黃英媛，宋振華△，徐煥杰，劉春苗

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院(?？?570208)；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院海港分院(?？?570311)

腦梗死(Cerebral infarction，CI)又稱(chēng)缺血性卒中(Ischemic stroke)，發(fā)病機(jī)制為腦組織相關(guān)供血?jiǎng)用}血流驟然減少或停止，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血損傷，使得腦組織軟化、壞死，臨床癥狀主要表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)功能缺失[1]。目前臨床診斷腦梗死偏癱治療主要包括藥物治療、針灸、推拿、康復(fù)鍛煉等，不同方法其臨床受益不同，單獨(dú)的西醫(yī)治療不能夠取得理想的治療效果。臨床實(shí)踐證明，針對(duì)腦梗死多功能損害以及發(fā)病急的特點(diǎn)，采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，能夠明顯改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)提高患者生活質(zhì)量。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”，以口舌斜、猝然昏仆、語(yǔ)言不利、半身不遂為主癥，中醫(yī)將其病因歸于腎虛血瘀、痰瘀水飲阻于腦絡(luò)、毒內(nèi)蘊(yùn)熊、內(nèi)風(fēng)致病、外風(fēng)誘發(fā)、氣虛血瘀[2-3]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)之后的脈絡(luò)淤阻、氣虛血滯導(dǎo)致的肢體麻木、半身不遂等偏癱效果顯著[4]。此外，梅花針叩刺療法叩刺穴位，擴(kuò)張局部血管，刺激神經(jīng)反射弧的完成，糾正異常模式，治療腦梗死偏癱具有明顯的療效[5]。腦梗死具有高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，脂肪細(xì)胞因子(C1q tumor necrosis factor-related protein-9,CTRP9)能夠穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮并誘導(dǎo)血管舒張，能夠改善能量代謝和發(fā)揮抗炎作用，對(duì)心血管疾病具有重要作用，血清可溶性E-選擇素( Soluble E - selectin，SES)能抑制腦缺血再灌注后的炎癥反應(yīng)，有效保護(hù)腦細(xì)胞。監(jiān)測(cè)CTRP9和SES指標(biāo)的變化，對(duì)于腦梗死疾病的發(fā)生與發(fā)展病情和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本文根據(jù)腦梗死疾病特點(diǎn)，依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合治療理論，對(duì)腦梗死患者采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合梅花針叩刺治療的方法取得了較為滿意的治療效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2017年4月至2018年8月收治的106例腦梗死患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各53例。觀察組：年齡40～76歲，平均年齡(56.41±5.82)歲；男28例，女25例；腦梗死急性期34例，恢復(fù)期者 19例；多發(fā)性梗死6例，腦干梗死2例，腦葉梗死9例，基底節(jié)梗死36例；病程3～19 d，平均病程(12.14±2.1)d。對(duì)照組：年齡41～77歲，平均年齡(56.52±5.74)歲；男27例，女26例；腦梗死急性期33例，恢復(fù)期者 20例；多發(fā)性梗死5例，腦干梗死3例，腦葉梗死10例，基底節(jié)梗死35例；病程4～20 d，平均病程(12.35±2.5)d。兩組年齡、性別和平均病程等資料具有臨床可比性。有影像學(xué)檢查證實(shí)；偏癱分期參照 Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn)；符合中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：由頭顱CT或MRI檢查診斷為腦梗死者；腦梗死發(fā)病低于2次，發(fā)病時(shí)間在3 d～1個(gè)月；偏癱處于BrunnstromⅡ～Ⅲ期，痙攣在AshworthⅠ～Ⅱ級(jí)者[7]；意識(shí)清楚，神經(jīng)功能缺損無(wú)繼續(xù)進(jìn)展，生命體征穩(wěn)定者；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、腔隙腦梗塞等;嚴(yán)重感染以及合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、顱腦外傷和腫瘤等;不伴運(yùn)動(dòng)功能障礙者;出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良事件、病情迅速惡化的，應(yīng)及時(shí)中止試驗(yàn)；病例納入后不能或未按試驗(yàn)方案用藥或進(jìn)行針刺治療。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給以基礎(chǔ)藥物治療和現(xiàn)代康復(fù)治療，包括抗凝、控制血脂、血糖、血壓等，物理治療、功能訓(xùn)練。另外給以梅花叩刺以及常規(guī)手法。梅花針叩刺療法操作步驟如下，取穴：踝部取沖陽(yáng)、解溪；膝部取足三里、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉；髖部取承扶；腕指部取中渚、腕骨、后溪、合谷；肘部取肘髎、曲池、手三里；肩部取肩髃、肩髎、肩貞。操作：使患者采取側(cè)臥位，對(duì)患處皮膚消毒，并將患肢抬起，采用一次性單頭梅花針，針尖對(duì)準(zhǔn)叩刺腧穴，垂直叩刺，約叩刺(85±15)次/min，痛感輕微以患者能接受為準(zhǔn)，并使局部皮膚微微出血。叩刺結(jié)束對(duì)患者皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。每次20 min，每日1次，12次為1個(gè)療程。

