何 金，任先志，陳雅婷，周 燕

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院(重慶 405400)

銀屑病(Psoriasis)是一種由多重因素誘導的免疫異常性和慢性炎癥皮膚病，患處皮膚常呈現(xiàn)為紅色丘疹且表面覆蓋有數(shù)層銀白色的鱗屑[1]。銀屑病發(fā)病累及范圍大且病情反復遷延不愈，目前臨床上尚無良好的根治方案，只能通過阿維A、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等藥物對疾病進程進行控制和減輕患者痛苦，但存在副作用明顯以及適用范圍具有限制性而導致療效欠佳[2]。目前關于銀屑病的發(fā)病機制尚未完全揭示，研究證實該疾病與機體免疫異常以及遺傳因素關系密切，是一種由T淋巴細胞介導產生的表皮過度增殖和慢性炎性浸潤反應[3]。中醫(yī)學上認為銀屑病屬于“白疕”范疇，主要由機體血熱內蘊、營血虧虛以及肌膚失養(yǎng)導致。從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，應以“從血論治、涼血解毒、清熱瀉火”法治療本病。另外，中醫(yī)認為銀屑病主要分為血熱、血燥和血瘀型三種，并與銀屑病的進行期、穩(wěn)定期以及退行期對應，而“血熱”作為銀屑病發(fā)病的重要根本因素，也是臨床上常見的就診分型[4]。消疕湯是由金銀花、生地、黃芩、連翹等多種中藥材組成的治療尋常型銀屑病的方劑，具有祛風止癢，清熱涼血作用。大量研究已經證實在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中常伴隨著促炎性與抗炎性細胞因子表達水平失衡，白細胞介素(IL)作為與銀屑病發(fā)生具有密切相關性的一類免疫調節(jié)細胞因子，在銀屑病免疫炎癥反應中發(fā)揮關鍵作用[5-6]。本研究通過在銀屑病常用藥物阿維A基礎上聯(lián)用重要湯劑消疕湯治療，探討其治療血熱型尋常型銀屑病臨床效果以及對機體的免疫調節(jié)作用。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月我院收治的126例血熱型尋常型銀屑病患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各63例，對照組采用阿維A膠囊治療，研究組在對照組基礎上聯(lián)合服用消疕湯治療。研究組：男35例，女28例；年齡25～58歲，平均年齡(40.25±3.25)歲；病程6～60個月，平均(38.62±4.25)個月；進行期和靜止期患者分別有32例、31例。對照組：男33例，女30例；年齡22～56歲，平均年齡(41.01±3.62)歲；病程8～65個月，平均(36.89±4.03)個月；進行期和靜止期患者分別有30例、33例。兩組患者基線資料如性別、疾病分期、病程、年齡以及治療前嚴重性指數(shù)(Psoriasis area and severity index，PASI)等無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。患者均在知情同意書上簽字，本研究在得到我院倫理委員會批準后實施。病例納入標準：所有患者均符合西醫(yī)尋常型銀屑病診斷標準且經中醫(yī)辨證診斷為血熱證；起病較急，可見紅色丘疹并存在炎性浸潤，丘疹大小如粟?；蚓G豆，丘疹范圍可擴大呈邊界清晰的棕紅色斑塊，丘疹邊界覆蓋有銀白色干燥鱗屑，將表面鱗屑刮除后可見發(fā)亮薄膜，將薄膜噶出后呈現(xiàn)點狀出血癥狀；皮疹發(fā)展快速，呈點滴狀，皮膚呈鮮紅色并伴有層層可剝落鱗屑，具有瘙癢感，撓抓后可出現(xiàn)點狀出血點，患者具有口干舌燥、咽痛易怒、小便赤黃、有不同程度瘙癢，抓之有點狀出血，伴有口舌干燥，咽喉干痛，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，苔薄黃，脈弦滑等癥狀；入組前1個月內未接受系統(tǒng)的銀屑病治療；患者皮損面積不超過體表面積的30%；對治療藥物沒有過敏史；患者簽署知情同意書。排除標準：非尋常型或中醫(yī)血熱證銀屑病患者；皮損面積太大，已超過體表面積30%；伴有其他類型的嚴重泛發(fā)性皮膚病者除外；入組前1個月內進行過系統(tǒng)銀屑病治療者；伴有嚴重免疫、造血系統(tǒng)疾病、精神疾病、惡性腫瘤等；懷孕或處于哺乳期的女性患者除外；對治療藥物存在過敏史者。

