洋，魏智彬，丁雨菡，賈鵬，易旭夫

（1.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311399；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

杜某，男，54歲，食管癌根治術(shù)后、化療后5年余，平素?zé)o不適。2014年11月17日因“咳嗽、咽痛、納差5d”就診于某縣人民醫(yī)院。查體：生命體征平穩(wěn)，咽部稍紅腫，胸廓術(shù)后改變；雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許干濕啰音。血常規(guī)結(jié)果顯示白細胞計數(shù)8.08×109/L、中性粒細胞百分比86.51%。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等未見異常。胸部CT示雙肺少許炎癥，慢性支氣管炎、肺氣腫。初步診斷：肺部感染，食管癌術(shù)后、化療后。入院后予抗感染、對癥支持等治療，患者咳嗽減輕，但仍有間斷進食嗆咳。11月20日行胃鏡檢查，進鏡約20 cm達吻合口，見吻合口黏膜光滑。術(shù)后醫(yī)囑完善鋇餐檢查，排除氣管食管瘺。11月21日行食管鋇餐檢查見食管癌術(shù)后吻合口通暢，吻合口處見氣管食管瘺，大量鋇劑進入雙肺，以左側(cè)居多。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)方補充診斷氣管食管瘺。向患方交代病情后于當(dāng)日轉(zhuǎn)某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行十二指腸、空腸鼻飼管置入，癥狀好轉(zhuǎn)后于12月5日出院。

2015年1月8日杜某在某市醫(yī)院行內(nèi)鏡下OTSC（over-the-scope clip）系統(tǒng)閉合術(shù)。術(shù)中見殘胃有一直徑約1.2 cm瘺口，可窺見左主支氣管。2月4日行支氣管鏡檢查，術(shù)中見氣道Ⅷ區(qū)右側(cè)壁有一瘺口，直徑約1 cm，置入“Y”型金屬覆膜支架1枚。術(shù)后杜某飲水仍嗆咳，考慮瘺口未完全封堵，繼續(xù)鼻飼飲食，待瘺口愈合。3月25日再次行內(nèi)鏡下OTSC系統(tǒng)閉合術(shù)，經(jīng)反復(fù)嘗試后封閉失敗。

2015年4月14日至2017年11月11日，杜某先后8次在該人民醫(yī)院住院治療。其間于2016年10月31日曾于某市醫(yī)院行呼吸道清理+支架更換術(shù)，術(shù)中見氣管下段左側(cè)壁至左主支氣管上中段巨大瘺口（長約3.5 cm），周圍黏膜充血、腫脹。術(shù)后患者恢復(fù)可，進食飲水后暫無嗆咳。2017年3月27日在某市醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查確診為食管（殘胃）左主支氣管瘺復(fù)發(fā)。之后某縣人民醫(yī)院多次建議“轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療氣管食管瘺及鼻飼飲食”，患者拒絕，并自行經(jīng)口進食（病程記錄多處記載）。其間患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，咳嗽、咳痰、間斷咯血、活動后氣促等癥狀逐漸加重，醫(yī)方予以抗感染、吸氧、止血、止咳平喘、營養(yǎng)、對癥支持等治療。2017年11月10日患者再次出現(xiàn)嘔血、咯血、便血并導(dǎo)致失血性休克，經(jīng)搶救于次日宣布臨床死亡。家屬拒絕尸體檢驗，未行尸體解剖。雙方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性休克”作為杜某的死亡原因，是本案醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的事實基礎(chǔ)。

1.2 法醫(yī)學(xué)閱片

2014年11月18日（鋇餐檢查前）某縣人民醫(yī)院胸部CT平掃示：食管癌術(shù)后改變，雙肺散在小片狀密度增高影，余肺野密度降低，肺紋理略增多（圖1）。

2015年1月5日（氣管支架置入前）某市醫(yī)院胸部X線片示：雙肺下野彌漫性點狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，左側(cè)居多，余肺野紋理略增多（圖2）。

2017年11月6日（氣管支架更換術(shù)后）某縣人民醫(yī)院胸部X線片示：氣管和左、右主支氣管內(nèi)支架在位，雙肺紋理明顯增多、紊亂，散在斑片狀模糊影，雙肺下野彌漫性高密度影變化不明顯（圖3）。

1.3 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院對杜某實施的診療行為存在過錯，其與杜某氣管食管瘺漏診致次日食管鋇餐造影致大量醫(yī)用硫酸鋇長期肺內(nèi)沉積存在一定因果關(guān)系，原因力為主要因素。杜某氣管食管瘺系既往食管癌根治術(shù)后遠期并發(fā)癥，與醫(yī)方診療行為無關(guān)；杜某最終死亡（失血性休克）為患者病程自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果。