2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給以補(bǔ)陽(yáng)還五湯，1劑/d。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減:黃芪90 g，當(dāng)歸15 g，川芎、地龍、赤芍各 10 g，桃仁 9 g，紅花 6 g。水煎服， 1劑/d，1周6 次，周日暫停服藥，2周服用1個(gè)療程(共12次)，觀察治療兩個(gè)療程。氣虛明顯者加黨參 15 g以益氣通絡(luò) ；言語(yǔ)蹇澀者加石菖蒲 、益智仁各10 g，以祛痰利竅；血瘀重者加生水蛭 5 g、蟲(chóng) 10 g，活血通絡(luò) ；肢體麻木者加宣木瓜 10 g，伸筋草 30 g以舒筋活絡(luò) 。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后根據(jù)中醫(yī)癥候積分評(píng)估兩組患者臨床癥狀體征改善情況；無(wú)癥狀得0分，輕微癥狀得2分，中等癥狀得4分，嚴(yán)重癥狀得6分，0～4分別表示癥狀從無(wú)到重[8-9]。神經(jīng)功能缺損：參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)[10]對(duì)兩組患者治療前以及治療1個(gè)月后的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。采用功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)[11]對(duì)兩組患者治療前以及治療1個(gè)月后的功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)定。采用Barthel Index量表(BI)[7]評(píng)定兩組患者治療前以及治療1個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力，0～100分，得分與生活活動(dòng)能力呈正比。血清炎性因子及CTRP9、SES 水平監(jiān)測(cè)：分別于治療前和治療后采用雙抗體免疫夾心法(ELISA 法)對(duì)血清IL - 8、TNF -α、CTRP9、SES進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)免疫透射比濁法對(duì) hs - CRP進(jìn)行檢測(cè)。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥候評(píng)分 治療前觀察組(22.21±4.52)分與對(duì)照組(22.16±4.43)分，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.058,P=0.954 )，治療兩個(gè)療程后，觀察組(5.21±3.26)分與對(duì)照組(10.33±2.15)分中醫(yī)癥候得分均降低，且觀察組患者得分明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=9.545,P=0.000 )。

2 神經(jīng)功能缺損情況 治療前觀察組(22.10±4.20)分與對(duì)照組(22.80±4.30)分，神經(jīng)功能缺損得分情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.848,P=0.398 )，治療兩個(gè)療程后，觀察組(9.20±3.50)分與對(duì)照組(13.20±3.60)分，神經(jīng)功能缺損得分均降低，且觀察組患者得分明顯低于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.800 ,P=0.000 )。

3 臨床療效 對(duì)照組患者的總有效率為75.47%，觀察組為94.34%，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.920,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

4 功能獨(dú)立性評(píng)定 治療前兩組患者的FIM和BI均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，治療1個(gè)月后，兩組患者FIM和BI評(píng)分均顯著提高(均P<0.05)，而觀察組患者的FIM和BI評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FIM和BI比較(分)

5 血清炎性因子 治療前觀察組和對(duì)照組患者血清中炎性因子IL-8、TNF-α、hs-CRP濃度水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。經(jīng)兩個(gè)療程后，兩組患者血清中 IL-8、TNF-α、hs-CRP濃度水平均較治療前明顯降低，但觀察組血清炎性因子各項(xiàng)指標(biāo)濃度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子濃度比較

6 外周血CTRP9、SES水平比較 治療前CTRP9濃度水平和SES指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療1個(gè)月后，CTRP9明顯增加而SES指標(biāo)明顯降低，且觀察組的CTRP9高于對(duì)照組，SES低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后CTRP9、SES水平比較

討 論

中風(fēng)患者頭部相應(yīng)刺激區(qū)進(jìn)行針灸可以激發(fā)腦的功能重組和可塑性，促進(jìn)病變?cè)缙谀X水腫消退和腦血腫吸收[12]。顳三針針刺可以治療感覺(jué)障礙和肢體的運(yùn)動(dòng)，體針主要針刺陽(yáng)明經(jīng)穴，配伍諸穴可活血通絡(luò)補(bǔ)氣，療效顯著。