2 治療方法

2.1 對照組：服用阿維A膠囊(注冊證號H20140215，規(guī)格：10 mg)治療，20 mg/次，2次/d。連續(xù)治療4周。治療期間飲食清淡，睡眠充足，忌食辛辣食品和海鮮，戒煙戒酒。

2.2 研究組：在對照組基礎上服用消疕湯治療，方劑處方組成為：金銀花、紫花地丁、桃仁、連翹、法半夏、蒲公英、烏梢蛇、紅花、黃芩各15 g，生地20 g，蜂房、水蛭各10 g，桂枝8 g；以水為溶劑煎煮至1000 ml后口服，分早晚兩次服用。研究組患者治療周期以及治療期間注意事項均與對照組相同。

3 療效評價標準 比較兩組患者治療前后PASI評分；分別于治療前和治療后4周，對兩組患者銀屑病紅斑、鱗屑及浸潤增厚程度進行評分，分為無、輕度、中度、重度、極重度，對應評分為 0～4 分[7]。比較兩組患者治療前后的瘙癢評分：瘙癢程度記為0～3分；其中0分為無明顯瘙癢；1分為偶爾瘙癢；2分為陣發(fā)性瘙癢；3分為劇烈瘙癢[7]。比較兩組患者治療前后療效：根據(jù)兩組患者治療前及治療4周時的PASI分值評估療效指數(shù)，分為治愈、顯效、有效、無效四個等級。療效指數(shù)=(治療前-治療后)積分/治療前積分×100%。治愈：患者治療后幾乎無明顯臨床癥狀，皮損全部消退，且療效指數(shù)不低于90%；顯效：患者治療后臨床癥狀明顯改善，皮損大部分面積消失，療效指數(shù)為60%～89%；有效：患者治療后臨床癥狀和皮損均有所改善，療效指數(shù)為20%～59%；無效：患者治療后臨床癥狀未發(fā)生明顯改變且皮損未出現(xiàn)明顯消退甚至加重，療效指數(shù)低于20%[8]。治療總有效率= (治愈+顯效+有效患者例數(shù)) /患者總例數(shù)。比較兩組患者治療前后皮膚病生活質量指數(shù)(Dermatology life quality index，DLQI)評分：分別于治療前和治療4周后對患者進行DLQI通用量表問卷調查，主要包括十個方面，將各項總分相加得總分，分值范圍為0～30分，分值越高表示患者生活質量越低[9]。比較兩組患者治療前后血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4 表達水平[10]：分別于治療前后清晨，抽取患者空腹靜脈血5 ml于肝素抗凝管中，分離血清后，使用ELISA試劑盒檢測血清炎癥因子(IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4)表達水平。嚴格按試劑盒操作說明操作，采用酶標儀檢測并計算濃度。對兩組患者不良反應觀察和比較。

結 果

1 療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(χ2=4.308，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2 PASI、DLQI以及瘙癢評分比較 治療后，研究組PASI、DLQI以及瘙癢評分相比治療前和對照組均下降(P<0.05)。見表2。

3 單項癥狀評分比較 治療后研究組紅斑、浸潤增厚、鱗屑和皮損面積等單項癥狀評分相比治療前和對照組均下降(P<0.05)。見表3。

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后單項癥狀評分比較(分)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

4 炎性因子表達水平比較 治療后兩組IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22以及IFN-γ/IL-4均下降(P<0.05)，但兩組患者治療前后IL-4表達水平均未發(fā)生統(tǒng)計學差異變化(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者炎性因子表達水平比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

5 不良反應比較 兩組患者均未發(fā)生明顯肝、腎功能損害等不良反應事件，但均有出現(xiàn)甲溝炎、口干、唇炎、鼻炎、結膜炎等典型阿維A不良反應出現(xiàn)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