圖1 2014年11月18日胸部CT平掃片F(xiàn)ig.1 Routine CT scan of chest on November 18，2014

圖2 2015年1月5日胸部X線片F(xiàn)ig.2 Chest X-ray on January 5，2015

圖3 2017年11月6日胸部X線片F(xiàn)ig.3 Chest X-ray on November 6，2017

2 討 論

醫(yī)用硫酸鋇屬惰性金屬化合物（不含其他混雜物質(zhì)），中性、無毒且?guī)缀醪蝗苡谒甗1]，是消化道造影中常用的高密度造影劑。單純鋇劑攝入后一般無明顯臨床癥狀和肺功能損害，偶可伴有不同程度的咳嗽、胸悶等表現(xiàn)，但不具有特異性[2-3]。肺存在自凈功能，在脫離相應(yīng)環(huán)境后，肺部結(jié)節(jié)影可逐漸自凈，一般無需特異性治療，必要時給予對癥支持治療[2，4]。

2.1 關(guān)于本例氣管食管瘺的產(chǎn)生原因

本例杜某為中老年男性，為食管癌根治術(shù)及化療后患者，存在并發(fā)氣管食管瘺的病理學(xué)基礎(chǔ)。在行胃鏡和消化道造影檢查前，杜某已存在典型的進食嗆咳表現(xiàn)，經(jīng)抗感染和對癥治療始終未能改善，提示其在檢查前已存在氣管食管瘺。杜某氣管食管瘺符合既往食管癌根治術(shù)和化療后遠期并發(fā)癥，與醫(yī)方的診療行為無確切因果關(guān)系。

2.2 關(guān)于醫(yī)方存在的過錯行為

（1）告知不充分。醫(yī)方在行胃鏡和消化道造影前未將操作相關(guān)的風(fēng)險向患方進行書面溝通，存在不足。

（2）胃鏡檢查不仔細、全面。本例兩次診斷性操作間隔時間短，漏入雙肺的鋇劑量大，胃鏡報告描述過于簡單且缺乏全面性，提示胃鏡檢查不仔細是造成患者氣管食管瘺漏診的主要原因。

（3）造影劑選擇欠佳。胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺并不能排除潛在病變可能，而造影檢查前醫(yī)囑明確提出完善鋇餐檢查的目的是對氣管食管瘺進行鑒別。醫(yī)方選擇的是硫酸鋇而非相對安全的碘造影劑，存在明顯過錯，其與患者硫酸鋇肺內(nèi)沉積存在因果關(guān)系。

2.3 關(guān)于硫酸鋇漏入與死亡之間的因果關(guān)系

本例患方拒絕尸體檢驗，雙方同意以“呼吸道、消化道出血致失血性休克”作為杜某的死亡原因。

（1）本例系單純硫酸鋇通過瘺管進入雙肺。本例硫酸鋇進入氣管及雙肺源于氣管食管瘺的漏診，不存在食管閉鎖、消化道梗阻、咽喉部局部麻醉致會厭保護性反射受抑制等入肺原因；進入方式屬于鋇劑造影檢查過程中經(jīng)瘺口進入，而非造影后突然嘔吐經(jīng)咽喉部進入；鋇劑在肺內(nèi)的分布以左側(cè)為主（本例瘺口位于左主支氣管遠側(cè)1/2），而非右側(cè)為主。綜上，本例鋇劑進入雙肺的原因、時機、方式與肺內(nèi)分布等與既往報道[3，5-6]的肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征甚至死亡案例均存在差異。

（2）排除胃酸吸入導(dǎo)致的化學(xué)性肺炎致死。本例屬單純醫(yī)用硫酸鋇入肺，進入成分單一，入肺后已及時轉(zhuǎn)院改鼻飼飲食，其后1個月余胸部X線片示除肺內(nèi)大量鋇劑沉積影外，無明顯感染征象，而既往案例[3，5-6]多為在鋇劑吸入基礎(chǔ)上伴有胃內(nèi)容物進入雙肺，肺急性損傷的根本原因是胃酸導(dǎo)致的化學(xué)性肺炎。

（3）本例治療效果好，病程長。自杜某食管造影硫酸鋇進入雙肺至杜某死亡，病程近3年，其死亡原因符合呼吸道、消化道出血致失血性休克，與氣管食管瘺范圍逐漸擴大（波及病變區(qū)血管）、肺部感染反復(fù)加重（鼻飼飲食依從性差）、自身存在肺部基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏灾夤苎缀头螝饽[）、營養(yǎng)狀況和免疫功能差等因素有關(guān)。

綜上所述，某縣人民醫(yī)院對杜某實施的診療行為存在一定過錯，主要包括氣管食管瘺潛在漏診風(fēng)險告知不足、胃鏡檢查不仔細、造影劑選擇欠妥當(dāng)?shù)柔t(yī)療過錯行為，上述過錯與杜某氣管食管瘺漏診致食管鋇餐造影中大量醫(yī)用硫酸鋇長期肺內(nèi)沉積存在一定因果關(guān)系。杜某氣管食管瘺系既往食管癌根治術(shù)后遠期并發(fā)癥，屬自身疾病，杜某最終死亡后果（失血性休克）的發(fā)生為患者病程的自然轉(zhuǎn)歸。