梅花針叩刺療法屬于物理治療，以叩刺方式刺激穴位，能夠使局部血管擴(kuò)張，使人體感受器神經(jīng)末梢產(chǎn)生效應(yīng)，將刺激信號(hào)沿著神經(jīng)反射弧通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激分析，恢復(fù)神經(jīng)元功能，使神經(jīng)細(xì)胞被激活，向運(yùn)動(dòng)終端傳送信號(hào)，從而使得異常模式能夠被糾正。補(bǔ)陽(yáng)還五湯來(lái)源于《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》，此方采用中藥黃芪、地龍并與桃紅四物湯配伍。黃芪用來(lái)補(bǔ)益元?dú)猓瑲庑袆t血行；地龍用來(lái)通行經(jīng)絡(luò)，桃紅四物湯用以活血祛瘀。以補(bǔ)氣作為治療根本，以通絡(luò)活血養(yǎng)血作為治療目標(biāo)，聯(lián)合多藥使用，可謂治療氣虛血瘀型中風(fēng)的良好處方。在此基礎(chǔ)上，本試驗(yàn)所有患者給以梅花針叩刺以及常規(guī)療法，而實(shí)驗(yàn)組另外再加以補(bǔ)陽(yáng)還五湯。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，治療兩個(gè)療程后，觀察組患者的臨床療效總有效率高于對(duì)照組患者，說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合梅花針叩刺療法明顯優(yōu)于單一的梅花針叩刺療法。觀察組患者的FIM、BI兩項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示聯(lián)合療法促進(jìn)患者的神經(jīng)功能改善，提高了患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，使其具有更高的日常生活能力。

患者恢復(fù)期血清炎性因子水平是反應(yīng)病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。IL-8能直接損傷患者的組織細(xì)胞推進(jìn)炎癥的惡化，是目前發(fā)現(xiàn)的前炎性因子中最強(qiáng)的趨化因子。盧志剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損較重的大面積梗死患者的IL-8 水平比小面積梗死和神經(jīng)功能缺損較輕的患者更高。星星角質(zhì)細(xì)胞以及腦組織神經(jīng)元產(chǎn)生的TNF-α能夠經(jīng)激活作用在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面形成凝血酶激活復(fù)合物，加速血管壁上的纖維蛋白原沉積，促使動(dòng)脈粥樣硬化；CRP為與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管事件意義重大；CTRP9是一種結(jié)構(gòu)與脂聯(lián)素極度相似的分泌型糖蛋白，心臟、脂肪是其主要的分泌組織，能夠與脂聯(lián)素結(jié)合成復(fù)合物，與體內(nèi)的脂質(zhì)代謝密切相關(guān)[14]。 戴建立等[15]學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，高水平CTRP9為腦梗死的獨(dú)立保護(hù)因素，可以降低腦梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)觀察患者的血清炎性因子以及CTRP9和SES的水平發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的IL-8、TNF-α和hs-CRP 水平明顯降低(P<0.05)，同時(shí)CTRP9和SES水平顯著升高，提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯可抑制炎癥反應(yīng)，提高腦梗死偏癱患者的CTRP9、SES水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)藥理學(xué)研究分析，在腦缺血急性期，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能保護(hù)腦組織，抑制神經(jīng)元凋亡，促進(jìn)腦缺血組織代償修復(fù)與再生，縮小腦梗死面積。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的黃芪具有益氣固表的作用，能夠抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)，從而抗腦血栓的形成發(fā)揮治療腦梗死偏癱的作用；此外黃芪中含有14種人體必需的微量元素，其中硒作為谷胱甘肽過(guò)氧化酶的活性中心，能夠穩(wěn)定細(xì)胞膜，并保持細(xì)胞膜的通透性，增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力和免疫反應(yīng)，降低氧自由基對(duì)人體的傷害，硒能夠提高環(huán)磷腺苷的濃度，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖和再生。補(bǔ)陽(yáng)還五湯還能夠保護(hù)Schwann 細(xì)胞氧化損傷[16]，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，從而減輕患者的癥狀。當(dāng)歸具有活血化瘀、補(bǔ)血活血、增強(qiáng)免疫的功效。王志旺等[17]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸能夠抑制小鼠血清TNF-α的表達(dá)。楊銘等[18]通過(guò)比較80例患者的兩種治療方法證明黃芪能夠降低人血清中炎性因子hs-CRP、IL-8水平，減輕急性腦梗死患者的炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)缺損功能。

綜上，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的好轉(zhuǎn)，降低患者血清中的炎癥因子并提高CTRP9、SES指標(biāo)的水平，聯(lián)合梅花針叩刺治療腦梗死偏癱改善了患者的生活獨(dú)立性，具有良好的臨床療效。