銀屑病具有反復發(fā)作、病程長且難治愈等特點，嚴重影響患者身心健康。臨床常見的銀屑病類型主要為尋常型，膿皰型、關節(jié)型、紅皮病型，發(fā)病率相對較低。中醫(yī)辨證稱銀屑病為“松皮癬”或“白疕風”，根本病因為機體內盛血熱以致熱毒壅盛、熱盛生風，并通過氣血流竄外發(fā)于皮膚表現(xiàn)為“疹”，且機體熱盛，故干燥瘙癢而脫屑。故中醫(yī)上治療血熱型銀屑病應當行清熱解毒、潤燥止癢之法。銀屑病作為一種由T細胞介導的自身免疫性疾病，Th1/Th2 亞群失衡在銀屑病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要角色，若Th1/Th2 平衡偏向Th1，由Th1細胞分泌的IFN-γ、IL-2、TNF-α等炎性細胞因子則會大量表達，促進疾病發(fā)展[11]。腫瘤壞死因子作為一種可以誘導角質形成的炎性因子，研究證實TNF-α在銀屑病病理過程中發(fā)揮重要作用，且與銀屑病發(fā)病的嚴重程度以及急性程度存在顯著正相關。IFN-γ是由Th1細胞因子分泌的典型炎癥因子，其與由Th2細胞因子分泌的炎性因子IL-4之間的比值可作為Th1/Th2平衡與否的重要標志[12]。同時，輔助性T細胞17作為一種新型CD4+效應T細胞，Th17細胞具有炎癥誘導作用，能夠誘導并促進多種炎性因子如IL-17、IL-22以及IL-21分泌和表達。其中IL-17是參與銀屑病病理過程中的重要炎性細胞因子，不僅具有導致器官發(fā)生炎癥損傷作用；同時IL-17對于IL-22等其他炎性因子分泌具有誘導作用，從而促使銀屑病患者血清中IL-22呈顯著高表達，并對角質形成細胞的正常分化產生抑制作用，使得銀屑病病情進一步惡化。

本文研究結果表明治療后研究組患者的血清炎性因子相比對照組明顯改善；且研究組治療療效更佳。說明消疕湯聯(lián)合阿維A治療可以有效改善銀屑病患者體內Th1/Th2失衡狀況和免疫功能，能夠顯著減輕銀屑病患者Th1和Th17 細胞誘導產生的組織炎癥損傷，從而減輕患者皮損面積和臨床癥狀，并進一步改善患者生活質量。主要是由于維A酸類藥物不僅可以發(fā)揮顯著抗炎以及調節(jié)T淋巴細胞以及角質細胞的形成和分化，同時阿維A能夠通過抑制Th1和促進Th2來調節(jié)Th1/Th2平衡，減少Th1細胞和Th17細胞生成達到降低炎性反應作用。黃芩、連翹等屬于方中的君藥，可清熱解毒；蜂房、烏梢蛇能夠祛風止癢，為方中臣藥；另以水蛭、紅花等作為佐藥，遵循“治風先治血，血行風自滅”的治療方針以緩解銀屑病熱盛傷津、血行不暢狀態(tài)，加入三味佐藥可以有效輔助君藥充分發(fā)揮涼血活血以及清熱解毒之功效，避免在涼血時導致發(fā)生血液阻滯；另外紫花地丁、蒲公英、法半夏等充當方中佐使藥，其與君藥和臣藥協(xié)同發(fā)揮祛風止癢、清熱涼血之效；且桂枝、法半夏等藥材性溫，可通經脈，祛除寒涼藥材的涼性以免損傷脾胃；同時方中黃芩具有抗炎和免疫調節(jié)作用，多味藥材合用可以共奏涼血解毒、活血止癢、抗炎和調節(jié)免疫之功效[13]。王青等[14]通過藥理學研究證實，連翹、金銀花不僅具有清熱解毒作用，還具有抗炎殺菌功效，能夠顯著改善真皮乳頭水腫狀況，同時對白細胞吞噬功能具有顯著增強作用。劉雪梅等[15]研究表明紅花、桃仁等具有活血化瘀功效的藥物可以改善血小板聚集以及纖溶狀態(tài)，發(fā)揮顯著抗炎和調節(jié)免疫功能作用，有利于改善血液流變學以及機體微循環(huán)，因此可以促進角質不全等皮膚病的轉歸。由此推測消疕湯可能是通過活血止癢、抗炎抑制炎癥因子表達、調節(jié) Th1/Th2 免疫平衡和減輕機體組織炎性損傷程度，更好的發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用。

綜上，阿維A膠囊聯(lián)合消疕湯治療尋常型銀屑病效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀、PASI評分以及生活質量，降低血清IFN-γ、TNF-α、IL-17、IL-22、IFN-γ/IL-4表達水平，發(fā)揮免疫調節(jié)作用。